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1、中国阴道炎诊治卫生部生殖道感染继续教育阴道微生态外阴及阴道的解剖及生理正常菌群内分泌局部免疫阴道解剖生理性交器官、经血排出和胎儿娩出的通道黏膜为复层鳞状上皮，无腺体；有周期性变化 有丰富静脉丛阴道内正常微生物群正常状态下,阴道内存在着多种微生物,包括细菌、真菌、病毒、原虫。阴道内最重要的成员是乳杆菌。正常状态下，阴道内厌氧菌与需氧菌的比例为510:1。乳杆菌乳杆菌l革兰阳性杆菌革兰阳性杆菌l厌氧或兼性厌氧菌厌氧或兼性厌氧菌l生长最适温度：生长最适温度：3040l最适最适pH3.04.8健康妇女阴道内能检出产H2O2乳杆菌。主要产H2O2的菌种为卷曲乳杆菌、格氏乳杆菌、詹氏乳杆菌和嗜酸乳杆菌。乳
2、杆菌的作用机制分解糖原，维持阴道酸性环境产生多种抑菌物质 竞争粘附 竞争营养物刺激免疫系统 标本中细菌分布、排列标本中细菌分布、排列的密集程度，的密集程度，即每克或每即每克或每毫升标本中的菌落数。毫升标本中的菌落数。分级标准分级标准(放大倍放大倍10100观察每视观察每视野平均细菌数野平均细菌数)I级级（记为（记为“+”）1个个9个个 II级级（记为（记为“+”）10个个99个个 III级级（记为（记为“+”）100个以上个以上 IV级级（记为（记为“+”）细菌聚集成团细菌聚集成团 菌群中细菌种类的多菌群中细菌种类的多少。少。分级标准分级标准 I级级（记为（记为“+”）能辨别能辨别13种细菌；
3、种细菌；II级级（记为（记为“+”）能辨别能辨别46种细菌；种细菌；III级级（记为（记为“+”）能辨能辨别别710种细菌；种细菌；IV级级（记为（记为+）能辨别能辨别11种种以上细菌。以上细菌。真菌真菌滴虫滴虫菌群的密集度菌群的密集度优势菌优势菌菌群的多样性菌群的多样性病原微生物病原微生物阴道微生态环境的评价阴道微生态环境的评价 -形态学检测：革兰染色镜检形态学检测：革兰染色镜检阴道微生态环境的评价阴道微生态环境的评价 -功能检测乳杆菌功能：过氧化氢乳杆菌功能：过氧化氢厌氧菌：唾液酸苷酶厌氧菌：唾液酸苷酶白细胞功能：白细胞酯酶白细胞功能：白细胞酯酶阴道阴道pH值现在有更多的预成酶检测正在进入
4、阴道微生态评价现在有更多的预成酶检测正在进入阴道微生态评价体系中体系中常见阴道感染 常见感染常见感染 其他其他细菌性阴道病细菌性阴道病(BV)(BV)需氧菌阴道炎需氧菌阴道炎外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病(VVC)(VVC)混合感染混合感染滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎(TV)(TV)幼女性阴道炎幼女性阴道炎 老年性阴道炎老年性阴道炎 中国滴虫阴道炎诊治规范中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组滴虫性阴道炎 病原：阴道毛滴虫主要通过性交直接传播。属性传播感染诊断要点症状：阴道分泌物增多、外阴瘙痒、灼热感，部分患者有尿频等症状。少数女性表现轻微，甚至没有症状。体征：外阴阴道黏膜充血，阴道分泌物多呈泡沫
5、状、黄绿色实验室诊断方法-任一可确诊悬滴法：敏感性仅为60%-70%。培养法：准确率达98。对于临床可疑而悬滴法结果阴性的女性，可做滴虫培养。治 疗硝基咪唑类药物 不推荐局部用药。推荐方案 甲硝唑甲硝唑,2 g,2 g,单次口服单次口服 或或 替硝唑替硝唑,2 g,2 g,单次口服。单次口服。替代方案：替代方案：甲硝唑甲硝唑,400mg,400mg,口服口服,2,2次次/天天,共共7 7 天。天。治疗中的注意事项 对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，但疗效低于口服用药。服用甲硝唑24 小时内或在服用替硝唑72 小时内应禁酒。应治疗性伴,并告知治愈前应避免无保护性交。治疗
