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1、如何如何做一名优秀的做一名优秀的临床医生临床医生 廊坊市中医医院医务科廊坊市中医医院医务科 孙清河孙清河 一、当前医疗环境做一名当代好医生的困难？做一名当代好医生的困难？德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医德才德才兼备兼备我国素有我国素有”外科之父外科之父”的裘法祖院士的四句话的裘法祖院士的四句话”一身正气，一身正气，两袖清风，三餐温饱，四大皆空两袖清风，三餐温饱，四大皆空”无疑，裘法祖院士是个无疑，裘法祖院士是个好医生，这是他一生的写照好医生，这是他一生的写照时间的困惑时间的困惑很难做到尽善尽美很难做到尽善尽美认识的困惑认识的困惑好医生被误解好
2、医生被误解现实的困惑现实的困惑好医生的付出与回报不成比例好医生的付出与回报不成比例4 医患关系不协调医患关系不协调医疗费用增高医疗费用增高：患者患者 承受能力承受能力 服务理念转变服务理念转变医患沟通不够医患沟通不够：误解过多误解过多 期望值高期望值高医疗行风不正医疗行风不正：商业贿赂：商业贿赂 虚假广告虚假广告纠纷解决不畅纠纷解决不畅：有法不依：有法不依 医闹猖獗医闹猖獗新闻报道不公新闻报道不公：恶意炒做：恶意炒做 混淆视听混淆视听患者的趋高性患者的趋高性:不愿花钱不愿花钱 要求太高要求太高政府监管不利政府监管不利：投入太少：投入太少 药价虚高药价虚高 保障欠缺保障欠缺 秩序不保秩序不保 5
3、背景背景（一）医疗纠纷高发产生的背景因素 一是维权意识增强一是维权意识增强 随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。二是健康意识增强二是健康意识增强 随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良后果，便千
4、方百计向医院讨要说法，索要赔偿。后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。三、经济意识增强三、经济意识增强 随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富 差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医 疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。四、四、新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经常误导医疗消费群体。经
5、常误导医疗消费群体。五、医务人员的道德水准。五、医务人员的道德水准。个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣等等。药物回扣等等。患者因素多方面患者因素多方面 医务人员因素医务人员因素一、医疗技术水平有限一、医疗技术水平有限：主要表现在对疾病诊断、治疗的医疗知识和实践经验不足，如诊断不当，治疗措施不力，手术操作失误等。二、缺乏责任感二、缺乏责任感表现在查对不严、检查马虎、诊断随意、值班期间离岗脱岗等。医务人员因素医务人员因素三、语言简单，不顾后果：三、语言简单，不顾后果：承诺包医包治，不留余地，一旦未达到许诺结果即引起纠纷。四、医德低劣
6、：四、医德低劣：个别医务人员为了达到抬高自己，打击别人的目的，利用接待或抢救病人的机会，挑拨医患关系，告之以“诊断不准，用药不对路”使病人大动肝火；有的在接待下级医院转诊病人时，第一句话就是“怎么搞的，病人都这样了才送来”。一旦治疗失败，患者就会以耽误病情为由回来向下级医院“算帐”。医德医风差还表现在对病人的态度生硬，使病人遭黑脸、冷语，一旦出现问题即“还以颜色”。医务人员因素医务人员因素五、经济利益驱动五、经济利益驱动表现在小病大治大处方，私自卖药，导外手术，导外处方，收受红包，开假处方，假证明等。医务人员因素医务人员因素六、病历资料缺陷六、病历资料缺陷弄虚作假，事发补漏。明哲保身，病历记载
7、中有推委责任之词。滥检滥查，因利施治。不深入病房，不重视第一手资料，重要症状、体征发现迟。手术前不亲自检查病人，手术目的不明确，手术粗糙，记录不详，参加手术医生不写手术记录，由他人代写。医务人员因素六、病历资料缺陷六、病历资料缺陷不认真分析辅助检查报告单，检查报告单遗失。三史内容描述不详，诊断病名不规范。病程记录马虎，出院记录省略。重大事宜缺谈话记录及家属签字。语言文字漏洞多，字迹潦草不清或文字涂改等。病危患者未及时下病危通知单以上这些缺陷常成为纠纷的证据或“导火线”。医院因素医院因素管理不善管理不善重发展，轻事故。组织不健全，人员不配套，职责不明确，管理不到位。或后勤服务失调断档。水、电、气
