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1、 急性胸痛的诊断与处理策略急性胸痛的诊断与处理策略1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路3.3. 急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则4.4. 常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治内容内容Acute Chest PainAcute Chest Pain急性胸痛急性胸痛胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂；每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别, 因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战。评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快速通道有重要意义。Acute Chest PainAcute
2、 Chest Pain急性胸痛急性胸痛不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理的通道。对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有重要价值。High-risk Chest PainHigh-risk Chest Pain常见的高危胸痛常见的高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、高
3、危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸张力性气胸低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、 肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神因素：精神因素：恐惧、抑郁恐惧、抑郁1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路3.3. 急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则4.4. 常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治内容内容Diagnosis on Acute Chest PainDiagnosis on
4、 Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路 病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（EKGEKG、胸片、酶学等），第一份、胸片、酶学等），第一份ECGECG要求在要求在1010分钟内完成，分钟内完成， 且且ECGECG动态观察。动态观察。 血清标志物检测血清标志物检测(TNT(TNT、TNITNI、心肌酶谱、心肌酶谱、MBMB、H-FABP)H-FABP) 若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECGECG等无变化，等无变化，血清标志物检测血清标志物检测4-6h4-6h不升高，不升高，考虑非心源性胸痛考虑非心源性胸痛 区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非
5、心源性 判断危险度：高危？低危？判断危险度：高危？低危？characteristics of chest paincharacteristics of chest pain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄年龄 疼痛的部位疼痛的部位 疼痛的性质疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状 既往史既往史 location of chest painlocation of chest pain胸痛的部位胸痛的部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧胸骨后或心
6、前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧的剧烈胸痛患侧的剧烈胸痛Quality of Chest PainQuality of Chest Pain胸痛的性质胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死：心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。或窒息感。 主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：
7、酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感Associated featuresAssociated features影响胸痛的因素影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常
8、因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧Simultaneous phenomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。 胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的食管、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性
9、肺癌、心源肺结核、肺栓塞、原发性肺癌、心源性（心衰）。性（心衰）。 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和 ( (或或) ) 冠心病史冠心病史：心绞痛、心肌心绞痛、心肌梗死梗死Simultaneous phenomenon of chest painSimultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 胸痛常伴有呼吸困难：胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位立位
10、胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提示致命性胸痛提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路3.3. 急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则4.4. 常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治内容内容急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则 快速
11、识别高危患者，并进入快速救治快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道；绿色通道； 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者；剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者； 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件；变，严防患者院外发生严重危及生命的事件； 有条件的医院建立有条件的医院建立胸痛中心，胸痛中心，建立一系列胸痛诊建立一系列胸痛诊疗程序。疗程序。急诊胸痛的处理急诊胸痛的处理 对不能明确病因的病人，建议留院观察；对不能明确病因的病人，建议留院观察； 每隔每隔30min30min复查一次心电图；复查一次心电图； 每隔每隔
12、4h-6h4h-6h复查心肌损伤标志物；复查心肌损伤标志物； 心电图连续心电图连续3 3次无变化，心肌损伤标志物连续次无变化，心肌损伤标志物连续2 2次无异常者在次无异常者在6 612h12h后予出院。后予出院。胸痛中心（胸痛中心（CPCCPC）与快速通道的建立）与快速通道的建立 多学科联合、协同作战；多学科联合、协同作战； 快速的诊断与处理；快速的诊断与处理； 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊；避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊； 减少或防范不良事件发生；减少或防范不良事件发生；CPCCPC（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理）导管室导管室CCUCCU 手术室手术
13、室 留观室留观室 1.1. 急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2. 急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路3.3. 急诊胸痛的处理原则急诊胸痛的处理原则4.4. 常见高危胸痛的诊治常见高危胸痛的诊治内容内容Characters of chest pain in Characters of chest pain in emergencyemergency急诊常见高危胸痛特点急诊常见高危胸痛特点Angina PectorisAngina Pectoris心绞痛心绞痛 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上疼痛部位在胸骨上, ,中段，少数在心前
