《重症肺炎的诊断与治疗2021完整版课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肺炎的诊断与治疗2021完整版课件.ppt（34页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、重症肺炎的诊断与治疗重症肺炎的诊断与治疗内容提要定义n 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。n 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)。n 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。n 过去中毒休克性肺炎n 目前重症肺炎被普遍采用重症肺炎类型n社区获得性(CAP)n医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺
2、炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎概念n 社区获得性肺炎：n Community Acquired Pneumonia(CAP)n 医院获得性肺炎：n Hospital Acquired Pneumonia（HAP）n 呼吸机相关肺炎：n Ventilator-Associated Pneumonia(VAP)n（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎IDSA/A TS:n 主要标准：n 需要创伤性机械通气n 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。n 次要标准包括：呼吸频率30 次/m
3、in;氧合指数(PaO2/FiO2)20 mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109/L）血小板减少症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。n 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。主要标准 次要标准1.意识障碍2.感染性休克3.肾功能损害：尿量50%1.高热(39)或体温不升(36)2.周围血白细胞11109/l或带状核粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压90mmHg5.舒张压5d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。重症肺炎诊断标准辅助检查n 血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检
4、查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。n 经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。临床表现n 重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。肺炎严重程度评估n CURB-65评分系统n肺炎POR T评分系统n SMAR TCOP评分系统CURB-65评分系统0 或 1分 2分 3+分下述任何项目：Confusio
5、n 意识障碍Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压90 mmHg 或舒张压 60 mm Hg）年龄 65 岁组 1死亡风险低（1.5%）（n=324，死亡=5）组 2中度死亡风险（9.2%）（n=184，死亡=17）组 3死亡风险高（22%）（n=210，死亡=47）可能适合进行家庭治疗应考虑住院监护治疗治疗方案可包括：短期住院治疗；医院-监护门诊治疗考虑严重肺炎患者，给予住院治疗尤其是CURB-65 评分=4或5时，应进行ICU治疗评估肺炎PORT评分系统 人口学因素 年龄：男 年龄 女-10 住
6、护理院+10 伴随病 肿瘤+30 肝病+20 充血性心衰+10 脑血管病+10 肾病+10 物理检查发现 精神状态改变+20 R 30 次/min+20 SBP 90 mm Hg+20 T 40C+15 P 125/min+10 实验室和X 线发现 pH 30 mg/dl+20 Na 250 mg/dl+10 血细胞压积 30%+10 PaO2 60 mm Hg+10 胸腔积液+10死亡危险分级 死亡率I-II:130 27.0%常见病原菌n SCAP：肺炎链球菌、流感杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌（绿脓杆菌、卡他莫拉氏菌等）、肺炎支原体、肺炎衣原体、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、病
7、毒、厌氧菌等。n SCAP病原体分布的规律：n 仍以肺炎链球菌为主n 老年人特别是吸烟者流感嗜血杆菌比例增加，其他G_杆菌亦多见n 军团菌可以是相当常见的病原体n 有慢性肺部疾病者G_杆菌包括铜绿假单孢菌增加n 免疫抑制宿主特殊病原体比例明显增加常见病原菌n SHAPn 院内感染的常见核心病原体：肠杆菌属n 需氧G_杆菌：铜绿假单孢菌n 不动杆菌n 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金葡n SVAP同SHAP+嗜麦芽窄食假单胞菌早期早期中期中期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20链球菌链球菌流感杆菌流感杆菌金葡菌金葡菌 MRSAMRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠肺克，大肠
8、绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数常见病原菌抗菌药物治疗n药物选择n用药时机n用药疗程经验性抗菌治疗n方案制定的基本原则n 病人的年龄、基础疾病以及免疫状态n 病原体的流行病学分布n 所在地区耐药情况n 临床病情n 肝肾功能经验性抗菌治疗SCAPn 大环内酯类+具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗假单胞菌药物n ATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物n 美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头孢曲松或内酰胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂n 更换选择n如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素n如果青霉
9、素过敏则改为氟诺喹酮类联合克林霉素n 如果怀疑吸入性肺炎n氟喹诺酮类+克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗生素重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南)CAP 住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮类+氨曲南有假单胞菌属感染风险者对-内酰胺类不过敏者对-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的-内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星 750或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌-内酰胺/青霉烯类+氨基糖甙类+阿齐霉素氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类经验性抗菌治疗SHAPn 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一n抗
10、假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）n单酰胺类n碳青酶烯类n 多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后n产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感n对四代头孢 碳青酶烯类n产ESBL：n碳青酶烯类敏感n特制星敏感nMRSA：对万古霉素敏感n“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素n 碳青酶烯类：对Ampc酶和ESBL均稳定030 休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)301h 12 23 34 45 56 69 912 1224 2436 36用药时机是否覆盖非典型病原体？3.2 天3.7 天7.1 天7.
