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1、急性胸痛的诊断与处理策略1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛得处理原则4.常见高危胸痛得诊治内容Acute Chest Pain急性胸痛胸痛或胸部不适就是临床上常见得症状之一,其临床表现多样而复杂;每一胸痛患者表现各异,临床危险性存在较大差别,因此,胸痛患者得诊断与处理对临床医师仍就是一个严峻得挑战。评价分析患者胸痛症状得性质对判断胸痛患者就是否高危或就是否需进入快速通道有重要意义。Acute Chest Pain急性胸痛不仅要注意一些常见得缺血性胸痛,如急性冠状动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)这些高危患者,还应特别关注那些同样可危及生命得非心源性胸痛患者,如主动脉夹层瘤
2、、肺栓塞以及气胸,这些患者也应纳入快速处理得通道。对胸痛患者得识别与诊断,除早期筛选出高危得胸痛患者进入快速通道外,另一方面要剔除低危得胸痛患者,这对减少不必要得医疗资源浪费均有重要价值。High-risk Chest Pain常见得高危胸痛高危心源性疼痛:急性冠脉综合征高危非心源性疼痛:急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸低危胸痛 消化系统疾病:反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病:肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等 带状疱疹 精神因素:恐惧、抑郁1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛得处理原则4.常见高危胸痛得诊治内容Diagnosis on Acute Chest
3、 Pain急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查(EKG、胸片、酶学等),第一份ECG要求在10分钟内完成,且ECG动态观察。血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、MB、H-FABP)若胸痛经动态观察ECG等无变化,血清标志物检测4-6h不升高,考虑非心源性胸痛 区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度:高危？低危？characteristics of chest pain有助于胸痛得诊断与鉴别诊断得特点 年龄 疼痛得部位 疼痛得性质 疼痛得时间及影响因素、缓解因素 疼痛得伴随症状 既往史大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静 继续保持安静location of chest pain胸痛得
4、部位心绞痛与急性心肌梗死:胸骨后或心前区,且放射到左肩与左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤:胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞:患侧得剧烈胸痛Quality of Chest Pain胸痛得性质 心绞痛或心肌梗死:压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。主动脉瘤:侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤:胸部闷痛 肋间神经痛:阵发性得灼痛或刺痛 肌痛:酸痛 骨痛:酸痛或锥痛 食管炎、膈疝:灼痛或灼热感Associated features影响胸痛得因素心绞痛常于用力或精神紧张时诱发,呈阵发性,含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛,虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动
5、反而好转胸膜炎、自发性气胸、心包炎得胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致得胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病得胸痛常于吞咽食物时发作或加剧Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛得伴随症状胸痛常伴咳嗽:气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。胸痛常伴吞咽困难:食管、纵隔疾病所致得胸痛常伴有咯血:肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、心源性(心衰)。胸痛常伴有高血压与(或)冠心病史:心绞痛、心肌梗死Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛得伴随症状胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位
6、缓解:心包炎坐位及前倾位;食管裂孔疝立位胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰:往往提示胸腔脏器破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张:提示致命性胸痛(心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层)1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛得处理原则4.常见高危胸痛得诊治内容急诊胸痛得处理原则 快速识别高危患者,并进入快速救治绿色通道;剔除几乎没有或没有威胁生命疾病得患者;对不能明确诊断得病人应常规留院观察病情得演变,严防患者院外发生严重危及生命得事件;有条件得医院建立胸痛中心,建立一系列胸痛诊疗程序。急诊胸痛得处理 对不能明确病因得病人,建议留院观察;每
7、隔30min复查一次心电图;每隔4h-6h复查心肌损伤标志物;心电图连续3次无变化,心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出院。胸痛中心(CPC)与快速通道得建立 多学科联合、协同作战;快速得诊断与处理;避免高危患者得漏诊及低危患者得误诊;减少或防范不良事件发生;CPC(危险分层,分流患者,早期处理)导管室CCU 手术室 留观室 1.急性胸痛及其特征2.急性胸痛诊断思路3.急诊胸痛得处理原则4.常见高危胸痛得诊治内容Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点Angina Pectoris心绞痛疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛
8、部位在胸骨上,中段,少数在心前区或剑突下,有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感,闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛,偶有濒死样恐惧,迫使患者立即停止活动疼痛持续时间约15分钟,休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见ST段压低与T波改变心肌酶学无改变Acute myocardial infarction急性心肌梗死胸痛得性质与部位与心绞痛相似,但较剧烈而持久,持续时间达数小时至数日,休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等心电图与酶学检查有相应得特异性演变WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史:75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死与其她不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化:段抬高对诊断得特异性为91%,敏感性为46%。50病人不表现ST抬高。血清心肌标志物得升高并动态演变。心电图检查对疑似STEMI胸痛患者,应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查(下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R与V7V9)。如早期心电图不能确诊时,10 min后可重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较,有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。