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1、肠外营养治疗肠外营养治疗徐辉铭什么是营养什么是营养l营养是指机体从外界摄取各种营养要素，以促进机体生长发育，维持各种生理功能这一连续动态的过程。l营养要素：热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素。l营养不良营养不良主要原因营养不良主要原因l食欲下降l消化、吸收功能受损l分解代谢创伤、手术、感染等l合成代谢蛋白质合成病情危重时分解代谢合成代谢（细胞因子、激素）营养不良表现营养不良表现分解代谢和能量摄入不足蛋白质分解及脂肪氧化增加，合成减少体重下降：肌肉和脂肪组织消耗增加糖代谢紊乱：与内分泌变化有关（营养不良性糖尿病）糖氧化、糖异生、糖原合成免疫功能降低营养
2、不良分类及特征营养不良分类及特征p成人消瘦型成人消瘦型：为能量缺乏型-肌肉和脂肪消耗，体重下降，血清蛋白水平可基本正常。p低蛋白血症型低蛋白血症型：又称水肿型或恶性营养不良：血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，人体测量指标值基本正常。p混合型混合型：兼两种特征，较严重，预后差，感染率、并发症高营养不良风险营养不良风险l代谢紊乱，全身脏器受损l感染、并发症几率上升l住院时间延长，医疗费用增加l死亡率上升（20%蛋白质丢失导致肌肉功能下降，呼吸衰竭）p营养支持对这类患者可能带来更好的临床结局临床营养支持临床营养支持l临床营养支持(nutritionsupport.NS)是指经口、肠道或肠
3、外途径为患者提供较全面的营养素.l目前临床上包括肠内营养(enteralnutrition.简称EN)支持和肠外营养(parenteralnutrition.简称PN)支持.营养干预步骤营养干预步骤l营养风险筛查营养风险筛查l特殊治疗计划特殊治疗计划l营养替代和维持治疗l继续治疗营养支持治疗营养支持治疗应选择哪些病人？有明显中重度营养不良处于应激状态的病人（感染、创伤、手术）预防营养不良的发生，应在应激事件发生后的第4-5天之内开始实施营养支持7天内口服饮食达不到预期足量最少的“足够量”定为预计热卡和蛋白量的75%营养不良的诊断指标营养不良的诊断指标营养风险筛查营养风险筛查20022002年欧
4、洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出新了营养评价工具营养风险筛查（NutritionRiskScreening，NRS2002）。原发疾病对营养状态影响的严重程度。近期内(13个月)体重的变化。近1周饮食摄入量的变化。体质指数(身高、体重)。将年龄作为营养风险因素之一，营养风险初筛（营养风险初筛（NRS2002）是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养风险筛查。否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。1、三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。NRS 2002疾病严重
5、程度评分中对于疾病严疾病严重程度评分中对于疾病严重程度重新定义（有询证医学基础）重程度重新定义（有询证医学基础）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加但可以通过口服补充。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。NRS2002评分结果判定评分结果判定lNRS评分3分的患者应进行营养支持lNRS评分3分，每周复查营养评定l如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按新分
6、值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）NRS 2002的优点的优点p营养状态与疾病引起的代谢紊乱共同评价；p简单易行，病床边问诊和简单测量即可基本评价是否有营养风险存在；p医生和病人直接沟通，了解病情真实，患者知情，易配合营养治疗；p将年龄作为风险指数之一；p可以多学科应用、医护均可操作。肠外营养介绍主要内容肠外营养介绍主要内容lPN,TPNl适应症l肠外营养要素l合理的量和配比l输注方式l并发症l药学监护点肠外营养肠外营养(perenteral nutrition，PN)l经静静 脉脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合