8、、药品、救护车等得不到有效保障，或医疗质量缺乏监控措施等。制度不健全制度不健全制度空虚或执行不力。对制度缺乏经常性检查及监督体系。对事故直接责任者缺乏惩罚措施，医务人员缺乏紧迫感。花钱买平安花钱买平安有的医院抱着“遇事绕道走，烦去一身轻”的思想，一有患者“找事”，则以陪钱了事，助长了患者的仿效心态。导致纠纷增多。社会因素医疗服务由卖方市场变为买方市场。顾客是上帝被广泛作为行业服务要求，患者要求得到对待“上帝”式的服务，而医院的现状与之存在差距，所以医疗服务成为百姓和舆论频频点击的对象。医院和医生在社会舆论中黯然失色。一些患者思维发生错位：即“我既然花了钱，你就应该把我的病治好”一旦病没治好就视
9、为医院没有尽到责任而加以追究。新闻媒体过分渲染新闻媒体过分渲染舆论监督本是好事。医学知识的专业性较强，多数媒体人对医学知识的了解有限。而医学发展的受限和疾病变化的复杂性，导致了医疗服务中许多不可预见的医疗风险。而新闻媒体正面报道极少，多是报道医疗环节中的过错。片面的舆论炒作常带来严重的副效应。防范医疗纠纷的防范医疗纠纷的8 8项措施项措施 一是严格依法行医一是严格依法行医 二是提高医疗质量二是提高医疗质量 三是提高服务质量三是提高服务质量 四是遵守医疗规范四是遵守医疗规范 五是履行告知义务五是履行告知义务 六是加强医患沟通六是加强医患沟通 七是尊重患者选择七是尊重患者选择 八是强化行风建设八是
10、强化行风建设二、做一名优秀医生的基本要求高尚的医德、精湛的技术、良好的服务是做一个好医生缺一不可的三要素著名的泌尿外科专家吴阶平院士 自古至今，人们都认为医生是一个崇高的职自古至今，人们都认为医生是一个崇高的职业。但医生的成材之路是一个漫长而非常辛苦业。但医生的成材之路是一个漫长而非常辛苦的过程。我国外科鼻祖裘法祖院士曾经说过：的过程。我国外科鼻祖裘法祖院士曾经说过：作医生不难，做好医生很难，永远做作医生不难，做好医生很难，永远做好医生就更难好医生就更难。优秀医生必须具备以下条件：优秀医生必须具备以下条件：1 1热爱医生工作，爱岗敬业 2 2具有高尚的医德。3 3具有高度的同情心和责任感。22
11、 4 4具有高超的医术和乐观自信的人生态度。5 5具有良好的团队合作意识。23医生这个职业是我们自己选择的，既然选择了这个职业，你就要热爱她。要做一名好医生！首先做好一个医生本职内最基本的常规工作，“爱岗敬业。爱岗敬业。”一、热爱医生工作一、热爱医生工作24好医生的基本条件医生医生白衣天使的形象白衣天使的形象 医生医生爱心的象征爱心的象征 一个缺少爱心的人不应当当医生一个缺少爱心的人不应当当医生 一个缺少爱心的人不可能成为好医生一个缺少爱心的人不可能成为好医生友好与爱心是医生的必要条件友好与爱心是医生的必要条件 给患者以信任感、安全感和好感给患者以信任感、安全感和好感医生在漫长的成长过程中，最
12、根本的问题是对本职工作的认识，住院医生长期处在临床一线，时刻面对病人和各种医疗文书经常处于劳累紧张状态，就会对自己的工作产生消极的影响，思想上放松对自己的要求，专业上不求进取。因此，要求医生必须爱岗敬业，敬业当中包含着奉献。诚“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。”大医精诚唐唐好医生必须要有高尚的职业道德。“救死扶伤”是医生的崇高使命，我们既然投身于这个神圣的事业，就必须牢固树立“以人为本，病人至上”的职业思想，自觉地以医疗道德规范医疗道德规范的要求来约束自己言行。二、具有高尚的医
13、德二、具有高尚的医德28格守医德何谓医德,我的体会是在青年外科医师的成长过程中存在着如何正确处理一系列的关系和矛盾，如工作和学习，病人和医生，个人与集体，诚实与虚假，上下级之间，同级之间等。概括来说就是树立全心全意为人民服务，克服利己主义，正确处理业务和政治、公与私的关系问题。曾宪九提高自身修养会正确理解病人的身份正确对待自己的角色懂得如何与病人沟通，如何与同事相处形成一种融洽、愉快、健康的工作氛围医患之间相互信任与合作讲究沟通的技巧和语言艺术兼顾服务对象对医学的理解程度一个好的医生应当是高尚医德和精湛医术的聚合体，这个聚合体的能量可以福泽患者。医疗行业是一种高科技、一种高科技、高风险、高责任