14、区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约疼痛持续时间约1 15 5分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟，休息或含服硝酸甘油后1 13 3分钟内分钟内可缓解症状可缓解症状 发作时心电图检查可见发作时心电图检查可见STST段压低和段压低和T T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变Acute myocardial infarctionAcute myocardia
15、l infarction急性心肌梗死急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变心电图和酶学检查有相应的特异性演变WHOWHO急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现
16、,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：段抬高对诊断的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高并动态演变。心电图检查心电图检查对疑似STEMI胸痛患者，应在到达急诊室后10 min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7V9）。如早期心电图不能确诊时，10 min后可重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有助于诊断。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。心电图检查心电图检查不稳定型心绞痛不稳
17、定型心绞痛非非Q Q波梗死波梗死Q Q波梗死波梗死 无无STST段抬高的心梗段抬高的心梗Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 心肌坏死的生化标志物心肌坏死的生化标志物敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性梗死。建议于人院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h达到峰值，肌钙蛋白超过正常上限结合心肌缺血证据即可诊断AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，AMI时其测值超过正常
18、上限并有动态变化。 心肌坏死的生化标志物心肌坏死的生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间(7-14 d)，CK-MB适于诊断再发心肌梗死。由于磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐用于诊断AM1。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于诊断AMI。肌红蛋白测定有助于早期诊断，但特异性较差。的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcT
19、nT出现时间 ()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间 ()48102410242410242428持续时间 ()0.51510514342435注 ： 应同时测定丙氨酸转氨酶 (ALT)，AST ALT方有意义 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸转氨酶心肌坏死的生化标志物心肌坏死的生化标志物新心脏标志物新心脏标志物H-FABPH-FABP Heart-type Fatty Acid Binding ProteinHeart-type Fatty Acid Binding Protein结构功能结构功能 人心肌型脂肪酸结合蛋白
20、分子量为15,000道尔顿释放形式释放形式在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高6-7小时达到峰值24小时后恢复正常临床意义临床意义高度的敏感性和特异性，是目前能反映心肌坏死最早的生化标志物之一H-FABPH-FABP 的阴性有助于排除AMI的诊断用于AMI的早早期诊断用于复发性AMI的诊断各种心肌损伤生化标志物的释放剂量各种心肌损伤生化标志物的释放剂量- -时间曲线时间曲线急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检查：血常规、检查：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治
21、疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+ +急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PCI)。对症治疗：心律失常、心衰、心源性对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克休克Aortic dissectionAortic dissection主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于4040岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史硬化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X X
22、线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 UCGUCG、CTCT、MRIMRI明确诊断明确诊断 主动脉造影：诊断的准确率主动脉造影：诊断的准确率9595主动脉夹层主动脉夹层分型De bakeyDe bakey分型分型: :型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉主动脉夹层主动脉夹层 主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A A型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死 死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于急
23、性期，未及时治疗的病死于急性期，未及时治疗的病人人2525死于死于2424h h之内之内主动脉夹层的处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛： 吗啡吗啡 控制血压：控制血压： 硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率： 受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：主动脉近端（主动脉近端（DebakeyDebakey型和型和型）：型）：手术手术Debakey Debakey 型：型：介入介入Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺栓塞肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊
24、音，并可听到胸膜摩擦音咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D D二聚体初步筛选二聚体初步筛选, , D-dimer D-dimer 500500 /L可排除可排除PE ECG ECG S SQ QT T少见，少见，V1-V1-ST-TST-T改变改变 血气分析血气分析 X X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。门，亦可为圆形或多发性小片状影。 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊肺栓塞心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高
25、压和右心负荷过重 S SQQT T肺栓塞的处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理循环不稳定循环不稳定 循环不稳定循环不稳定对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝以抗凝为主：静脉肝素（素（APTT 1.5-2.5APTT 1.5-2.5）溶栓治疗、外科手术取栓溶栓治疗、外科手术取栓急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗（1）指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功能不全急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗（2）禁忌症绝对禁忌症 活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症 2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗（3）药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）抗凝治疗抗凝治疗（1）指征：防止血栓再形成和复发（2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压（3）药物： 肝素/低分子肝素 华法令