7、物、维生索及矿物质在内的营养素营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能.TPNl所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养(totalparenteralnutrition.简称TPN).肠外营养的发展肠外营养的发展l1940，结晶氨基酸注射液l1945，腔静脉输液l1959，热氮比150:1l1961，大豆油脂肪乳l1968，静脉高营养l21世纪，全合一PN的使用时机的使用时机l对于多数无营养不良风险的患者,使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。l决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。l能够在筛
8、查出营养不良的同时,提供患者是否可从营养支持中获益的证据。肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症l胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻l胃肠道吸收面积不足：短肠综合征l肠道广泛炎症性疾病l放疗和大量化疗l蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭不适合肠外营养支持的情况不适合肠外营养支持的情况l心血管功能障碍、血流动力学不稳定严重心功不全l代谢严重紊乱低钾血症l胃肠道功能正常/部分正常，适合ENl终末期肝肾功能衰竭肠外营养要素肠外营养要素l三大营养物质能量：碳水化合物、脂肪蛋白质（氨基酸）l其他水、电解质、维生素、微量元素三大营养物质代谢三大营养物质代谢 碳水化合物碳水化合物l葡萄糖静脉营养的主
9、要底物，作为主要的能量来源l浓度5%，10%优点优点l可被绝大多数细胞利用，节省蛋白质燃料l特别依赖葡萄糖的组织：骨髓、红细胞、脑组织l每天至少提供100-150g，才能抑制糖异生和防止酮症（肌肉脂肪丢失）缺点缺点l不宜作为单能源-超过4-5mg/kg/min的葡萄糖利用不良，使血糖浓度升高，并在肝脏合成为脂肪-不能提供必需脂肪酸l肺部疾病减量-产生的CO2较多，导致通气压力增加l与免疫抑制和增加感染并发症发生率有关葡萄糖葡萄糖l热量：4kcal/gl提供占非蛋白热卡的50-70%l需求：2-4g/kg临床实际用量200-300g输注速度4-5mg/kg/min5%500ml输注时间2h左右l
10、监测血糖4.4-6.1mmol/L胰岛素胰岛素l正常人体无需l应激状态6-10g葡萄糖：1单位胰岛素l糖尿病4g葡萄糖：1单位胰岛素我院500ml5%葡萄糖+8uInsulinl监测：低血糖脂肪乳脂肪乳l肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供l成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳，但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。脂肪乳脂肪乳l脂肪供能应占非蛋白热卡30-50%l无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳优点优点l提供高效
11、能量和必需脂肪酸-亚油酸，亚麻酸l血糖，利尿l肝功能l呼吸负荷l免疫系统缺点缺点l发热，脂肪超载综合征l血脂异常l胰腺炎l酸中毒（酮症）、缺氧l肝内胆汁淤积脂肪乳脂肪乳l热量：9kcal/g（10）l需求：1-2g/kg/dl输注速率慢：LCT0.1g/kg/hMCT/LCT4-5mmol/L停用TG2-3.5mmol/L减量l脂肪廓清能力脂肪酸脂肪酸脂肪乳的分类脂肪乳的分类l饱和脂肪乳l单不饱和脂肪乳l多不饱和脂肪乳（-3，-6，-9）常见的不饱和脂肪酸常见的不饱和脂肪酸l油酸（C18,19）l亚油酸（C18,26）l亚麻酸（C18,33）l花生四烯酸（C20,46）-炎性反应lEPA（C2
12、0,53）lDHA（C22,63）中链脂肪乳中链脂肪乳&长链脂肪乳长链脂肪乳MCTLCT长度C8-12C14-24不饱和双键无有必需脂肪酸EFA不含含（亚油酸，a-亚麻酸）穿过血脑屏障易（麻醉样）不易血液中运输需与白蛋白结合无需代谢利用（节氮，血糖）易不易（肉毒碱）血脂降低TG浓度，减少对血管内皮损伤易沉积于血管内壁总结更适合肝病病人，酸中毒和酮中毒慎用高脂血症、低蛋白血症、肝功异常慎用长链脂肪乳长链脂肪乳LCT英脱利匹特英脱利匹特C14-24l大豆油20%-500kcal30%-750kcall必需脂肪酸60%lpH8渗透压350mosml3：6=1:7l孕妇使用安全中长链脂肪乳中长链脂肪乳