14、、高压力、高负荷、高风险、高责任、高压力、高负荷、高奉献的职业。高奉献的职业。然而，当今医患关系诚信缺失，诚信缺失，医疗商业化气息过于浓重，医学人文关怀欠缺，医生道德水准下降已都成为不争的事实。三、三、具有高度的同情心和责任感具有高度的同情心和责任感31医学界有一句话：德不近佛者不可为医，才不德不近佛者不可为医，才不近仙者不可为医。近仙者不可为医。著名肝胆外科专家吴孟超院士认为：为医之道德为先。32四、具有高超的医术和乐观自信的人生态度。四、具有高超的医术和乐观自信的人生态度。好医生必须要有刻苦的学习精神。仅有同情心和好品德而没有高超的医术，是不能治好病的，因之也不 可能取得病人及家属 的信赖
15、。主动医疗实践 临床医师惟有在岗位上才能成长，必须将实践、思考、知识三者结合。吴阶平院士Competent能力能力 一个好医生只同情病人是不够的一个好医生只同情病人是不够的做一个好医生需要许多能力和技能做一个好医生需要许多能力和技能 需要本专业的基础医学知识需要本专业的基础医学知识 临床医学知识临床医学知识 需要医学心理学知识需要医学心理学知识 社会心理学知识社会心理学知识 需要基本的操作技能需要基本的操作技能 需要沟通交流技能需要沟通交流技能 需要人际关系技能需要人际关系技能 35Confident自信心往往是部分医生比较欠缺的。自信心往往是部分医生比较欠缺的。只有自己的自信才能获得别人的信
16、任。只有自己的自信才能获得别人的信任。说话要自信说话要自信 操作要自信操作要自信 自信来自于自己的基本功自信来自于自己的基本功 自信来自于自己的准备自信来自于自己的准备36真知灼见来自实践真知灼见来自实践没有实践，知识就不能转化为本领和才能。离开实践就不能真正理解前人实践总结的知识，更不能为我所用。“思索以通之思索以通之”荀子荀子医生要通过思考在实践中学习本领，在实践中学习思考。实践、思考、知识的关系注重实践，理论和实践相统一注重实践，理论和实践相统一陆游陆游“纸上得来终觉浅，绝知此纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行事要躬行”。医疗实践可深化对书本知识医疗实践可深化对书本知识的理解，提高工作能力。
17、的理解，提高工作能力。38即使一个医生到了耄耋之年，也不敢妄称“山高无顶我为峰”。因此一个好医生应当勤于学习、善于学习、抓紧一切机会好好学习。39唐代杰出的文学家、思想家、哲学家，政治家韩愈说：“业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随”五、具有良好的团队合作意识五、具有良好的团队合作意识医生必须要有良好的团队合作意识，才能做到既被病人爱医生必须要有良好的团队合作意识，才能做到既被病人爱戴又被同行推崇。戴又被同行推崇。要学会与人合作。我们无论生活、工作、娱乐都离不开人与人之间的配合与合作,当医生更是如此。“相互补台，好戏连台；相互拆台，一齐垮台！”让我们共同努力做好一个医生，做一个好医生，让我们的事
18、业好戏连台！42学会赞扬学会赞扬喜欢赞扬是每个人的天性（游戏喜欢赞扬是每个人的天性（游戏优点扩大）优点扩大）要赞扬病人（坚强要赞扬病人（坚强 依从性好依从性好 素质高）素质高）要赞扬患者家属（体贴病人要赞扬患者家属（体贴病人 孝敬老人）孝敬老人）要赞扬单位同事（真正的朋友）要赞扬单位同事（真正的朋友）要赞扬单位的领导（关心病人）要赞扬单位的领导（关心病人）先赞扬后提出建议容易接受不要忽略“客套”,这不是面子上的事 直来直去不一定是美德43语言艺术语言艺术语言亲切语言亲切 增加可信任感增加可信任感 通俗易懂通俗易懂 提高沟通效果提高沟通效果词义准确词义准确 不致引起误解不致引起误解留有余地留有余
19、地 以后可进可退以后可进可退切记伤害切记伤害 避免造成僵局避免造成僵局注意对象注意对象 语言恰到好处语言恰到好处降低期望降低期望 争取最好结局争取最好结局对待患者反应使用中性字眼对待患者反应使用中性字眼 44五种精神：救死扶伤的奉献精神争创一流的拼搏精神恪尽职守的敬业精神求真务实的科学精神爱院如家的主人翁精神 同行间沟通的技巧同行间沟通的技巧 1 1、同一患者，不同医生可能出现不同诊疗意见的问题，往往会成为医疗纠纷的源头。因此，一位医德好、有修养、素质高的医生，永远不会说出对自己同事甚至同行不利的话。2、即使同事同行的处理意见确实值得商榷，也不要评判。这样，不但不会贬低自己，还会受到患者、家属
20、的尊重和信任。同行间沟通的技巧同行间沟通的技巧3、尽量寻找同事、同行处理意见中你认为正确的和认同点。4、肯定同事、同行处理意见正确一致点，并强调赞同。5、对同事、同行处理意见不一致点，要用情况不同、时间不同、变化不同、角度不同来解释。同行间沟通的技巧同行间沟通的技巧6、若必须改变同事、同行的处理意见，不应全盘否定，因为没有绝对的真理，因为疾病病因复杂多变，药物疗效也不是百分之百。7、对患者当面诋毁你的同事或说同事诋毁你，此时应用沉默来应对，然后选择好应对言语，不要陷入患者设置的陷阱，以免造成不必要的误解，影响同事之间的关系。医务人员职业道德规范医务人员职业道德规范、救死扶伤，实行革命的人道主义
