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1、护理查房护理查房PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：素材下载：PPT背景图片：图表下载：优秀PPT下载：教程：Word教程：教程：资料下载：课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：基本信息疾病介绍临床表现现病史辅助检查护理诊断和措施护理计划1234567基本信息基本信息因OSAS术后，气管切开术后3年余入院主诉主诉那什么是那什么是OSAS呢呢？OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾
2、病等并发症及交通事故，甚至出现夜间猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。OSAHS的直接发病机制是上气道的狭窄和阻塞，但其发病并非简单的气道阻塞，实际是上气道塌陷，并伴有呼吸中枢神经调节因素障碍。引起上气道狭窄和阻塞的原因很多，包括鼻中隔弯曲、扁桃体肥大、软腭过长、下颌弓狭窄、下颌后缩畸形、颞下颌关节强直，少数情况下出现的两侧关节强直继发的小颌畸形，巨舌症，舌骨后移等。此外，肥胖、上气道组织黏液性水肿，以及口咽或下咽部肿瘤等也均可引起OSAHS。关于OSAHS的病因和发病机制，需进一步研究。病因病因临床表现临床表现喉头水肿喉头水肿症状：喉痛、声嘶、喉喘鸣和呼吸困难，并可伴发热恶
3、寒，咽喉疼痛，喉镜下可见粘膜呈深红色水肿、表面发亮,喘鸣，声嘶，呼吸困难，甚则窒息，喉镜下可见喉粘膜弥漫性水肿，苍白。急性的喉头水肿一旦发生，可迅速恶化，引起致死性的气道梗阻。多数血管性水肿的患者表现出一定程度的唇及面部肿胀，若伴有声音嘶哑，舌及口咽部肿胀，常提示极有可能发生喉头水肿。急性期急性期（一）非手术治疗（一）非手术治疗1.经鼻持续气道正压呼吸（经鼻持续气道正压呼吸（CPAP）2.口腔矫治器口腔矫治器（二）手术治疗（二）手术治疗1.扁桃体、腺样体切除术扁桃体、腺样体切除术2.鼻腔手术鼻腔手术3.舌成形术舌成形术4.腭垂、腭、咽成形术腭垂、腭、咽成形术5.正颌外科正颌外科治疗治疗现病史现
4、病史患者因“呼吸睡眠暂停呼吸综合征”于2009年11月30日在全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+双侧下鼻甲等例子射频消融术+悬雍垂部分切除术”，于2009年12月1日发生喉头水肿，窒息，行心肺复苏喉头水肿，窒息，行心肺复苏，2009年12月2日起持续行高压氧治疗，抗感染、脱水降顾压、降低脑代谢、减少自由基生成、保护脑细胞、促醒、抗凝、营养支持等治疗。患者后行气管切开术，持续肠内营养支持治疗，现仍处于昏迷状态，有自主活动，无指令性行为。求进一步治疗，患者来我院SICU就诊，“悬雍垂腭咽成形术+双侧下鼻甲等例子射频消融术+悬雍垂部分切除术，喉头水肿窒息心肺复苏后喉头水肿窒息心肺复苏后”收治入院。平时无胸
5、闷、心悸、心前区不适，无头晕头痛，无泡沫尿等排尿异常，无关节酸痛、活动障碍等不适。患者无指令性行为，睁眼状态，胃纳佳，二便正常，近来无明显体重下降。头颇MRI左侧基底节梗吸收中。两侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症，两侧乳突炎症。头颇CTCT平扫颅内未见明显异常改变。辅助检查辅助检查护理诊断：清理呼吸道低效清理呼吸道低效与严重的肺部感染，痰液粘稠有关。护理目标：护理目标：病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现，病人能有效排出分泌物。护理措施：护理措施：1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在2225，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次。2、遵医嘱予雾化
6、吸入BID，氧气湿化，面罩吸氧，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。3、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。教会病人正确咳嗽，先进行两次深呼吸，再保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。4、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干净。护理诊断：有窒息的危险有窒息的危险与痰多痰稠不能有效排痰有关，内套管堵塞、外套管脱出的可能有关。护理目标：病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常，无气管导管堵塞及脱出。护理措施：1、鼓励病人正确咳嗽，给病人翻身拍背，遵医嘱给予超声雾化，以利痰液稀释，便于排出。痰液多时，及时负压吸引吸净痰液
