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1、北京市垂杨柳医院抗菌药物临床应用管理办法的学习和认识北京市垂杨柳医院一、抗菌药物临床应用管理办法的学习和认识（一）加强领导、提高认识（二）完善组织、明确责任（三）健全制度、规范管理（四）持续监测、强化改进北京市垂杨柳医院（一）加强领导、提高认识n 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人；n 将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程；n 明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制；n 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制北京市垂杨柳医院（二）完善组织、明确责任l 二级以上医院在药事管理与药物治疗学委会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染
2、性疾病、临床微生物、护理、医院感染等部门负责人和具有高级专业职务任职资格的人员组成。l 其他医疗机构设立抗菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作抗菌药物管理工作组职责（制定抗菌药物管理制度、供应目录等文件，监督实施，监测，定期分析评估，培训和宣传）北京市垂杨柳医院（二）完善组织、明确责任 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。二级以
3、上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。北京市垂杨柳医院（三）健全制度、规范管理1.健全抗菌药物遴选和定期评估制度，规范抗菌药物的目录制定和购入管理；2.健全抗菌药物分级管理制度，规范抗菌药物的临床应用；3.健全特殊抗菌药物临床应用审批程序，规范特殊抗菌药物使用；4.健全合理用药培训制度，规范管理医师药师工作资质；5.健全抗菌药物临床应用医师分级制度，规范医师应用抗菌药物的行为；北京市垂杨柳医院（三）健全制度、规范管理1.健全抗菌药物遴选和定期评估制度，规范
4、抗菌药物的目录制定和购入管理；l 医疗机构由药学部门统一采购；l 遴选依据：优先选用国家处方集、国家基本药物目录、国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种；l 对医疗机构购用抗菌药物品种数量进行限定。北京市垂杨柳医院（三）健全制度、规范管理三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物进行了限定：三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5
5、个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。抗菌药物品种限定并上报备案北京市垂杨柳医院（三）健全制度、规范管理经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资
6、料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用实行抗菌药物分级管理制度北京市垂杨柳医院（三）健全制度、规范管理临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。特殊抗菌药物临床应用需有审批程序北京市垂杨柳医院（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律
7、、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床使用及管理制度；（三）抗菌药物临床应用指导原则；（四）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（五）抗菌药物不良反应的防治。（三）健全制度、规范管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格；规范医师和药师资质管理培训内容北京市垂杨柳医院 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定：l 中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级l 高级专业技术职务任职资格-特殊使用级l 临床使用特殊使用级抗菌药物应有审批程序l 紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天l 医疗机构应当严格控制门
8、诊患者静脉输注使用抗菌药物比例抗菌药物临床应用医师分级制度（三）健全制度、规范管理北京市垂杨柳医院抗菌药物使用情况监测预防应用抗菌药物监测细菌耐药情况监测处方合理用药监测（四）持续监测、强化改进北京市垂杨柳医院住院患者抗菌药物使用率：60%（住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物品种数、住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者人均使用抗菌药物费用）门诊患者抗菌药物处方比例：20%（门诊患者就诊使用抗菌药物比例、（门诊患者就诊使用抗菌药物比例、门诊患者抗菌药物使用金额比例）门诊患者抗菌药物使用金额比例）抗菌药物使用强度：40DDD（抗菌药物费用占药费总额的百分率、（抗菌药物费用占药
9、费总额的百分率、抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率）抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率）（四）持续监测、强化改进抗菌药物使用情况监测整治和改进目标北京市垂杨柳医院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%30%（清洁手术预防用抗菌药物百分率）（清洁手术预防用抗菌药物百分率）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间24h的比例（清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数）（清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 30分钟至 分钟至2 2小 小时，时，I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超
10、过 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 24小时。小时。（即：（即：接受清洁手术者，术前 接受清洁手术者，术前0.5-2.0 0.5-2.0小时内给药百分率 小时内给药百分率）（重点外科手术前（重点外科手术前0.5-2.00.5-2.0小时内给药百分率：小时内给药百分率：髋关节置换术、膝关节置换手术、子宫肌瘤切除术髋关节置换术、膝关节置换手术、子宫肌瘤切除术）（四）持续监测、强化改进预防应用抗菌药物的监测北京市垂杨柳医院 医疗机构应定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%。（四）持续监测、强化改进细菌耐药监测体系和预警机制
11、细菌耐药率 相应的改进措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用北京市垂杨柳医院（四）持续监测、强化改进抗菌药物处方用药监测每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。落实抗菌药物处方点评制度和建立抗菌药物应用情况排名、公示和诫勉谈话制度每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。组织专项点评：（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和
12、介入治疗病例）对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。北京市垂杨柳医院医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，根据不同情况作出处理：使用量异常增长的抗菌药物；半年来使用量排名，始终居于本机构异常前列的抗菌药物；临床经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；企业违规销售的抗菌药物；药物严重不良反应频繁发生的抗菌药物。（四
13、）持续监测、强化改进加大监督管理力度，严肃查处抗菌药物使用不合理情况北京市垂杨柳医院主要特色：1.2011年就已在药事管理与药物治疗委员会下设立抗菌药物工作组，并有工作职责，为抗菌药物管理提供组织保障。2.医院医务科、院感科、药剂科分别负责抗菌药物临床使用管理、预防用药及细菌耐药性监测管理、药物用量动态监测管理等工作，职责明确，各司其职，通力协作，在抗菌药物临床应用管理中发挥了重要作用。3.我院制定了抗菌药物临床应用规范和手术预防用抗菌药物管理规定及抗菌药物分级管理制度等一整套制度，并每年按照卫生部新政策法规进行制度修订。有效促进了抗菌药物的合理使用。4.实施合理用药动态监测，持续改进抗菌药物
14、的合理使用。二、我院抗菌药物管理情况汇报北京市垂杨柳医院2011年更名原医院药事管理委员会为 药事管理与药物治疗委员会 将药物治疗管理工作转变为该委员会主要职能之一 并修订“药事管理与药物治疗委员会工作制度”下设：下设：1.1.抗菌药物管理小组抗菌药物管理小组 突出强调：药事管理与药物治疗委员会及各小组 在药品临床应用管理中的职责和作用 医院药事管理与药物治疗委员会 北京市垂杨柳医院定期召开抗菌药物管理工作会议 学习相关文件 修订管理制度和规范 汇报监测情况 拟定工作计划 制定干预措施 监控干预成效北京市垂杨柳医院 每月抗菌药物使用强度（DDDs）进行监测 每月门诊处方分析抗菌药物就诊使用百分
15、率 每月抗菌药物使用金额排名前十位进行公示 每月抗菌药物病历点评 预防用抗菌药物病历点评 每月住院患者抗菌药物使用率进行监测抗菌药物合理用药动态监测 北京市垂杨柳医院标准l 合理用药规范l 本院药品目录l 抗菌药物分级管理动态监测和评估l 门诊处方指标分析l 问题处方指标分析l 抗菌药物使用评估l 血液制剂使用评估l 病历用药分析上报和评价根本问题的原因分析l 医务部l 药委会l 院感干预/策略l 规范用药行为l 对处方者的教育培训l 信息反馈l 管理和制度干预合理用药动态监测和干预体系持续改进-合理用药 北京市垂杨柳医院小 结 完善组织，健全制度，是基础保证 借助信息化，加强监测，是管理手段 指南规范，教育培训，是改进方法 合理用药、提高质量，是管理目标 关注抗菌药物的使用 关注我们的明天 北京市垂杨柳医院 敬请指教