21、，时刻为病人着、救死扶伤，实行革命的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；想，千方百计为病人解除病痛；、尊重病人的人格与权力，对待病人不分民族、性、尊重病人的人格与权力，对待病人不分民族、性别、职业、地址、财产状态、都应一视同仁；别、职业、地址、财产状态、都应一视同仁；、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、文明礼貌服务，举止端庄、语言文明、态度和蔼、同情关心和体贴病人；同情关心和体贴病人；、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私；、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私；、为病人保守医密，不泄漏病人的隐私与秘、为病人保守医密，不泄漏病人的隐私与秘密；密；、互学互尊，团结协作，正确处
22、理同行同事、互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系；间的关系；、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。精，不断更新知识，提高技术水平。为什么需要努力成为一名好医生为什么需要努力成为一名好医生 我国素有我国素有“外科之父外科之父”的裘法祖院士的四句话的裘法祖院士的四句话“一身正气，两袖清风，三餐温饱，四大皆空一身正气，两袖清风，三餐温饱，四大皆空”无疑，无疑，裘法祖院士是个好医生，这是他一生的写照裘法祖院士是个好医生，这是他一生的写照 成为一名好医生是我们职业生涯的境界成为一名好医生是我们职业生涯的境界 成为一名好医生是自
23、己生存发展的需要成为一名好医生是自己生存发展的需要 成为一名好医生是当今形势的迫切需要成为一名好医生是当今形势的迫切需要医务人员服务形象10条标准着装整洁仪表端庄举止大方挂牌上岗态度和蔼语言文明操作规范恪尽职守诚信服务廉洁高尚三、如何更好地服务患者三、如何更好地服务患者Communication（一）、加强沟通交流（一）、加强沟通交流改善医患关系改善医患关系医患关系的基本概念医患关系的基本概念医患关系不仅是医生、医患关系不仅是医生、护士护士和患者之间的关系和患者之间的关系医患关系是指医院参加医疗活动的医患关系是指医院参加医疗活动的“全体人员全体人员”和和与患者有关的与患者有关的“全体人员全体人
24、员”之间的关系之间的关系(合同关系与合同关系与伦理关系伦理关系)医患关系是一种特殊的社会人际关系医患关系是一种特殊的社会人际关系医患关系是一个社会经济发展、文化素质、法制建医患关系是一个社会经济发展、文化素质、法制建设、社会保障的综合体现。设、社会保障的综合体现。56 如何看待病人？如何看待病人？视病人为亲人？视病人为亲人？视病人为病人？视病人为病人？病人胜过亲人？病人胜过亲人？我们依赖于病人我们依赖于病人我们应善待病人我们应善待病人57用心沟通用心沟通学问、艺术是要用心来做的学问、艺术是要用心来做的 如果不用心和患者进行沟通，任何技巧都如果不用心和患者进行沟通，任何技巧都无济于事无济于事 欲
25、攻其症，欲攻其症，先谋其心。要用先谋其心。要用“心心”去沟通，去沟通，用用“情情”去感动。去感动。态度决定一切态度决定一切对得起患者对得起患者 对得起自己对得起自己58 沟通定义的三大要素：沟通定义的三大要素：有确定的目标；传递信息、思想和情感；达成共同协议有确定的目标；传递信息、思想和情感；达成共同协议沟通的重要性：避免诊断错误、提高疗效、提高患者的依沟通的重要性：避免诊断错误、提高疗效、提高患者的依从性、避免医疗纠纷从性、避免医疗纠纷医患沟通的原则特性医患沟通的原则特性人文性原则人文性原则不仅看病不仅看病 且看病人且看病人 双向性原则双向性原则 医患一体医患一体 互动互补互动互补时效性原则
26、时效性原则 随时沟通随时沟通 不断完善不断完善预见性原则预见性原则 针对性强针对性强 防患未然防患未然有效性原则有效性原则 有效交流有效交流 相互理解相互理解复杂性特性复杂性特性 背景复杂背景复杂 沟通困难沟通困难60 医患沟通医患沟通 医患沟通医患沟通正是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学的必然内容，更是人文关怀的基础途径。医患沟通技巧医患沟通技巧医生总是希望病人尽快康复，基于这一愿望，医生总是希望病人尽快康复，基于这一愿望，病人应该感激医生才是，而结果有时恰恰相病人应该感激医生才是，而结果有时恰恰相反。这说明医生未能正确表达内心的这种愿反。这说明医生未能正确表达内
