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1、肠外肠内营养临床治疗新观点河南省人民医院重症医学科秦秉玉12010 年美临床营养趋势分析 n n 2010 年美国营养学大会公开评选了最佳的十大营养学论文 22010 年美最佳十大营养学论文 n n 关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究 n n 前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物 n n 危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较 n n 儿科营养风险筛查与住院时间的关系 n n 肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用 32010 年美最佳十大营养学论文n n 将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果 n n 一例长期家庭肠外营
2、养的短肠综合征患者铜过量案例 n n 关于慢性肾病患者对相应饮食的适应度、生化指标及营养需求的调查 n n 成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价 n n 多种微量元素联合使用模式不应单一 4一、关于肠外营养支持和胰岛素治疗同时接受的患者低血糖发生率的研究 n n 目的：为了研究为何接受肠外营养治疗的糖尿病或严重应激患者经常出现高血糖 n n 方法：研究分析了734 例接受肠外营养治疗的成人患者，入选患者平均血清控制血糖水平为，平均使用PN 天数为天 5n n 结论：进行了血糖严密控制监测，接受PN 支持治疗和胰岛素治疗的患者还是可能出现低血糖事件 6低血糖发生率较高者n nICUI
3、CU患者患者n n接受胰岛素滴注患者接受胰岛素滴注患者n nPNPN溶液中加入胰岛素患者溶液中加入胰岛素患者n n接受长效胰岛素治疗患者接受长效胰岛素治疗患者n n接受内分泌医师治疗患者接受内分泌医师治疗患者n n外科患者外科患者n n既往有糖尿病史患者既往有糖尿病史患者7n n 知道哪些患者容易发生低血糖事件后，可以改良高血糖的治疗方案以预防低血糖的发生 8二、前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物 n n 目的：研究前白蛋白是否可以作为评估体内蛋白状态的标志物，用于监测患者对营养治疗的反应 9n n 方法：分析观察了154 例接受三天以上EN 且至少两次测量前白蛋白的成人患者，根据实
4、际或体重校正后患者个体需求计算热量（30 35 千卡/公斤体重）。根据体重和临床情况计算蛋白质需求量（克/公斤体重）10n n 方法：基线和每周两次一共30 天进行评估，热量和蛋白质摄入与PAB 变化比较。PAB 低于18mg/dL 时测量C 反应蛋白浓度 1 1n n 结论：前白蛋白并非评估营养支持是否充足的敏感标志物。CRP 变化是能够预测前白蛋白水平变化的唯一变量，提示炎症状态变化，而不是营养摄入变化，可引起前白蛋白水平升高 12三、危重症患者接受肠外营养时使用胰岛素的两种方法的比较 n n 目的：比较接受PN 的危重症患者两种静脉内使用胰岛素方法控制血糖效果n n 一种是持续胰岛素输注
5、n n 一种是将胰岛素加入肠外营养中 13n n 方法：37 例接受肠外营养患者随机分为持续胰岛素输注组或将胰岛素加入肠外营养组，目标血糖水平为80 120mg/dL。两组每天测定空腹血糖及四个关键点血糖n n 低血糖事件定义为200mg/dL 14n n 结论：持续胰岛素输注方法达到目标血糖较胰岛素加入肠外营养方法快，但是最近的文献建议目标血糖提高到150mg/dL15n n 扩大目标血糖范围可能增加肠外营养中加入胰岛素方法的使用。尚需更多的大型研究观察何种胰岛素使用方法能够更好地达到新的目标血糖，并将影响预后的低血糖和高血糖事件控制到最少16四、儿科营养风险筛查与住院时间的关系 n n 目
6、的：营养风险筛查可发现营养不良患者或存在营养不良风险患者n n 一种有效的营养风险筛查程序是根据与营养风险强烈相关的因素制定的n n 长期住院患者出现营养不良和营养相关并发症潜在风险增加 17n n 结论：营养风险筛查程序可用于筛查儿科住院患者营养风险n n 营养风险筛查与长时间住院存在明显相关性提示可通过筛查营养风险预测住院时间n n 虽然营养风险不由住院时间决定，但长期住院可增加营养相关并发症 n n 根据线性回归，营养风险筛查程序每个风险点增加11.74%的住院时间 18五、肠外营养在接受造血干细胞移植患者的应用 n n 目的：观察拟行接受造血干细胞移植患者使用肠外营养相关风险n n 美