7、。2、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。3、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管外套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。4、检查有无皮下气肿而致呼吸困难的发生。5、出现呼吸困难应采取以下措施：内套管阻塞：迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞：滴入抗生素药物，吸入管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出：立即将原套管再度插入气管内。护理诊断：有感染的危险：有感染的危险与气管切开处的伤口有关护理目标：没有感染的症状和体征。护理措施：1、保持病室温度在2225，湿度在70%80%，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500
8、mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭；2、管内套管每隔68h取出更换一次，先用棉签清洗管内的痰痂，洗后再煮沸消毒30min，待冷却干水后，即按无菌操作将其放回外管内。3、气管切开每日换药2次，保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等4、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁，痰液黏稠时每天行雾化吸入2次。护理诊断：有感染的危险：有感染的危险5、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15s，每次吸痰不超过
9、3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。鼻饲后1h暂停吸痰，翻身，拍背，要防止食物反流，加重肺内感染。6、吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1000mg/L含氯消毒液100ml浸泡，吸引器连接管每日更换。7、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化。8、遵医嘱使用抗生素。9、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。护理诊断：有发生褥疮的危险有发生褥疮的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关。护理目标：无褥疮的发生，病人感到清洁、舒适。护理措施：1每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤
10、皮肤。2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。护理诊断：护理诊断：潜在并发症潜在并发症-泌尿系感染泌尿系感染与长期卧床、留置导尿管有关。护理目标:住院期间无泌尿系感染的症状和体征。护理措施:1向病人及家属解释预防并发症的重要性。2保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。3.留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复。每日会阴擦洗2次，膀胱冲洗2次。4.长期留置导尿管时导尿管每月更
11、换一次，引流袋每天更换一次。导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。5.观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。定期做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。护理诊断：潜在并发症潜在并发症-废用性的肌萎废用性的肌萎缩和关节僵硬缩和关节僵硬与长期卧床、肢体偏瘫有关。护理目标：1患者和家属能明白功能锻炼的重要性，掌握正确的功能锻炼方法。2患者无废用性肌萎缩和关节僵硬的发生。护理措施：1、解除病人思想负担，告知病人所有症状通过顽强锻炼，均可在1-3年内逐步改善，使病人摆脱烦恼，保持积极心态。2、安排一个舒适、安静的病室环境，家人相处、气氛和谐使病人有很好的心理支持。3、饮食以足量
12、高蛋白、蔬菜水果、低糖低盐低脂肪为原则，增强机体耐力。4、当病情稳定（脑出血发病三周后）即抓紧早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。保持肢体的良好位置病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕,腿外侧放沙袋,以防其外展、外旋。髁取中间位,足下放垫袋,以防足下垂。被动运动和主动运动a按摩:按摩应轻柔缓慢,对瘫痪肌给予按摩揉捏,对拮抗肌给予安抚性按摩,可使其放松。b对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应90度。C翻身锻炼:
13、协助、鼓励病人向健侧和患侧做翻身运动,逐渐从被动运动过渡到自主运动。每天锻炼时间不少于2h。护理诊断:生活自理缺陷生活自理缺陷与偏瘫有关护理目标：病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。护理措施：1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。2、帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。每天配合家属给予床上擦浴两次，更换干净衣裤。3、协助床上排便，放置便盆时轻放轻拿，不硬拉拖拽，便后及时擦净臀部，温水洗净擦干。留置导尿管每2小时放管一次，放后及时夹管。4、每2-3小时给予鼻饲流质一次，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过2