27、心的这种愿望，而病人也无法从医生的言行中感受或理望，而病人也无法从医生的言行中感受或理解到这种愿望解到这种愿望患者的出身背景、受教育程度、理解能力、患者的出身背景、受教育程度、理解能力、认识问题的方法等方面都不相同，沟通方式认识问题的方法等方面都不相同，沟通方式方法也不完全相同，因此沟通需要技巧。方法也不完全相同，因此沟通需要技巧。沟通是一项技巧，是一门学问，是一门艺术沟通是一项技巧，是一门学问，是一门艺术 62医患沟通的技巧医患沟通的技巧（1 1）倾听，是发展医患间良好关系最重要的一步，也是）倾听，是发展医患间良好关系最重要的一步，也是最重要最基本的一项技巧。最重要最基本的一项技巧。（2 2
28、）接受，是指无条件地接受患者的陈述，要努力营造）接受，是指无条件地接受患者的陈述，要努力营造一种自在和谐的气氛，让其享有充分的阐述权。一种自在和谐的气氛，让其享有充分的阐述权。（3 3）肯定，是指肯定患者感受的真实性，切不可妄加否）肯定，是指肯定患者感受的真实性，切不可妄加否定，不要与之争论。分析解释是下一步的工作定，不要与之争论。分析解释是下一步的工作.（4 4）澄清，就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个）澄清，就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。应该把事实本身过程中病人的情感体验和情绪反应。应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。跟描述者的主观评
29、价尽可能剥离开来。（5 5）提问，语气应平和友好，避免连珠炮式的）提问，语气应平和友好，避免连珠炮式的“审问审问”方式。方式。（6 6）重构，把患者陈述的内容用不同的措辞和句子加以）重构，把患者陈述的内容用不同的措辞和句子加以复述，但不改变其说话的意图和目的，为进一步的交复述，但不改变其说话的意图和目的，为进一步的交谈开辟途径。谈开辟途径。医患沟通的技巧医患沟通的技巧（7 7）代述，这一技巧往往可以大大促进沟通。这要求医生有）代述，这一技巧往往可以大大促进沟通。这要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），准确揣摩出弦外之音。足够的敏感（所谓善解人意），准确揣摩出弦外之音。（8 8）鼓励，用多种不同
30、的方法让患者表达出自己真实的感受。）鼓励，用多种不同的方法让患者表达出自己真实的感受。（9 9）对焦，是一个互相交流、重点确定的过程。医生应该选）对焦，是一个互相交流、重点确定的过程。医生应该选择患者主要疾病作为择患者主要疾病作为“焦点焦点，并围绕这一焦点分析补充，并围绕这一焦点分析补充，直至不漏掉任何有关的细节。直至不漏掉任何有关的细节。医患沟通的技巧医患沟通的技巧关爱关爱看到您的微笑，患者感到安慰；看到您的微笑，患者感到安慰；看到您的目光，患者增加信心；看到您的目光，患者增加信心；您温暖的双手，病人感到体贴；您温暖的双手，病人感到体贴；您亲切的鼓励，病人感到坚韧；您亲切的鼓励，病人感到坚韧
31、；66沟通层次沟通层次低低 合作合作 高高高高 信信赖赖 低低自我防卫自我防卫(沟而不通沟而不通)彼此尊重彼此尊重(妥协妥协)互相理解互相理解(双赢双赢)不通则痛不通则痛通则不痛通则不痛67（二）、严谨、务实的（二）、严谨、务实的 工作态度工作态度 夯实夯实“三基三严三基三严”三基：基础理论、基本知识、基本技能三基：基础理论、基本知识、基本技能三严：严格要求、严谨态度、严肃作风三严：严格要求、严谨态度、严肃作风“古人云，行医古人云，行医如临深渊，如履薄冰如临深渊，如履薄冰。病人把最宝贵的生命交。病人把最宝贵的生命交给了医院，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，给了医院，医务人员在工
32、作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命。几十年来的医疗实践，我总是用甚至危及生命。几十年来的医疗实践，我总是用戒、慎、恐、惧戒、慎、恐、惧四四个字要求自己，病人把生命都交给了我们，个字要求自己，病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢我们怎能不感到恐惧呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢？”张孝骞张孝骞合格医生的五大要素渊博的医学知识丰富的临床经验严谨的工作态度高尚的职业道德科学的思维方法 医生医生责任重大责任重大走进医院病房，心中诚惶诚恐；走进医院病房，心中诚惶诚恐；感觉如临深渊，就象如履薄冰；感觉如临深渊，就象如履薄冰；健康生