13、C8-24l大豆油10%中链甘油三酸酯10%（辛酸60%、癸酸40%）l250ml477kcallpH6-8.5渗透压380mosml必需脂肪酸30%3：6=1:7l减少亚油酸含量，避免其过量造成免疫抑制（低于2.5g/kg/d,危重低于1g/kg/d）l不推荐用于孕妇炎症反应平衡炎症反应平衡-3-6来源鱼油动物植物作用调节免疫功能供能去向生成EPA-抗炎因子生成花生四烯酸促炎因子过多仅用于某些免疫性疾病加重全身炎症反应含鱼油脂肪乳剂含鱼油脂肪乳剂l最合理的-3FA和-6FA的比例为1:2-1:4，才能保证适当的免疫应答l鱼油中-3:-6约为7.6:1l抗炎和免疫调节l抗癌作用l补充膜磷脂尤文
14、尤文-3鱼油脂肪乳（鱼油脂肪乳（10%）l补充EPA与DHAl1-2ml/kg/d，与其他脂肪乳同时使用（10-20%）l监测：凝血时间l禁忌：过敏，孕妇l鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善。l危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。蛋白质（氨基酸）蛋白质（氨基酸）l非主要供能物质提供蛋白质合成底物l肝肾功能正常需求：1-1.5g/kg/d氮0.15-0.25g/kg/d（氨基酸克数/6.25）热氮比（120-150）：1l维持氮平衡氨基酸氨基酸l监测肝功能不全（高血氨）肾功能不全（高氯性代谢性酸中毒）-精氨酸、赖氨酸氨基酸需求氨基酸需求正常正常-轻度应激
15、轻度应激中度应激中度应激重度应激重度应激术前术后无并发症昏迷，意识丧失有并发症术前术后营养不良多发性创伤败血症能量kcal/kg/d15-2025-3030-40氮需求量g/kg/d0.1-0.160.16-0.240.24-0.38蛋白质g/kg/d0.6-11-1.51.5-2.5热氮比150:1120:190-120:118AA氨基酸（8.5%）500ml750-1000ml1250ml优质平衡氨基酸优质平衡氨基酸l总氮量满足机体需要l必需氨基酸l各种氨基酸的量符合国际公认模型EAA44.8%氨基酸氨基酸l必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸l条
16、件必需氨基酸：精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸复方氨基酸复方氨基酸（18AA）l如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液l注射用氨基酸（18AA）8.5%11.4%l禁忌：严重肝肾损害复方氨基酸（复方氨基酸（3AA）l肝病用氨基酸肝性脑病，肝硬化l缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸l支链氨基酸BCAA/芳香氨基酸（3-3.5）l芳香氨基酸抑制大脑复方氨基酸（复方氨基酸（9AA）l肾病用氨基酸急、慢性肾功能不全，肾衰竭l8种必需氨基酸l必需氨基酸/非必需氨基酸l禁忌：氨基酸代谢紊乱其他氨基酸其他氨基酸l15AAHBC（高浓度支链）l20AA（增加支链、精氨酸，降低芳香
17、）丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺lN(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺l不应超过20%l力太10%,100mll推荐外科术后患者在PN配方中添加l危重症患者，PN配方中也应包括电解质电解质电解质电解质需要量（需要量（mmol/d）临床临床钠80-100浓钠（10%）1支氯80-100钾40-60氯化钾（10%）1支镁8-12硫酸镁（25%）1支磷15-30甘油磷酸钠/格利福斯（10mmol）1支钙2.5-5葡萄糖酸钙（10%）1支注意监测血清电解质须经稀释方可输注维生素维生素l水溶性：B、C、叶酸、泛酸水乐维他9种水溶性l脂溶性：A、E、K、D维他利匹特4种脂溶性配伍禁忌：不宜与香豆素类抗凝药合用
18、每天各一支均应稀释后使用微量元素微量元素l多种微量元素-安达美l铜、碘、锌、硒、钼、锰、铬、铁l每天1支肠外营养合理总量肠外营养合理总量l决定能量供应量的最直接方法是直接或间接能量测定法l临床观察-不同疾病状态能量需要量有所不同肠外营养合理总量肠外营养合理总量l确定营养素需要量应当根据疾病状况、体重与体成份组成、生理功能变化等方面进行个体化评估，制定合理化配方l监测出入液量、水肿或脱水症状体征、血电解质水平等，并及时调整补充剂量l大部分住院病人实际能量消耗通常低于经典的方程式或教科书上的公式推算出来的值肠外营养合理总量肠外营养合理总量l建议热量15-25kcal/kg/dl每天能量摄入量通常不
