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1、 小儿肾病综合征护理查房小儿肾病综合征护理查房 七病区七病区 2015.10概述概述肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）即肾病综合症，它不是一独立性疾病，由于各种原因引起的肾小球毛细血管通透性增高，导致大量蛋白尿的临床症候群。四大特征（三高一低）大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、高度水肿。临床表现临床表现1、水肿(颜面部、四肢、全身）2、大量蛋白尿（每日3.5g/1.73m2体表面积）。3、低白蛋白血症（血浆白蛋白5.7mol/L)现在请责任护士汇报病史。汇报病史汇报病史患儿王一南，女，1岁9个月。以“咳嗽4天，浮肿3天，发现蛋白尿半天。”为主诉入院。患儿于入院前4天无明显
2、诱因出现咳嗽，呈阵发性非痉挛性单声咳，伴有发热，热峰38.0，热型不规则，就诊当地诊所，未行特殊检查，予口服药物治疗（具体不详），热退，仍有轻咳嗽，3天前出现浮肿，初见于颜面、眼睑，后波及双下肢、躯干，呈凹陷性水肿，尿量减少（具体不详），无呕吐，具体血压未测，尿呈茶色，含较多泡沫，无明显肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，今就诊我院。体格检查体格检查查体：T:36.6P:118次/分R:25次/分W:11kgBP：86/54mmHg。神志清楚，精神可，口唇红润，反应可，颜面、双眼睑及双下肢中度浮肿，腹膨隆，触诊软，无压痛、反跳痛。实验室实验室检查检查生化全套示：K4.4mmol/LNA136mmol
3、/LCL104mmol/LCA1.87mmol/LTP（总蛋白）35.4g/LALB（白蛋白）12.0g/LCHO（总胆固醇）9.42mmol/lHDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）0.84mmol/LUREA(尿素)2.81CREA（肌酐）17.9;凝血功能示FIB4.6g/L；尿常规示PROC(尿蛋白)3+，BLDC（尿隐血）1+。入院诊断：入院诊断：1.上呼吸道感染2.浮肿、蛋白尿待查：原发性肾病综合征3.心肌损害。入院后处理入院后处理1 儿内科护理常规、低盐优质蛋白饮食、记儿内科护理常规、低盐优质蛋白饮食、记24小小时出入量、测血压时出入量、测血压 2/日；日；2 确诊后给予激素中、长程疗
4、法；确诊后给予激素中、长程疗法；3 防治感染；防治感染；4 利尿、改善微循环、抗凝等对症处理。利尿、改善微循环、抗凝等对症处理。5完善有关辅助检查；完善有关辅助检查；护理诊断护理诊断1、体液过多与低蛋白血症导致的水、钠潴留有关。2、营养失调低于机体需要量：与大量蛋白质由尿中丢失、低蛋白血症及肠道吸收障碍有关。3、有感染的危险与免疫力低下有关。4、潜在并发症药物的副作用：与长期应用糖皮质激素有关。5、有皮肤完整性受损的危险与高度水肿、机体营养状况差有关。6、焦虑与病情反复、病程长有关。预期目标预期目标 患儿水肿程度减轻或消退，尿量增加，体液分布正常。患儿水肿程度减轻或消退，尿量增加，体液分布正常
5、。患儿营养状态改善，尿中蛋白质丢失的量减少、低蛋患儿营养状态改善，尿中蛋白质丢失的量减少、低蛋白血症得到纠正。白血症得到纠正。患儿不发生皮肤损伤、感染及并发症。患儿不发生皮肤损伤、感染及并发症。患儿活泼，精神愉快。患儿活泼，精神愉快。护护 理理 措措 施施病病 情情 观观 察察用药观察药物疗效及副作用护理用药观察药物疗效及副作用护理预防皮肤损伤和感染预防皮肤损伤和感染饮食护理饮食护理心理护理心理护理出院健康教育出院健康教育病情观察病情观察由于患儿年龄较小，难以准确将自己的感觉和不适感用语言表达。另外，由于患有肾病综合征的患儿会容易并发各种疾病，因此需要密切关注患者的生命体征。需要注意患者有没有
6、出现有低钠血症、低渗性脑病和心衰等。病情观察病情观察低钠血症的临床症状：恶心、厌食、面色苍白、乏力、精神萎靡、双脚水肿、脉压差减少等；低渗性脑病的症状：神智不清、嗜睡和头痛等。心衰的症状：全身浮肿、咳嗽气喘、口唇紫绀等。有出现以上症状时，应该要立即报告主治医生。用药护理用药护理肾病综合征的治疗药物中需要激素治疗，但长期服用激素会出现有毒副作用。特别是外观上的变化，会使得患儿对服药有一定的抵抗性。因此护理工作人员应该要耐心向患儿解释服药的重要性。另外，长期服药会出现一系列如失眠、消化道溃疡、骨质疏松等的症状，护理工作人员需要首先向患儿及其家属说明，避免引起病人的恐慌。用药护理用药护理肾病综合征患
