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1、白内障术后感染性眼内炎的防治1 1*术源性眼内炎病例 简要病史：患者女性，简要病史：患者女性，69 69岁，左眼白内障术后 岁，左眼白内障术后31 31天。天。1.1.主诉：左眼疼痛、视物不清 主诉：左眼疼痛、视物不清 28 28 天；天；2.2.28 28天前曾于外院进行抗炎治疗（地塞米松 天前曾于外院进行抗炎治疗（地塞米松10mg 3 10mg 3天，余不详），无效；天，余不详），无效；3.3.眼部情况：左眼 眼部情况：左眼UCVA=UCVA=指数 指数/眼前 眼前10cm(10cm(矫正无助），矫正无助），IOP=8.2mmHg IOP=8.2mmHg（左眼（左眼IOP=15.6mmHg
2、 IOP=15.6mmHg）；）；4.4.辅助检查：白细胞 辅助检查：白细胞4.9 4.9 109/L 109/L侧切口玻璃体嵌顿，水密不良2 2*角膜水肿3 3*n n 治疗：治疗：1.1.局麻下行左眼前房冲洗、玻璃体切除、气液交换、硅油填充术 局麻下行左眼前房冲洗、玻璃体切除、气液交换、硅油填充术2.2.术 术中 中见 见眼 眼底 底：视 视乳 乳头 头色 色略 略淡 淡，界 界欠 欠清 清，下 下方 方后 后极 极部 部至 至周 周边 边部 部网 网膜 膜色 色偏 偏灰 灰白 白，质 质脆 脆，见 见大 大量 量点 点状 状坏 坏死 死灶 灶，黄 黄斑 斑结 结构紊乱，网膜平伏，未见明显
3、出血。构紊乱，网膜平伏，未见明显出血。4 4*n n 术后情况 术后情况1.1.出院时术眼 出院时术眼UCVA=0.02 UCVA=0.02，BCVA=0.5 BCVA=0.5-1-1；2.2.眼内液培养：表皮葡萄球菌。眼内液培养：表皮葡萄球菌。术后第1天 术后第3天5 5*由此案例，我们的体会.6 6*眼内炎的分类 感染性 感染性：病原微生物侵入眼内导致的炎症，炎症累及房水、虹膜、晶状体、玻璃体、视网：病原微生物侵入眼内导致的炎症，炎症累及房水、虹膜、晶状体、玻璃体、视网 膜、葡萄膜。当炎症累及巩膜或眼外的眶周组织，称为全眼球炎。膜、葡萄膜。当炎症累及巩膜或眼外的眶周组织，称为全眼球炎。n
4、n眼内炎 眼内炎 非感染性：包括晶状体皮质过敏、眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症。非感染性：包括晶状体皮质过敏、眼内非金属异物及眼内变态反应性炎症。内源性：常见于全身感染疾病，如肝脓肿、肺脓肿、消化道或泌尿系统感染播散 内源性：常见于全身感染疾病，如肝脓肿、肺脓肿、消化道或泌尿系统感染播散n n感染性眼内炎 感染性眼内炎 外源性：常见于眼球穿通伤、球内异物伤或 外源性：常见于眼球穿通伤、球内异物伤或内眼手术 内眼手术7 7*术源性眼内炎的特点 n n 手术源性眼内炎的危险因素：手术源性眼内炎的危险因素：1.1.易感因素：对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群 易感因素：对玻璃体内培养物的病
5、原体引起眼内炎的菌群DNA DNA序列研究提示，手术后眼内炎常来源 序列研究提示，手术后眼内炎常来源于 于眼附属器的感染 眼附属器的感染，如结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、倒睫等，糖尿病、肾功能、免疫功能障碍者等，如结膜炎、睑缘炎、泪囊炎、倒睫等，糖尿病、肾功能、免疫功能障碍者等2.2.术中危险因素：手术间和器械污染、消毒不充分、无菌操作不规范，手术时间过长 术中危险因素：手术间和器械污染、消毒不充分、无菌操作不规范，手术时间过长3.3.术后危险因素：术后危险因素：伤口闭合不良 伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌顿是造成眼内炎的危险因素，不良卫生，特别是合并虹膜或玻璃体嵌顿是造成眼内炎的危险因素，
6、不良卫生习惯 习惯8 8*n n眼附属器的感染眼附属器的感染9 9*n n眼附属器的感染眼附属器的感染10 10*n n眼附属器的感染眼附属器的感染1 1 1 1*n n眼附属器的感染眼附属器的感染12 12*n n玻璃体嵌顿导致伤口闭合不全玻璃体嵌顿导致伤口闭合不全13 13*后囊破裂，玻璃体脱出 同轴灌注玻切，容易扰动后节，波及黄斑双手非同轴灌注玻切，对后节扰动小，前房稳定性好14 14*n n 致病菌 致病菌1.1.约 约2/3 2/3正常人结膜囊中有正常菌群存在 正常人结膜囊中有正常菌群存在,细菌培养阳性率为 细菌培养阳性率为53%53%2.2.眼内炎患者眼内容物培养结果发现 眼内炎患