6、后无临床症状者不需随访。特殊处理妊娠期：治疗方案：可选择甲硝唑,400mg,口服,2次/天,共7 天。哺乳期：方案同正常人。方案同正常人。服用甲硝唑者，服药后服用甲硝唑者，服药后12-2412-24小时内避免哺小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药乳；服用替硝唑者，服药3 3天内避免哺乳。天内避免哺乳。滴虫阴道炎关键点属STI主要分泌物性状及症状体征治疗原则及药物特殊期的处理中国外阴阴道念珠菌病诊治规范中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）是最常见的阴道感染。是最常见的阴道感染。病原菌：白假丝酵母菌为病原菌：白假丝酵母菌为主，少数为光滑假丝酵母主，少数为光滑假丝酵母菌、
7、热带假丝酵母菌、近菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌等。平滑假丝酵母菌等。多为内源性感染。多为内源性感染。多有好发因素多有好发因素临床表现症状外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等外阴瘙痒、灼痛，还可伴有尿痛以及性交痛等症状症状白带增多白带增多体征 外阴潮红、水肿，可见抓痕或皲裂，小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物，阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物，可呈凝乳状。VVC的临床分类单纯性VVC：指正常非孕宿主发生的散发由白假丝酵母菌所致的轻中度VVC。复杂性VVC：包括：复发性包括：复发性VVCVVC、重度、重度VVCVVC、妊娠期、妊娠期VVCVVC、非白假丝酵母菌所致的、非白假丝酵母菌所致
8、的VVCVVC或宿主为未或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。控制的糖尿病、免疫低下者。几个定义重度VVC：指临床症状严重，外阴或阴道皮肤粘膜有破损，按VVC评分标准，评分7分为重度VVC。复发性VVC：指妇女患VVC后经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后又出现发作，一年内发作4次或以上者。评评评评分分分分项目项目项目项目 01230123瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒无无无无偶有发作，可被忽略偶有发作，可被忽略偶有发作，可被忽略偶有发作，可被忽略能引重视能引重视能引重视能引重视持续发作，坐立不安持续发作，坐立不安持续发作，坐立不安持续发作，坐立不安疼痛疼痛疼痛疼痛无无无无轻轻轻轻中中中中重重重重
9、充血、水肿充血、水肿充血、水肿充血、水肿无无无无1/32/32/3阴道壁充血阴道壁充血阴道壁充血阴道壁充血抓痕、抓痕、抓痕、抓痕、皲裂、糜烂皲裂、糜烂皲裂、糜烂皲裂、糜烂无无无无有有有有分泌物量分泌物量分泌物量分泌物量无无无无较正常稍多较正常稍多较正常稍多较正常稍多量多，无溢出量多，无溢出量多，无溢出量多，无溢出量多，有溢出量多，有溢出量多，有溢出量多，有溢出 VVC评分标准悬滴法：10%KOH镜检，菌丝阳性率70%-80%。生理盐水法阳性率低，不推荐。涂片法：革兰染色法镜检，菌丝阳性率70%-80%。培养法：RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者，应采用培养法诊断，同时进行药物敏感试验。实验