33、命相托，必须严谨慎行；健康生命相托，必须严谨慎行；工作稍有差池，难用后悔形容；工作稍有差池，难用后悔形容；不断总结经验，教训太过沉重；不断总结经验，教训太过沉重；那是健康代价，那是一条生命；那是健康代价，那是一条生命；涉及个人幸福，牵扯一个家庭；涉及个人幸福，牵扯一个家庭；71中国医师宣言中国医师宣言 健康是人全面发展的基础。作为健康的守护者，医师应遵循病人利益至上的基本原则，弘扬人道主义的职业精神，恪守预防为主和救死扶伤的社会责任。我们深知，医学知识和技术的局限性与人类生命的有限性是我们所面临的永久难题。我们应以人为本、敬畏生命、善待病人，自觉维护医学职业的真诚、高尚与荣耀，努力担当社会赋予
34、的增进人类健康的崇高职责。为此，我们承诺：中国医师宣言中国医师宣言 1 1、平等仁爱。坚守医乃仁术的宗旨和济世救人的使命。关爱患者，无论患者、平等仁爱。坚守医乃仁术的宗旨和济世救人的使命。关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁。民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁。2 2、患者至上。尊重患者的权利，维护患者的利益。尊重患者及其家属在充、患者至上。尊重患者的权利，维护患者的利益。尊重患者及其家属在充分知情条件下对诊疗决策的决定权。分知情条件下对诊疗决策的决定权。3 3、真诚守信。诚实正直，实事求是，敢于担当救治风险。有效沟通，使患、真诚守信。诚实正直，
35、实事求是，敢于担当救治风险。有效沟通，使患者知晓医疗风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密。者知晓医疗风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密。4 4、精进审慎。积极创新，探索促进健康与防治疾病的理论和方法。宽厚包、精进审慎。积极创新，探索促进健康与防治疾病的理论和方法。宽厚包容，博采众长，发扬协作与团队精神。严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免容，博采众长，发扬协作与团队精神。严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率。疏忽和草率。中国医师宣言中国医师宣言 5 5、廉洁公正。保持清正廉洁，勿用非礼之心，不取不义之财。正确处理各种利益关、廉洁公正。保持清正廉洁，勿用非礼之心，
36、不取不义之财。正确处理各种利益关系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍。充分利用有限的医疗资源，为患者提供有系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍。充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务。效适宜的医疗保健服务。6 6、终生学习。持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医、终生学习。持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会疗质量。保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会传播正确的健康知识。传播正确的健康知识。守护健康、促进和谐，是中国医师担负的神圣使命。
37、我们不仅收获职业的成功，守护健康、促进和谐，是中国医师担负的神圣使命。我们不仅收获职业的成功，还将收获职业的幸福。我们坚信，我们的承诺将铸就医学职业的崇高与至善，确保人还将收获职业的幸福。我们坚信，我们的承诺将铸就医学职业的崇高与至善，确保人类的尊严与安康。类的尊严与安康。接诊病人Harvey的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdiseaseInquiry（问诊）physicalexamination（体格检查）与疾病密切与疾病密切相关的辅检相关的辅检常规常规实验室检查实验室检查排除疾病的辅检卡尔加里卡尔加里剑桥咨询指南剑桥咨询指南结构结构问诊开始问诊开