7、者眼内容物培养结果发现,术后感染性眼内炎 术后感染性眼内炎,大多数都是由细菌引起 大多数都是由细菌引起,真菌只占约 真菌只占约3%3%3.3.感染性眼内炎的病原体 感染性眼内炎的病原体80%80%来自患者 来自患者结膜囊内的细菌菌群 结膜囊内的细菌菌群4.4.最常见的细菌是凝固酶阴性 最常见的细菌是凝固酶阴性表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌(约占 约占70%),70%),其次为金黄色葡萄球菌 其次为金黄色葡萄球菌(10%),(10%),链球菌属 链球菌属(10%),(10%),其它 其它+菌 菌(5%),(5%),以及 以及-的棒状杆菌 的棒状杆菌(沙雷氏菌属 沙雷氏菌属,变形杆菌属及假单孢菌属 变
8、形杆菌属及假单孢菌属)等。等。15 15*n n 临床表现 临床表现1.1.症状：眼痛、视力下降 症状：眼痛、视力下降2.2.体征：结膜：充血、水肿 体征：结膜：充血、水肿 角膜：皱褶、水肿 角膜：皱褶、水肿 前房：可见前房闪辉和浮游细胞、前房渗出 前房：可见前房闪辉和浮游细胞、前房渗出 玻璃体：灰白色脓性混浊、棉絮状混浊 玻璃体：灰白色脓性混浊、棉絮状混浊 视网膜：细菌毒性反应 视网膜：细菌毒性反应:网膜面白色结节状浸润斑，视网膜血管收缩 网膜面白色结节状浸润斑，视网膜血管收缩,闭塞、白鞘 闭塞、白鞘16 16*n n 按进展速度分类 按进展速度分类1.1.急性型：通常在术后 急性型：通常在
9、术后1 1 4 4天突然发病 天突然发病,其最常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌 其最常见致病菌为链球菌、金黄色葡萄球菌以及革兰氏阴性菌2.2.延 延迟 迟型 型：一 一般 般在 在术 术后 后5 5 7 7天 天后 后发 发作 作,其 其最 最常 常见 见致 致病 病菌 菌为 为凝 凝固 固酶 酶阴 阴性 性球 球菌 菌(以 以表 表皮 皮葡 葡萄 萄球 球菌 菌为 为主 主),),真 真菌 菌感染极少见 感染极少见3.3.慢性型 慢性型：术后：术后1 1个月后才发作 个月后才发作,丙酸痤疮杆菌、丙酸痤疮杆菌、表皮葡萄球菌 表皮葡萄球菌、真菌是最常见的致病菌、真菌是最常见的致
10、病菌17 17*n n 辅助检查 辅助检查1.1.血液检查：血液检查：白细胞 白细胞12 12 12 109 109提示毒性强的 提示毒性强的细菌感染 细菌感染2.2.B B型超声检查：型超声检查：玻璃体混浊较致密、均匀玻璃体混浊不均匀，形成脓肿，合并脉络膜水肿18 18*n n 治疗原则 治疗原则1.1.一 一旦 旦发 发现 现前 前房 房积 积脓 脓等 等眼 眼内 内炎 炎迹 迹象 象,应 应该 该立 立即 即作 作如 如下 下处 处理 理:24:24 内 内行 行玻 玻璃 璃体 体腔 腔取 取材 材注 注药 药术 术,将 将玻 玻璃 璃体 体腔 腔液 液涂片找菌丝、细菌培养、真菌培养、药
11、敏实验 涂片找菌丝、细菌培养、真菌培养、药敏实验2.2.当 当玻 玻璃 璃体 体穿 穿刺 刺取 取材 材及 及注 注射 射抗 抗生 生素 素后 后24 24 48 48 证 证实 实有 有致 致病 病菌 菌或 或玻 玻璃 璃体 体混 混浊 浊无 无改 改善 善(视 视力 力0.05)0.05)时 时,应 应考 考虑手术处理 虑手术处理3.3.出现以下情况时 出现以下情况时,应尽早进行 应尽早进行玻璃体切除术 玻璃体切除术:(1)(1)严 严重 重的 的视 视力 力减 减退 退(低 低于 于手 手动 动)和 和病 病情 情迅 迅速 速恶 恶化 化者 者;(2);(2)药 药物 物治 治疗 疗病
12、病情 情无 无改 改善 善、反 反复 复发 发作 作或 或恶 恶化 化时 时;(3);(3)怀 怀疑 疑为 为真 真菌 菌感 感染 染及 及玻 玻璃 璃体 体已 已受 受累 累者 者;(4);(4)玻 玻璃 璃体 体明 明显 显混 混浊 浊或 或呈 呈化 化脓 脓性 性改 改变 变不 不能 能看 看到 到眼 眼底 底时 时;(5)(5)超 超检 检查提示玻璃体明显受累者 查提示玻璃体明显受累者;(6);(6)由毒性大的致病菌 由毒性大的致病菌,如绿脓杆菌、链球菌等引起的急性眼内炎。如绿脓杆菌、链球菌等引起的急性眼内炎。19 19*n n 抗菌素治疗 抗菌素治疗1.1.玻璃体腔注射是感染性眼内炎
13、时使用抗生素最有效的途径 玻璃体腔注射是感染性眼内炎时使用抗生素最有效的途径 一线用药：万古霉素 一线用药：万古霉素(1.0mg)+(1.0mg)+阿米卡星 阿米卡星(0.4mg)/(0.4mg)/头孢他定 头孢他定(2.25mg)(2.25mg)，两性霉素，两性霉素B 5-10ug B 5-10ug2.2.全身用药：全身用药：辅助治疗 辅助治疗 一般首选万古霉素 一般首选万古霉素+头孢他定，氧氟沙星 头孢他定，氧氟沙星+亚氨培南，氟康唑、两性霉素 亚氨培南，氟康唑、两性霉素B B3.3.抗 抗生 生素 素点 点眼 眼和 和结 结膜 膜下 下注 注射 射 抗 抗生 生素 素点 点眼 眼和 和结 结膜 膜下 下注 注射 射仅 仅能 能够 够在 在前 前房 房内 内达 达到 到有 有效 效浓 浓度 度,而 而不 不能 能在 在玻 玻璃 璃体腔内达到有效浓度 体腔内达到有效浓度4.4.糖皮质激素：酌情使用 糖皮质激素：酌情使用20 20*THANKS!21 21*