19、超过2000kcall热氮比（90-150）:1l允许性低摄入-围手术期相对低热卡（1520kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间l侵害性过度营养造成并发症：高血糖、高甘油三酯血症、脂肪肝、高碳酸血症肠外营养合理总量肠外营养合理总量能量能量15-25kcal/kg/d1500kcal葡萄糖2-4g/kg/d200-300g脂肪1-2g/kg/d50g氮量0.15-0.25g/kg/d氨基酸0.8-1.5g/kg/d50g水30-40ml/kg2000-2500ml钾1-2mmol/kg钠1-2mmol/kg磷20-40umol/kg肠外营养合理配比肠外营养合理配比葡萄
20、糖750-1050kcal180-260gMax-7g/kg脂肪450-750kcal50-80gMax-2g/kg氨基酸氮10g氨基酸50-60gMax-2g/kg不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营养缺陷l单独输注氨基酸(热氮比低)供给能量不足，糖异生增强，外源性氮被作为能量消耗，起不到促进蛋白质合成作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注将加重代谢负担，肝功肾功损害不平衡供给的营养缺陷不平衡供给的营养缺陷l单独输注能量（热氮比高）合成蛋白、必需氨基酸l单独输注脂肪乳血脂、物理并发症、酮症、特殊组织（脑）l单独输注葡萄糖血糖、利尿、脂肪肝、呼吸负荷、免疫功能全合一全合一l各种营养底物搭配更合理
21、,能在同一时间均匀地将各种营养物质输入体内l降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性l降低了细菌污染与空气栓塞的发生率隔膜袋隔膜袋l两腔袋、三腔袋l缺点是无法做到配方的个体化。卡文卡文l1440ml脂肪乳（C14-24，20%，255ml，510kcal）氨基酸（17AA，300ml，N5.4g）葡萄糖（11%，885ml，388kcal）钠，钾，镁，钙，磷l总热卡1000kcall热氮比167:1糖：脂=4:5l渗透压750mosm/LpH5.6输注途径输注途径l选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等输注途径输注途径
22、PVC周围静脉导管周围静脉导管CV中心静脉导管中心静脉导管PICC经外周穿刺置入经外周穿刺置入中心静脉导管中心静脉导管时间14天14天14天渗透压500mosm/L500mosm/L500mosm/LpH5-95,5,9葡萄糖浓度10%25%25%氨基酸浓度5%5%5%位置上肢远端部位首选锁骨下静脉肘窝区特点操作简单，风险小，静脉炎发生几率高风险高，机械性并发症、感染几率高穿刺次数少，置管难度高中心静脉导管中心静脉导管l锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺：更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率l股静脉穿刺：更高的感染、静脉栓塞发生率lPICC：降低穿刺风险和机械性并发症、感染几率，延长导管留置时间血
23、栓性静脉炎发生率较高预防感染及并发症预防感染及并发症l预充抗菌素或输液间歇期定期抗生素+肝素冲管是减少导管相关感染的有效手段l中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行lCVC和PICC的体内最长保留时间尚无明确规定，应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管配制配制混合顺序混合顺序1电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中磷酸盐加入另一瓶氨基酸中2将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加入脂肪乳中3将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中PN并发症并发症机械性并发症（气胸、气栓、静脉炎、导管异位、心内膜炎）感染性并发症（败血症）代谢性并发症（糖脂蛋白代谢异常、肝功