38、始收集信息收集信息建立关系建立关系说明方案说明方案问诊结束问诊结束框架框架问诊开始问诊开始 收集信息收集信息建立关系建立关系说明方案说明方案问诊结束问诊结束建立最初的友好关系建立最初的友好关系明确就诊原因明确就诊原因 问询问询了解患者看法了解患者看法提供咨询框架提供咨询框架发展友好关系发展友好关系患者参与患者参与提供正确信息提供正确信息帮助患者理解帮助患者理解达成共识：结合患者看法达成共识：结合患者看法确定方案：共同决定确定方案：共同决定确立友好关系确立友好关系77询问病史的技巧询问病史的技巧在聆听基础上进行探询，有的放矢在聆听基础上进行探询，有的放矢以关心患者的口气探询，拉近距离以关心患者的
39、口气探询，拉近距离提问应当采取循序渐进，顺理成章提问应当采取循序渐进，顺理成章使用患者能够理解语言，通俗易懂使用患者能够理解语言，通俗易懂仔细寻找合适时机询问，沟通和谐仔细寻找合适时机询问，沟通和谐注意观察对方情绪表情，察言观色注意观察对方情绪表情，察言观色把握沟通谈话节奏时间，提高效率把握沟通谈话节奏时间，提高效率78三项基本原则：三项基本原则：1 1、将患者利益放在首位的原则、将患者利益放在首位的原则 这一原则是建立在为患者利益服务的基础之上的。信任是医患关系的核心,而利他主义是这种信任的基础。市场力量、社会压力以及管理的迫切需要都绝不能影响这一原则。2 2、患者自主的原则、患者自主的原则
40、 医师必须尊重患者的自主权。医师必须诚实地对待患者并使患者在了解病情的基础上有权对将要接受的治疗做出决定。只要这些决定和伦理规范相符合,并且不会导致要求给予不恰当的治疗,那么患者的这种决定就极为重要。3 3、社会公平的原则、社会公平的原则 医学界必须在医疗卫生体系中促进公平,包括医疗卫生资源的公平分配。医师应该努力去消除医疗卫生中的歧视,无论这种歧视是以民族、性别、社会经济条件、种族、宗教还是其他的社会分类为基础。提高临床思维能力提高临床思维能力在接诊病人时：在接诊病人时：变纵向思维为横向思维变纵向思维为横向思维抓主要矛盾抓主要矛盾知识知识思考思考实践实践从低处着手（从询问病史入手，从详细体检
41、切入从低处着手（从询问病史入手，从详细体检切入）从高处要求（成为一名合格的、有发展后劲的、优秀的临从高处要求（成为一名合格的、有发展后劲的、优秀的临床医师。床医师。）80Confident接诊时思考和准备内容：接诊时思考和准备内容：患者患的什么疾病？患者患的什么疾病？诊断诊断 为什么得这种疾病？为什么得这种疾病？病因病因 这种疾病后果如何？这种疾病后果如何？预后预后 这种疾病如何治疗？治疗时间这种疾病如何治疗？治疗时间多长多长？这些药物是否合适？是否安全、副作用？这些药物是否合适？是否安全、副作用？服用这种药物需要注意什么？服用这种药物需要注意什么？81Confident接诊外科病人时需要思考
42、和准备的内容：接诊外科病人时需要思考和准备的内容：患者是否需要手术治疗？患者是否需要手术治疗？做手术要达到的目的？做手术要达到的目的？有无更好的治疗方法？有无更好的治疗方法？非非手术方法手术方法 对手术的准备情况对手术的准备情况 手术风险的大小手术风险的大小 围手术期围手术期需要注意什么问题？需要注意什么问题？其他能力的准备其他能力的准备82收集病史要有技巧收集病史要有技巧医生收集病史过程中，筛取各种可能有意义的病情资料,进行及时的分析思考，始终进行鉴别诊断。查体要认真而目的明确查体要认真而目的明确通过收集病史,产生了诊断的设想,通过查体寻找阳性或阴性体征,即可使诊断更加接近实际病情。这种有明
43、确目的的查体,要既全面又有重点。所谓重点,即发现的疑点要着重检查。体格检查全身体格检查全身体格检查(complete physical examination)是临床医生必备的基本功，也是评价和考核医生基是临床医生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。面对具体病例应能从本临床技能的重要组成部分。面对具体病例应能从头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体格检查。头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体格检查。全身体格检查的基本要求全身体格检查的基本要求全身体格检查的内容务求全面系统。这是为全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的了搜集尽可能完