10、室检查实验室检查体体体体 征征征征症状症状症状症状实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查单纯性单纯性单纯性单纯性VVCVVC复杂性复杂性复杂性复杂性VVCVVC轻、中度轻、中度轻、中度轻、中度VVCVVCVVCVVC重度重度重度重度VVCVVCVVCVVC复发性复发性复发性复发性VVCVVC妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期VVCVVCVVCVVC 外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛外阴瘙痒、灼痛 尿痛、性交痛尿痛、性交痛尿痛、性交痛尿痛、性交痛 白带增多白带增多白带增多白带增多 外阴潮红、水肿外阴潮红、水肿外阴潮红、水肿外阴潮红、水肿 阴道粘膜附着白色膜状物阴道粘膜附着白色膜状物阴道粘膜附着
11、白色膜状物阴道粘膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物阴道内白色豆渣样分泌物阴道内白色豆渣样分泌物阴道内白色豆渣样分泌物 悬滴法悬滴法悬滴法悬滴法:10%KOH:10%KOH镜检阳性镜检阳性镜检阳性镜检阳性 涂片法涂片法涂片法涂片法:革兰染色镜检阳性革兰染色镜检阳性革兰染色镜检阳性革兰染色镜检阳性 培养法培养法培养法培养法:RVVC:RVVC或多次镜检阴或多次镜检阴或多次镜检阴或多次镜检阴性者做性者做性者做性者做临床症状较轻临床症状较轻临床症状较轻临床症状较轻发作频率低发作频率低发作频率低发作频率低VVCVVC评分评分评分评分7777分分分分临床症状严重临床症状严重临床症状严重临床症状严重皮
12、肤粘膜破损皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损皮肤粘膜破损VVCVVC评分评分评分评分 7 7 7 7分分分分治愈后症状再出现治愈后症状再出现治愈后症状再出现治愈后症状再出现一年内发作一年内发作一年内发作一年内发作 4 4 4 4次次次次 妊娠期发作妊娠期发作妊娠期发作妊娠期发作中国中国VVCVVC标准诊断流程标准诊断流程VVC治疗原则积极去除VVC的诱因规范化应用抗真菌药物，首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期性伴无需常规治疗;RVVC患者的性伴侣应同时检查，必要时给予治疗。不主张全部、持续阴道冲洗VVC治疗原则VVC急性期间避免性生活同时治疗其他STI强调治疗的个体化长期口服抗真菌药物要注意监测肝
13、、肾功能及其他有关毒副作用单纯性VVC的处理单疗程用药局部用药咪康唑：咪康唑：400mg400mg，每晚一次，共，每晚一次，共3 3日；或日；或200mg200mg，每晚一次，共，每晚一次，共7 7日。日。克霉唑：克霉唑：500mg500mg，单次用药；或，单次用药；或100mg100mg，每，每晚一次，共晚一次，共7 7日。日。制霉菌素：泡腾片制霉菌素：泡腾片 1010万万U U，每晚一次，共，每晚一次，共1414日；或片剂日；或片剂 5050万万U U，每晚一次，共，每晚一次，共1414日。日。口服用药氟康唑：氟康唑：150mg 150mg，顿服，共一次。，顿服，共一次。伊曲康唑：伊曲康唑
14、：200mg200mg，2 2次日，共次日，共1 1日。日。重度VVC的处理首选口服用药，症状严重者，局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。如：氟康唑：如：氟康唑：150mg150mg，顿服，三日后重复一次。，顿服，三日后重复一次。阴道用药：应在治疗单纯性VVC方案基础上，延长疗程。妊娠期VVC的处理早孕期权衡利弊慎用药物。选择对胎儿无害的唑类阴道用药，而不选用口服抗真菌药物治疗。具体方案根据VVC病情。RVVC的处理治疗原则包括包括强化治疗和巩固治疗强化治疗和巩固治疗。在强化治疗达到真。在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。菌学治愈后，给予巩固治疗至半年。根据培养和药物敏感试验选