7、国肠外肠内营养学会指南目前推荐：营养不良的接受造血干细胞移植患者及预计不能吸收足够营养7-14 天以上患者需使用PN19n n 结论：营养医师指导肠外营养优先实施后肠外营养使用明显减少n n 尚需进一步研究探讨何种接受造血干细胞移植患者（如疾病严重程度或胃肠道并发症严重程度和持续时间）可能从肠外营养中获益 20六、将百分比改按体重计算蛋白质和脂肪的补充量对儿科肠外营养人群的效果 n n 目的：是为了观察如果将蛋白质和脂类医嘱从百分比转换为g/kg 体重，以及采用计算机化医嘱录入系统的肠外营养医嘱系统提供标准营养建议，对接受肠外营养的住院儿科患者实现蛋白质和热量需求是否有益 21 结果：n n
8、计算机化医嘱录入系统前全胃肠外营养组84.5%的蛋白质需求和78.8%热量需求由全胃肠外营养提供n n 计算机化医嘱录入系统后全胃肠外营养组100%的蛋白质需求和91.2%的热量需求由全胃肠外营养提供 22 结果：n n 计算机化医嘱录入系统前部分静脉营养组71%的蛋白质需求和60.4%的热量需求由部分静脉营养提供 n n 计算机化医嘱录入系统后部分静脉营养组100%的蛋白质需求和67.4%的热量需求由部分静脉营养提供 23n n 结论：儿科肠外营养医嘱中宏量营养素由百分比方式转变为蛋白质和脂类g/kg 体重方式可显著改善全胃肠外营养和部分静脉营养提供蛋白质和热量计算n n 计算机化医嘱录入系
9、统医嘱系统是一种非常有用的工具，可以使儿科肠外营养医嘱标准化，可以更加精确地提供推荐营养量 24七、一例长期家庭肠外营养的短肠综合征患者铜过量案例 n n 目的：是为了了解清楚患者使用肠外营养后微量矿物质的生理储备量 25n n 血浆微量矿物质水平并不能精确反应身体的营养储备n n PN 后，根据血液样本，可人为地提高血浆矿物质水平，但是实际组织储备却很低n n 相反的，也可能出现血浆微量矿物质水平很低，但是体内已有过量的微量矿物质 26n n 结论：每天从肠外营养中补充标准剂量铜元素患者出现铜缺乏现象尚未见报道。生理或临床无铜缺乏表现患者通过肠外营养补充铜时应警惕铜过量 27八、关于慢性肾病
10、患者对相应饮食的适应度、生化指标及营养需求的调查 n n 目的：是评估肾病饮食的适应度、可接受的生化指标范围和饮食摄入的充足性n n 方法：入选了46 位慢性肾脏疾病患者。所有患者先前受过肾病饮食教育并已建立肾病饮食习惯，且不接受透析治疗 28n n 结论：绝大部分患者生化指标处于可接受范围。但是，部分患者饮食中摄入的部分营养素低于推荐剂量，使他们处于营养不良风险中。首要措施是强化饮食干预促进坚持肾病饮食限制，同时预防营养缺乏29n n 因此，当患者生化指标处于可接受范围或处于营养风险时，我们提倡更加自由和个体化的饮食方案 30九、成功肠内喂养戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤病人的评价 n n 目的
11、：是评价戊巴比妥昏睡状态下颅脑损伤患者通过小肠管饲接受肠内喂养的成功率 n n 方法：回顾性病例分析。入选戊巴比妥昏睡状态下且接受肠内营养的成人患者 31n n 结果：n n 本研究入选了53 例患者，46 例患者（86.8%）能够耐受肠内营养治疗n n 喂养并发症包括胃残留15.1%（n=8），和腹泻22.6%（n=12）n n 4 例患者出现腹胀影响了喂养量n n 2 例患者出现小肠坏死n n 1 例患者中断了肠内营养，改用肠外营养32n n 结果：n n 14 例患者恢复至经口饮食n n 19 例患者由医院回到家中或康复中心继续肠内营养n n 重症加强护理病房的住院时间为天n n 医院住
12、院时间为天n n 35.8%的患者死亡 33n n 结论：戊巴比妥昏睡状态下外伤性颅脑损伤患者能够接受并耐受直接注入小肠的肠内营养 34十、多种微量元素联合使用模式不应单一 n n 目的：是证明长期家庭营养患者微量元素水平是否治疗需个性化n n 原因：血浆或血清水平不能真实地反映体内实际储备量，很难正确评估微量元素水平n n 方法：选69 例家庭肠外营养患者总计120 次血样进行微量元素检验 35n n 结论：该家庭肠外营养人群微量元素水平快速检测结果支持改变当前可用多种微量元素制剂的论点。异常水平微量元素检出比率很高，尤其是锰和铬，提示我们的实践标准应该更改，推荐使用肠外营养后每3 个月而非
