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1、第三章、消化系统疾病第 一 单 元 食 管、胃、十二指肠疾病本单元2 0 0 0 2 0 0 9年约考过1 5 3题，其中胃食管反流病7题，食管癌2 1题，急性胃炎1 2题，慢性胃炎9题，消化性溃疡约9 0题，胃癌1 4题，本单元几乎每年必考，每年1 5 2 0题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是手术适应证和并发症，应重点掌握。此容考查形式常结合诊断和治疗综合进行。一、胃食管反流病*（一）发病机制1 .南因:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _（1）抗反流防御机制（抗反流屏障、食管对反流物的清除、
2、黏膜对反流攻击作用的抵抗力）减弱,曼重要的是L E S压减低。（2）反流物对食管黏膜攻击作用。2.病理：复层鳞状上正细曲增4,黏膜固有层乳头向上皮腔面延长、固有层炎性细胞浸润（主要为中性粒细胞）、糜烂及溃疡，B ar r et t食管。*（二）临床表现L症状：烧心和反流、胸骨后疼痛、吞咽困难和吞咽疼痛；瘠球症。2.并发症：|上消化道出血、食管狭窄、B ar r et t食 管（食管腺癌的主要癌前病变）。食管反流病还有食管外的一些表现，如哮喘、发作性的哮喘、吸入性的肺炎、长期反复的咽炎、咽喉炎。*（二）辅助检杳L镜检查：是诊许反流性食管炎最准确的方法，能判断病变的严重程度和有无并发症，结合活检可
3、与其他原因引起来的食管病变鉴别。食管炎的镜下分级目前国外采用洛杉矶分级法：正常：食管粘膜没有破损。A级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径V5 m m。B级，一个或一个以上食管粘膜破损，长径 5 m m,但没有融合性病变。C级，食管粘膜有破损，但V 7 0%的食管周径。D级，食管粘膜有破损，至少达到7 0%的食管周径。2 .2 4小时食管p H监测：当患者胃镜检查没有发现明显异常时，可以行2 4小时食管p H监测检查。2 4小时食管p H监测是公认的诊断胃食管反流病的重要方法。有助于鉴别胸痛与反流的关系。(3)食管吞领X线检查：诊断本病敏感性(4 )食 管 滴 酸 试 验(a c i d p e
4、 rf u si o nte st)：对病人胸痛的鉴别有一定的帮助。在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心者为阳性，且多在滴酸的最初1 5分钟出现。(5)食管测压：LE S静息压为1 0 3 0 mmH g,如LE SV6 mmH g易导致反流。为该病的辅助诊断方法。(6)质子泵试验(PPI试验)：嘱病人服用PPI如奥美拉嘎2 0 mg,每日2次，如果症状得到控制，则PPI试验阳性，有助于诊断RE。(四)诊断L有明显的反流症状。2 .镜下有可能的反流性食管炎表现。3 .食管过度酸反流的客观证据。*(五)治疗治疗目的：|控制症状、治愈食管炎、减少复发、防止并发变。一般治疗：|睡眠时取头高脚低位，睡前
5、不进食、餐后不平卧，避免吃高月旨肪、巧克力、咖啡、浓茶等降低LE S压的食物（2 物3）02 .药物治疗：H2受体拮抗药、促胃肠动力药物、质子泵抑制药（目前疗效最好的抑酸药（2 0 0 7）o3 .维持治疗：食管炎复发率高达7 0%8 0%,需维持治疗。H 2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂和西沙必利均可用于维持治疗，以质子泵抑制剂效果反殳_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4,抗反流手术治疗：胃底折叠术，要掌握手术指征（严格科治疗无效者）5 .并发症的治疗：|扩治疗；手术治疗；B a r r e t t 食患者需严密随访。历年试题1.胃食管反流病的主要发病机制不包括（A）A.夜间胃酸