11、0%11.1%3.8%6.4%6.1 天P 0.001P 0.01P 0.01P=0.05覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间、LOS，降低总死亡率和CAP相关死亡率。真菌？n 念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、SARS）n 隐球菌病（AIDS、移植、SLE）n 曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）n 接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）n 马内菲青霉病（自然疫源）具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1 次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）病毒？1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提
12、示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。抗结核？n 1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；n 2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；n 3.一般说经验性治疗不需覆盖。疗效判断n 对治疗反应的评估n 主观反应：3-5天内可以看到n 客观指标：n呼吸道症状n发热n外周血白细胞计数n连续X-ray检查的改善：nSCAP最初临床
13、反应良好时，胸片仍有可能有进展，n患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键n55%的人12内完全吸收nPaO2水平疗效判断n 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估n 如果有效，则继续原有方案治疗n 如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估n如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑n原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体n细菌耐药n抗生素治疗不足（剂量和分配不当）n并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）n宿主免疫低下用药疗程？ATS/IDSA指南n 常规的抗生素治疗时间为7天n 铜
14、绿假单胞菌治疗时间为14-21天；n VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识n 初始经验治疗时间为714天；n 如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；n 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。其他治疗n（1）机械通气：n（2）抗炎药物：n（3）前列腺素雾化吸入：n（4）氧化亚氮（NO）：n（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：n（6）重组活化蛋白C（rhAPC）：n（7）感染性休克的治疗其他治疗n 一般支持：营养、补液n 各脏器功能的支持n 不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异n 核心为呼吸支持n纠正缺氧和酸中毒防治心
15、肾功能损害的基础n SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%n 相关危险因素n 高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌机械通气n 目标：n 使病变区域萎陷的肺泡重新充气n 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀n 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度机械通气n 原则：n 低吸气压（低潮气量）n 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP）n 确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEPn 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者n 单侧通气：需要双
16、腔插管，不现实n 健侧卧位机械通气n 原有COPD，出现CO2潴留n 改善通气，纠正酸中毒n 不要求PaCO2降至正常14.磨练，使人难以忍受，使人步履维艰，但它能使强者站得更挺，走得更稳，产生更强的斗志。4.当然你可以说我不投钱，但是我把所有时间和经历，所有一切都投入进去别人也会信任，这是共担风险才会走到明天。7、人的才华就如海绵的水，没有外力的挤压，它是绝对流不出来的。流出来后，海绵才能吸收新的源泉。25、欲一望以提升热忱，毅力以磨平高山。9.春暖花会开!如果你曾经历过冬天，那么你就会有春色!如果你有着信念，那么春天一定会遥远;如果你正在付出，那么总有一天你会拥有花开满圆。7.如果说时间是
17、最宝贵的东西，那么浪费时间就是最大的挥霍。3.一个人几乎可以在任何他怀有无限热忱的事情上成功。7.带着感恩的心启程，学会爱，爱父母，爱自己，爱朋友，爱他人。12.世界原本就不是属于你，因此你用不着抛弃，要抛弃的是一切的执着。万物皆为我所用，但非我所属。9.感情一再疏远的原因，或许就是，我需要你的时候，而你恰好都不在。两人之间的爱，不要猜测心意，不需要担心行踪;不害怕在无意之间激怒，不怀疑做任何事情的动机。两人之间的爱，有一点牵挂却不会纠缠，有一点想念却不会伤心。一个真正值得去爱、也懂得回爱的人，自然会让爱情变得简单而长久。20.在世界的历史中，每一伟大而高贵的时刻都是某种热忱的胜利。11、目标
18、的坚定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。没有它，天才也会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。17.不是某人使我烦恼，而是我拿某人的言行来烦恼自己。3.你改变不了明天，但如果你过于忧虑明天，你将会毁了今天。13.因为爱心，流浪的人们才能重返家园;因为爱心，疲惫的灵魂才能活力如初。渴望爱心，如同星光渴望彼此辉映;渴望爱心，如同世纪之歌渴望永远被唱下去。17.不是某人使我烦恼，而是我拿某人的言行来烦恼自己。5.莫妒他长，妒长，则己终是短。莫护己短，护短，则己终不长。16.你可以选择这样的“三心二意”：信心、恒心、决心;创意、乐意。5.为明天做准备的最好方法就是集中你所有智慧，所有的热忱，把今天的工作做得尽善尽美，这就是你能应付未来的唯一方法。12.书本也是好老师，活用才能成功。7.很多事先天注定，那是“命”;但你可以可以决定怎么面对，那是“运”!