13、6 个月检测一次微量元素水平36n n 个体化剂量和早期监测是解决当前存在的影响结果的众多因素的唯一方法。更加精确的测量方法以及改良的多种微量元素产品线，或者清除锰元素，也许能够帮助临床医师更加简单地满足家庭肠外营养患者需求，同时避免神经毒性风险 37美国肠外肠内营养学会指南重点 n n 2009 年5 6 月，ASPEN 发布了指南，其中关于ICU 病人肠外营养（PN）治疗进行了明确的规定，提出如果病人要进行大型上消化道手术而肠内营养（EN）很难实施，在如下情况下应该提供肠外营养 38n n 如果病人营养不良，PN 应该在术前5 7 天开始，并持续到术后阶段n n 治疗时间少于5 7 天的P
14、N 对于临床结局是无效的，而且可能导致病人风险的增加39早期肠内营养的操作重点n n 肠内喂养应该在入住后的前24 48 小时内开始，在接下来的48 72 小时内逐渐达标 n n 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展 40早期肠内营养的操作重点n n 在ICU 病人群中，EN 喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便 n n 在ICU 中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养 41欧洲肠外肠内营养学会指南重点 n n 2009 年7 月，欧洲肠
15、外肠内营养学会（ESPEN）发布了指南。其中关于围手术期PN 的治疗原则如下 42n n 术前从午夜开始的禁食对大多数病人来说是不必要的。术后中断营养物质的摄入对大多数病人来说也是不必要的 n n 术前PN 的适应证是严重营养不良的病人，这些病人经口或肠内不能达到足量摄入量 43n n 对于营养不良而且EN 是不适合或不耐受的病人，术后PN 是有益的 n n 对于术后并发症损害了胃肠功能、从而不能接受和吸收足量的经口或肠内喂养至少7天以上的病人，术后PN 是有益的 44n n 对于术后人工营养的病人，EN 或EN 与PN的联合是首选 n n 对于有营养支持适应证而且60%以上的能量需求通过胃肠
16、途径不能被满足的病人，应该采用EN 和PN 的联合治疗45n n 例如：由于高流量肠外瘘或胃肠道部分梗阻从而不允许肠内再喂养的病人。对于完全梗阻的病灶，因为有出现误吸的风险或出现严重肠膨胀导致腹膜炎的风险，手术不能被推迟 46n n 对于长期失去胃肠功能的病人，PN 可以挽救生命n n 对于大多数病人，推荐术后经口摄入碳水化合物47讨 论 n n 美国肠外肠内营养学会与欧洲肠外肠内营养学会关于营养治疗的指南中，对患者血糖控制的规定是基本一致的。两个指南都提出“当给予营养支持时，应对血糖进行适度严格的控制，110 150mg/dL 的范围是最合适的”48讨 论 n n 已有的研究表明，在重症病人
17、中，高血糖会增加死亡率；同时，避免高血糖的发生可以有效预防感染等并发症的发生。而在对ICU 病人的研究中，当血糖维持在81 110mg/dL 之间时，对于死亡率的报道并没有统一的结论，有些研究认为会导致死亡率升高，而另一些则得出相反的结论。因此，目前对于血糖水平的推荐，仍没有一个统一的标准。而且，应用较严格标准治疗的病人，发生严重低血糖的几率更高 49讨 论 n n 在脂肪乳剂选择方面，两个指南均认为，对于长期入住ICU 的病人，脂肪乳剂应该是肠外营养的一部分，并保证必需脂肪酸的供给。静脉脂肪乳剂（LCT，MCT 或混合脂肪乳剂）可以在以下范围内安全使用：每1224 小时 50讨 论 n n
18、关于营养对于临床结局的影响，早期进行肠内营养可激发肠免疫和肠功能。及时补充足够的热量和营养物质可以保持免疫力并限制感染的发生 51讨 论 n n 对于肠内营养不耐受的患者，可采用如下措施减少由于持续的能量不足导致的并发症，应用标准计算工具进行早期肠内营养以提高耐受性，早期补充肠外营养 52总结n n 肠外肠内营养是一种对任何经口摄食不足或无法进食的病人提供营养支持的卓有成效的辅助治疗方式，适应于有营养风险的各科患者。53总结n n 肠外营养是指不通过胃肠道，直接从静脉输入营养液的做法，针对心肺功能稳定，胃肠道吸收功能大部分丧失、营养代谢失衡而需补偿营养的患者。肠内营养是通过消化道提供营养物质的
19、支持方式 54总结n n 对于联合营养如何优化治疗，研究显示，仅仅使用EN 喂养，在第一天至第六天只有50%70%患者营养供给达标。而能量不足与更多的ICU 并发症和更长的入住时间相关。其中，机械通气的ICU 患者发生摄入不足的风险更高。在入住ICU 后的第一天到第三天，如果能量供给1500kcal，会降低发病率和死亡率 55总结n n 对于联合营养如何优化治疗，研究显示，仅仅使用EN 喂养，在第一天至第六天只有50%70%患者营养供给达标。而能量不足与更多的ICU 并发症和更长的入住时间相关。其中，机械通气的ICU 患者发生摄入不足的风险更高。在入住ICU 后的第一天到第三天，如果能量供给1500kcal，会降低发病率和死亡率 56谢谢57