24、、胆道、代谢性骨病、肠功能障碍）注意事项注意事项l风险和益处的衡量病人的意愿和预后疾病的过程和严重程度预期进食/EN不足营养支持途径和输注的风险不提供肠外营养支持的后果监测点监测点l血糖、血脂、血氨l肝肾功能l电解质、酸碱平衡、体液平衡l血细胞、抗凝小结小结l风险和益处的衡量l肠外营养要素l肠外营养的总量和配比个体化治疗方案l监测指标（血象、代谢、肝肾）指南指南l术后糖电解质输液术后糖电解质输液l围手术期肠外营养围手术期肠外营养l危重危重症症l肝硬化肝硬化与肝移植与肝移植 l糖尿病：糖尿病：对于合并糖尿病的术后患者，如果需要PN支持，推荐采用“允许性低摄入”方案应用肠外营养的指征和时机应用肠外
25、营养的指征和时机-肝硬化肝硬化中度或者重度营养不良，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始伴有咳嗽、吞咽反射受限的脑病患者，若尤气道保护措施经口或肠内营养方法不能满足需求的术后肝硬化患者，应早期给予应用肠外营养的指征和时机应用肠外营养的指征和时机-肝硬化肝硬化必须禁食12h以上的(包括夜间禁食)，应当给予葡萄糖每日23gkg静注如果禁食超过72h，须给予TPN能量摄入能量摄入l临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率的13倍l无腹水时应当以实际体重为准，有腹水时则通常以身高计算其理想体重(idealweight)基础能量消耗基础能量消耗lHarris-Benedict公式
26、：男性BEE=66+(137Wt)+(5Ht)-(68A)女性BEE=655+(96Wt)+(17Ht)-(47A)式中Wt=体重(kg)；Ht=高度(cm)；A年龄营养素摄入营养素摄入一般原则一般原则l如果肠外营养是唯一的营养来源，从一开始就应静脉给予大分子和小分子营养素营养素摄入营养素摄入一般原则一般原则l肝硬化氧化燃料的利用特点表现为禁食状态下脂质氧化速率增加并经常发生胰岛素抵抗l以葡萄糖作为患者碳水化合物来源，应占5060的非蛋白质能量需求l应尽力避免肠外营养相关性高血糖l如果发生高血糖，将葡萄糖输入量降低为每日23gkg，并给予静脉胰岛素营养素摄入营养素摄入一般原则一般原则l肝硬化脂
27、质氧化和血浆清除能力基本正常l相对于纯大豆油乳剂，更低的n-6非饱和脂肪酸含量有助予改善患者网状内皮系统功能。l脂肪乳中n-6非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占4050的非蛋白质能量需求lMCTLCT乳剂，加入橄榄油/鱼油营养素摄入营养素摄入一般原则一般原则l氨基酸无营养不良的代偿性肝硬化患者应为每日12gkg，伴有严重营养不良的失代偿性肝硬化患者则为每日15gkgl轻度肝性脑病患者(II度)可以直接使用标准氨基酸制剂l重度肝性脑病患者(IIIIV度)则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸的制剂营养素摄入营养素摄入一般原则一般原则l水、电解质、水溶性和脂溶性维生索、矿物质、微量
28、元素必须从肠外营养开始时即每日给予肠外营养支持病例分析肠外营养支持病例分析-肝硬化肝硬化l患者女性，81岁，因“意识障碍5月余，喘息加重6天”入院，l临床诊断1.自身免疫性肝硬化失代偿期ChildC级2.食管静脉曲张3.脾功能亢进4.全血细胞减少5.肺部感染6.胸腔积液7.尿路感染8.低蛋白血症9.腹水肠外营养支持病例分析肠外营养支持病例分析-肝硬化肝硬化l病情分析：卧床，意识障碍，高龄，肝硬化失代偿，建议肠外营养支持肠外营养支持病例分析肠外营养支持病例分析-肝硬化肝硬化l总液量2100ml，静脉点滴l葡萄糖5%1000ml14天l复方氨基酸15-HBC17.25g250ml6天lN(2)-L
29、-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液20g100ml6天l中/长链脂肪乳注射液(C8-24)20250ml5天肠外营养支持病例分析肠外营养支持病例分析-肝硬化肝硬化l脂溶性维生素注射液10ml5天l注射用水溶性维生素1瓶5天l氯化钾注射液1.5g10ml14天肠外营养支持病例分析肠外营养支持病例分析-肝硬化肝硬化l计算营养需要1100/1500kcall葡萄糖50g/d，MCT/LCT50g/d（650kcal）l肝病，低蛋白血症：15-HBC氨基酸17.25gl感染：-3鱼油调节免疫l患者喘息加重，考虑存在心功能不全，可限制液体2000-2100ml。l部分电解质、微量元素肠外营养支持病例分析肠外营养支持病例分析-肝硬化肝硬化l监测：液体出入量，血尿素氮，血糖，血清电解质，肝肾功能l患者住院10天后改为普通饮食，14天出院 谢谢