7、儿由于需要长期静脉滴注，要注意保护血管。特别是使用环磷酰胺时需要注意防止药物外渗，导致组织的坏死等。护士要每天评估患儿留置针使用情况。激素治疗期间应注意每日尿量、尿蛋白变化及血浆蛋白恢复等情况。利尿和消肿利尿和消肿一般不用利尿剂，因应用激素后710d自发利尿消肿。当水肿严重或伴有严重腹水及影响心肺功能时应使用利尿剂。当血白蛋白20g/l时利尿剂无效，可选用血浆静滴，1h之内滴注完并注射速尿。以增加血浆胶体渗透压，减轻水肿。利尿和消肿利尿和消肿利尿时注意观察病情，当患儿出现食欲减退，精神萎靡、全身肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝等低钾表现时要报告医生。定期抽血解质，遵医嘱正确补钾。大量利尿还
8、可加重血容量不足有出现低血容量休克或静脉血栓形成的危险。预防皮肤损伤和感染预防皮肤损伤和感染保持皮肤清洁，给予穿宽松柔软的棉制品衣服，避免皮肤受压过久，防止压疮。保持床单位平整、清洁、干燥，每2h翻身1次，避免骨突部位皮肤受压，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。阴囊水肿的患儿，应卧床休息，限制活动量，下床活动时用丁宇带把阴囊兜起，防止阴囊下坠加重水肿，保持周围皮肤清洁。病情允许的情况下，协助患儿下床适当活动，以促进血液循环和水肿消退。高度水肿患儿尽量避免肌肉注射，因皮肤组织水肿会使药液吸收不良，易在局部滞留形成脓肿，或药液自针孔外渗，会造成局部糜烂及感染。肌内及静脉注射时，要严格无
9、菌操作，应在穿刺前首先按解剖学血管分布情况选择血管,用双手拇指按压局部水肿组织,并驱赶血管周围的渗出液,使血管暴露明显后,再进行穿刺,确保穿刺成功率，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液。饮食护理饮食护理在患儿患病初期，由于水肿和肾功能受损，患儿的饮食应该以低盐或是无盐饮食为主，避免加重患儿的病情。对限制钠盐的患儿，可加用无盐酱油，调味品，设法提高食欲，保证入量和营养供给。由于患儿会出现有蛋白尿，大量的蛋白质的流失，因此在饮食中需要适当给予患儿补充蛋白质。适当多进生物价值高的蛋白质，但不可高蛋白饮食，每日以摄入蛋白2g/kg为宜。尿量正常后可进低盐饮食，不要过分限制食盐。服用激素可增加食欲，应适当限
10、制热量的摄入，以防止体重猛增或肝脏增大。应补充钙和维生素D以防骨质疏松。服用环磷酰胺后出现食欲减退，要调整饮食以增进食欲。饮食护理饮食护理优质蛋白：通常指动物蛋白，如瘦肉、牛奶、蛋清、鱼等，每日约100g-150g。低脂：如肥肉、动物的脏器、某些海产品等富含胆固醇及脂肪的食品摄入。清淡饮食，食新鲜蔬菜和适量水果。病情稳定者正常食盐，有水肿和高血压的患儿，应控制水、盐的摄入。(盐3g/kg/d,日喝水量=尿量+500ml-输液量）。高血钾者忌食高钾食品如：香蕉、柑橘、土豆、西红柿、南瓜等。忌牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切发物如：五香大料、咖啡、香菜等。心理护理心理护理小儿肾病综合症易复发和
11、迁延，病程长。患儿刚进医院因身体的不适和陌生的医院环境等不良刺激而产生不良的情绪反应，常常表现为急躁、恐惧、胆小怕人等，因此对于各项治疗和护理工作会出现不配合。常见的是患儿出现哭闹。措施措施配合家长安抚患儿情绪，接触患儿时应该以和蔼亲切的态度接待患儿。创造良好的住院环境，在恢复期间可组织同室患儿讲故事、看书、做活动量小的游戏及一定的学习。指导患儿活动时注意安全，避免奔跑，打闹，以防摔伤、骨折。护士需要详细跟患儿解释药物副作用和利害关系，告知患儿这外观变化只是暂时性的，待病情好转停药后，激素引发的副作用也会消失。消除患者的顾虑，增加其治疗的依从性，建立战胜疾病的信心以讲道理为主，同时多鼓励患儿，
12、积极配合治疗。出院出院健康教育健康教育定期到肾病专科门诊随访及复查。按医嘱减量给药，指导家长明确坚持长期正确的药物治疗对疾病恢复的重要性及用药知识，千万不可随便停用或漏服。激素治疗引起的肥胖会随着药物剂量的减小而恢复，使患儿及家长主动配合坚持按计划用药。注意居室空气流通，阳光充足，流行病流行期间，避免去公共场所和人群拥挤的地方。防止与患儿接触，一旦患上上呼吸道感染，应及时进行治疗。激素疗程不足，合理安排膳食及适当休息。积极防治感染，坚持足够疗程，合理安排膳食及休息，是本病复发的重要措施。谢谢聆听！WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博k