14、00ml，温度在3840，两次之间可适当补充水分或果汁，每日流质总量在1200m左右。鼻饲后30min不要翻身和搬动患者。鼓励病人经口进食，进食速度宜慢，宜进半流质饮食或流质饮食，防止病人呛咳。每天口腔护理2次。护理诊断：焦虑焦虑与生命受到威胁，对治疗的不了解，对预后的担心、环境的改变有关。护理目标:焦虑有所减轻，生理上和心理上的舒适有所增加。护理措施:1、热情接待病人，向其详细介绍环境及主管医师、责任护士，帮助认识病室友。2、与病人共同讨论焦虑的来源，并鼓励病人表达自己的感受，给予同情、安慰与疏导。3、向病人讲解现对疾病的治疗、护理、需要病人治疗上的配合及疾病的转归和预后。尽量解答病人的提问
15、，减轻病人对疾病的恐惧及预后的担心。4、指导其家属、朋友多给予鼓励、关心和支持，并尽可能提供经济保障，让病人能消除顾虑，安心治病。护理诊断：营养失调营养失调低于机体的需要量与鼻饲饮食摄入不足，机体消化吸收功能的降低有关。护理目标1、病人能摄入足够的营养，体重保持原水平或有所增加。2、病人及家属能了解所需食物的搭配。护理措施1、指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏3
16、840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日56次。3、鼻饲流汁10天后可带管训练病人经口进食，先试吃粘性成团食物如蛋糕、馒头等，再逐步过渡到软食，待进食，饮水不呛咳，即可拔除胃管，经口进食。4、记录进食量及出入水量。5、遵医嘱静脉补充能量。6、每周测体重1次，并监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量。护理诊断：语言沟通障碍语言沟通障碍与气管切开，病人不能发声有关。护理目标：病人能与工作人员进行有效交流，能采取各种沟通方式表达自己的需要。护理措施：1、与病人对话时要用简短易懂话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间回答问题。2、鼓
17、励病人交流，讲病人最关心的话题，使病人有讲话的愿望。病人由于不能流畅表达意图而急躁时，应予安慰，并指导可通过写字、手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。3、对讲话时出现单音、音调不正确不连贯者，应加猜测并予以澄清，使病人知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。护理诊断：舒适的改变舒适的改变腹胀腹胀与大量腹水有关。护理目标：患者主诉舒适感有所增加，无褥疮的发生。护理措施：1、绝对卧床休息，出现憋气、呼吸困难，可以取半卧位。2、给予低盐饮食（氯化钠2g/d）。严格限制进水量每日在1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限在500ml以内。3、协助其生活护理。大量腹水的病人，可发生
18、臀部、阴囊、下肢水肿，加强皮肤的护理，防止长时间局部受压引发褥疮。穿宽松衣物，脐部可用护带保护，以防止发生脐疝及因摩擦导致皮肤受损，引起腹水外溢，增加病人痛苦和感染机会。4、遵医嘱使用利尿剂，每日测量腹围并记录，了解腹水增减情况。同时静脉输注白蛋白，监测血清电解质、白蛋白等值的变化。护理计划护理计划（鼻饲）（鼻饲）患者自行拔管或者胃管脱出原因与对策：由于收治的多为老年病人，他们或多或少伴有一些痴呆症状或神志不清，市场用手去抓鼻饲管，稍不留神就被他给拔掉了。对于有这种情况的病人，不仅要把鼻饲管固定好，关照护理员多家看护外，还要用保护带把病人的双手适当的保护起来。但是用保护带前影响病人家属充分说明
19、情况，取得家属谅解并配合，保护帯使用要松紧适宜，并垫以柔软的棉布，随时观察肢体血供情况，保持患者舒适卧位并使肢体处于功能位置。胃管放置时间长了，由于病人的日常活动，容易使胃管自行脱出，一方面我们要把鼻饲管固定良好，经常巡视检查，还要在每次给病人喂食前检查胃管的刻度，并抽吸胃液，证实胃管在胃内，方可注入。围观的堵塞堵管原因以及对策：（1）鼻饲液未调匀；（2）药丸未经研碎即注入鼻饲管；（3）鼻饲液浓度高、粘稠度大、流速缓慢，粘附于管壁造成堵管。因此，在鼻饲前后用2030ml温开水冲管1次，减少鼻饲液附着管壁，保持官腔壁的光滑，如经胃管注药时，必要将药物碾碎成粉状，充分溶解后注入。自配鼻饲液浓度要适
20、当后方可注入。发现堵管后，先用温开水加压冲洗导管的方法排除堵塞，如果不能排除堵塞，应拔除胃管，更换新管重新插管。食物反流原因：（1）鼻饲管移位，体位不当；（2）患者身体虚弱，吸收不良，胃排空迟缓。处理对策：（1）确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，检查胃管长度，通过观察胃管穿出鼻孔处的标记变化，可以及早发现胃管的移位，发现胃管不在胃内，应拔出重新插入；（2）每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2h.鼻咽部黏膜及胃黏膜的损伤原因：（1）病人情况差，需要长期鼻饲饮食，胃管放置时间长；（2）注入的食物过热或过冷；（3）频繁插管。处理对策：（1）对于长期鼻饲的病人应尽量训练他的吞咽功能，使其尽早脱离胃管；（2）每次鼻饲量不超过200买了，间隔时间不少于2好，温度3840；（3）插管动作应轻稳，特别是通过食管三个狭窄处时（环状软骨水平处，平气管分叉处，食管通过膈肌处），以免损伤食管黏膜。