44、整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，允许形成自己的体检习惯。则的同时，允许形成自己的体检习惯。体格检查应特别注意原则的灵活性。体格检查应特别注意原则的灵活性。全身体格检查的顺序：全身体格检查的顺序：以卧位患者为例：一般情况和生命征以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部头颈部前、前、侧胸部侧胸部(心、肺心、肺)()(患者取坐位患者取坐位)后背部后背部(包括肺、包括肺
45、、脊柱、肾区、骶部脊柱、肾区、骶部)()(卧位卧位)腹部腹部上肢、下肢上肢、下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站立位最后站立位)以坐位患者为例：一般情况和生命征以坐位患者为例：一般情况和生命征上肢上肢头颈头颈部部后背部后背部(包括肺、脊柱；肾区、骶部包括肺、脊柱；肾区、骶部)()(患者患者取卧位取卧位)前胸部、侧胸部前胸部、侧胸部(心、肺心、肺)腹部腹部下肢下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站立位最后站立位)体格检查要领危重程度分层，首先保证呼吸循环稳定及时处理危机生命情况，如腹腔出血的外科出血、外伤大出血的止血包扎、异物处理等；重视基础生命体征
46、判断意识重视循环灌注重点突出，点面结合，避免漏诊可疑阳性体征，应反复检查验证。病理体征与主诉不符者，应动态检查，反复检查。v神志不清或昏迷病人应按各系统认真全面进行体格检查最终目的抢救生命迅速诊断安全转运为后续治疗赢得时间 望诊望诊我看到你的眼睛，知道什么叫依赖；我看到你的眼睛，知道什么叫依赖；你看到我的眼睛，懂得什么是关爱；你看到我的眼睛，懂得什么是关爱；仔细认真无遗漏，洞察秋毫不慢殆；仔细认真无遗漏，洞察秋毫不慢殆；火眼金睛查病灶，胜似悟空辩妖霾；火眼金睛查病灶，胜似悟空辩妖霾；90触诊触诊一双温暖的双手，接触病人的身体；一双温暖的双手，接触病人的身体；顷刻间一股暖流，流向双方的心里；顷刻
47、间一股暖流，流向双方的心里；注意轻柔的手法，消除本能的防御；注意轻柔的手法，消除本能的防御；边摸边想细思维，协助诊断为目的；边摸边想细思维，协助诊断为目的；91扣诊扣诊手指微微的弯曲，迅速准确的扣击；手指微微的弯曲，迅速准确的扣击；力量大小恰合适，保护病人是第一；力量大小恰合适，保护病人是第一；直接间接分别用；指征掌握没问题；直接间接分别用；指征掌握没问题；仔细聆听辩音响，清浊鼓实细分析。仔细聆听辩音响，清浊鼓实细分析。92听诊听诊一条细管两相连，心心相印医患间；一条细管两相连，心心相印医患间；两耳不闻窗外事，全神贯注无杂念；两耳不闻窗外事，全神贯注无杂念；声波震动传入耳，声调高低需分辨；声波
48、震动传入耳，声调高低需分辨；速率节律都重要，细微体征重如天；速率节律都重要，细微体征重如天；93处理病人当病情恶化时，做到成功的沟通当病情恶化时，做到成功的沟通病人和家属非常满意病人和家属非常满意，不可能想到要告你。，不可能想到要告你。病人和家属比较感激病人和家属比较感激，不好意思去告你。，不好意思去告你。病人和家属逐渐接受病人和家属逐渐接受，放弃去告你的想法。，放弃去告你的想法。病人和家属虽然不满病人和家属虽然不满，认为确实告不赢你。，认为确实告不赢你。95病危通知书病危通知书先向家属介绍疾病情况先向家属介绍疾病情况(当前水平当前水平)我们已经进行了什么努力我们已经进行了什么努力病情可能发生
49、什么转变病情可能发生什么转变思想准备思想准备最坏的结局是什么最坏的结局是什么承受能力承受能力我们还将继续努力抢救我们还将继续努力抢救降低期望值降低期望值 不要太绝对不要太绝对 通知书一式三份，必须给患者家属一份。通知书一式三份，必须给患者家属一份。人们因为不爱听坏消息，往往会人们因为不爱听坏消息，往往会连带憎恨那报告坏消息的人连带憎恨那报告坏消息的人96 养成每日反省的良好习惯养成每日反省的良好习惯我的病人测量生命体征了吗？我的病人测量生命体征了吗？我的病人容量足够吗？我的病人容量足够吗？我的病人营养支持足够吗？我的病人营养支持足够吗？我的病人今日该查血吗？我的病人今日该查血吗？我的病人目前所
50、有的用药都必要我的病人目前所有的用药都必要吗？吗？我的病人明日有什么检查，需要我的病人明日有什么检查，需要准备什么？准备什么？我的病人药物剂量对吗？不良我的病人药物剂量对吗？不良反应我都了解吗？反应我都了解吗？我的病人今日辅助检查结果是我的病人今日辅助检查结果是否已经回报？否已经回报？我的病人今日我的病人今日病程病程记录完成了记录完成了吗？医嘱更改（改变的理由）吗？医嘱更改（改变的理由）是否体现在病程中了？是否体现在病程中了？下班前我检查自己患者的医嘱下班前我检查自己患者的医嘱了吗？了吗？97（三）、严格遵守规章（三）、严格遵守规章 制度制度卫生部法律法规和部门规章执业医师法医疗事故处理条例