13、ingsoftwps规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业
14、基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及及时时了了解解和和掌掌握握学学员员的的临临床床实实践践教教学学效效果果、知知识识面面及及临临床床技技能能的的掌掌握握情况。情况。进进行行示示范范教教学学，纠纠正正学学员员不不正正确确或或不不规规范范的的技技术术操操作作；传传授授正正确确的的临临临临床床思思维维方方法法，培培养养学学员员独独立立观观察察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对对临临床床已已诊诊断断明明确确的的疾疾病病进进行行系系统统性
15、性回回顾顾，通通过过查查房房让让下下级级医医师师对对该该病病理理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。重点：重点：疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对对临临床床诊诊断断不不明明确确或或者者治治疗疗措措施施不不得得当当或或病病性性演演变变的的病病例例进进行行查查房房，让让下下级级医医师师能能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发
16、式教学查房病病例例要要求求：具具在在教教学学价价值值，规规范范诊诊断断、治治疗疗方方案案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病 典型病例典型病例 疑难病例疑难病例 罕见病例罕见病例人人员员要要求求：主主治治医医师师及及以以上上职职称称老老师师主主持持，也也可可根根据据病病区区情情况况由由教教学学经经验验丰丰富富的的高高年年资资住住院院医医师师主主持持，下下级级医医师师和和住住院院医医师师全全部部参参加加，并并指指定定专专人人认认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。教学查房要求教学查房要求教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜下级医生
17、下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料，心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的
18、动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C:C:主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职称高低依次进出。站位：站位：汇汇报报病病历历：住住院院医医师师将将病病历历交交主主持持医医师师，脱脱稿稿汇汇报报病病历历。内内容容包包括括患患者者一一般般情情况况（姓姓名名、年年龄龄、性性别别、职职业业等等），现现病病史史、既既往往史史、阳阳性性体体征征、重重要要辅助检查结果，提出初步诊断
19、及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要要求求：语语言言流流利利、表表达达精精练练、重重点点突突出出，时时间间约约610分钟。分钟。补补充充材材料料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的
20、辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求：紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为
21、中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟 总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主主持持老老师师应应言言传传身身教教，体体恤恤病病人人，培培养养学学生生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项注意事项注意事项