15、择药物。根据培养和药物敏感试验选择药物。目前国内、外没有成熟方案。l l对对VVC在治疗结束后在治疗结束后7-14天和天和1个月进个月进行随访。行随访。l l对对RVVC在治疗结束后在治疗结束后7-14天、天、1个月、个月、3个月和个月和6个月各随访一次。个月各随访一次。VVCVVC治疗后随访治疗后随访VVC的关键点VVC的主要症状体征，分泌物特点主要致病微生物VVC评分标准VVC的分类不同VVC的处理好发因素的去除中国BV诊治规范中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组细菌性阴道病是是以以阴阴道道乳乳杆杆菌菌减减少少或或消消失失，相相关关微微生生物物增增多多为为特特征征的的临临床症候群。床症候群
16、。与与BVBV发病相关的微生物包括：发病相关的微生物包括：阴道加德纳菌、普雷沃菌属、阴道加德纳菌、普雷沃菌属、动弯杆菌、拟杆菌、消化链动弯杆菌、拟杆菌、消化链球菌、阴道阿托普菌和人型球菌、阴道阿托普菌和人型支原体等。支原体等。临床表现症状：大约半数大约半数BVBV患者无临床症状患者无临床症状有症状者可表现为白带增多伴腥臭味有症状者可表现为白带增多伴腥臭味体征：外阴阴道黏膜外阴阴道黏膜无明显充血等炎性反应无明显充血等炎性反应阴道分泌物均质稀薄阴道分泌物均质稀薄诊断标准主要根据临床诊断（Amsel标准），下列4项临床特征中至少3项阳性可诊断为BV：线索细胞阳性（必备条件）线索细胞阳性（必备条件）氨
17、试验阳性氨试验阳性 阴道阴道pHpH值大于值大于4.54.5 阴道均质稀薄分泌物。阴道均质稀薄分泌物。有条件者可采用阴道涂片Nugent评分诊断。BV的治疗治疗指征：有症状患者、妇科和产科手术前患者、无症状孕妇。具体方案 首选方案首选方案:甲硝唑甲硝唑400mg400mg，口服，每日，口服，每日2 2次，共次，共7d7d；或甲硝；或甲硝唑阴道片（栓）唑阴道片（栓）200mg200mg，每日，每日1 1次，共次，共5-7 d5-7 d。或。或2%2%氯洁氯洁霉素膏霉素膏(5g)(5g)，阴道上药，每晚，阴道上药，每晚1 1次，共次，共7d 7d。替换方案替换方案:氯洁霉素氯洁霉素300mg300
18、mg，口服，每日，口服，每日2 2次，共次，共7d 7d。无须常规治疗性伴治疗后若症状消失，无需随访。妊娠期及哺乳期BV妊娠期无需对全部孕妇进行无需对全部孕妇进行BVBV筛查，对有早产高危因素筛查，对有早产高危因素的孕妇筛查的孕妇筛查BVBV，以便及早治疗，以便及早治疗BVBV和预防早产。和预防早产。首选方案首选方案:甲硝唑甲硝唑400 mg400 mg，口服，每日，口服，每日2 2次，共次，共7d 7d。替换方案。替换方案:氯洁霉素氯洁霉素300mg300mg，口服，每日，口服，每日2 2次，次，共共7d 7d。妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。妊娠期应用甲硝唑需采用知情选择原则。哺乳期：
19、选择局部用药，尽量避免全身用药。BV关键点致病因素主要表现常用检验方法诊断标准处理其他阴道感染混合性阴道炎需氧菌阴道炎老年性阴道炎幼女性阴道炎混合性阴道炎同时存在至少2种病原;两种都可造成异常的局部环境，而引起相应症状和体征;两者都需要治疗以完全根治急性的症状和体征常见类型 BV+滴虫 BV+假丝酵母菌 滴虫+假丝酵母菌 滴虫+BV+假丝酵母菌 以上所有类型+其他生殖道病原治疗原则明确各种存在的病原体针对所有致病原的治疗可以单一用药或联合用药治疗尽早恢复阴道微生态环境混合性阴道感染诊治中存在问题 实验室检测内容和检测水平各异 经验用药，病原体覆盖不足 忽视阴道生态平衡破坏问题 未重视各种阴道炎的相关因素