6、分泌过多B.食管下括约肌压力降低C.异常的下食管括约肌一过性松弛D.胃排空异常E.食管酸廓清能力下降2.男性，4 0 岁，胸痛、反酸、烧心、暧气2 个月，胃镜检查食管粘膜未见明显异常，最有助于明确诊断的检查是（答案：O（2 0 0 4）A.上消化道气锹双重造影B.C1 3 尿素呼气试验C.2 4 小时胃食管p H监测D.腹部B超E.2 4 小时心电监测解析：对有典型症状而镜检查阴性者，行2 4 小时胃食管P H监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。3.降低胃酸度最有效的药物是（D）（2 0 0 3）A.H2 受体拮抗剂B.含铝抗酸剂C.抗胆碱能药物D.质子泵抑制剂E.胃泌素受体拮
7、抗剂二、食管癌（外科）三、胃、十二指肠的解剖（1）胃的解剖与生 理（2）十二指肠的解剖（外科）四、急性胃炎*（一）病因和发病机制L 病因：感染、理化因素、应激、缺血等。2 .病理：胃黏膜以史世粒细胞浸润为主，有充血,水肿,糜烂、出血等改变。3 .发病机制：|主要是有害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某些成分，即损伤因子与防御因子间的平衡遭破坏。*（二）临床表现起病急，上腹部疼痛、不适、纳差，可有呕血和黑粪，上腹部轻压痛；应激导致者常表现为呕血和（或）黑粪。*（三）诊断根据诱因、临床表现，一般可做出临床诊断。于出血后2 4 4 8 小时行急诊胃镜检查，因短期病变可消失，特别是N S A I
8、 D 或乙醇引起者（2 0 0 0、2 0 0 2）o*（四）治疗原则1 .去除病因避免进一步损伤胃粘膜。2 .降低胃酸度：可用抗酸剂或抑酸剂如H 2受体拮抗剂治疗，减少胃酸对胃粘膜的侵袭。3 .加强胃粘膜的防御机制：可用硫糖铝等增加对损伤因子的抵抗能力，使胃粘膜免遭破坏。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4 .合理饮食：|减少食物对胃粘膜刺激，减轻胃负提_ _ _ _ _ _ _ _5 .对症处理:懈痉止痛药物可缓解疼痛；对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水1 0 0 2 0 0 n l i加去甲肾上腺素8 1 6 m g 日服或经胃管、胃镜喷洒等措施止血治疗。历年试
9、题1.非备体抗炎药引起急性胃炎的主要机制是(C)A.激活磷脂酶AB.抑制前弹性蛋白酶C.抑制前列腺素合成D.促进胃泌素合成E.抑制脂肪酶2.胃炎的急诊胃镜检查应在上消化道出血后(E)(2 0 0 2)A.一周进行B.5 天进行C.4天进行D.3 天进行E.1 2 天进行3 .急性糜烂性胃炎的确诊应依据（D）A.上消化道出血的临床表现B.胃液分析C.X 线胃肠钢餐检查D.急诊胃镜检查E.腹部B超4.女，2 2 岁，因服呻味美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃容物4 0 0 m l 来诊。既往无胃病史。首选的检查是（D）A.粪便隐血试验B.B 型超声检查C.X 线胃肠领餐D.急诊胃镜检查E.胃液分析解
10、析：服用非备体抗炎药为急性糜烂出血性胃炎常见病因，确诊有赖于急诊胃镜检查。五、慢性胃炎*（一）病因和发病机制L病因：H p 感染（最主要）（2 0 0 2）。自身免疫产生壁细胞和因子抗体，导酸分泌减少、维生素B 1 2吸收不良、恶性贫血。胆汁反流性胃炎：十二指肠液反流导致的胃窦部炎症。其他。*（二）病理改变慢性胃炎是从浅表、逐渐向深扩展至腺区,继之腺体有破坏和减少（萎缩）的过程。炎症。胃黏膜层慢性炎症。萎缩。胃黏膜萎缩变薄，腺体减少。肠化。胃腺体转变成肠腺样，筵生的肠上皮可发生不典型增生，中度以上不典型增生被认为是癌前病变（2 0 0 1）。根据病理检查结果可进行分类：慢性非萎缩性胃炎。再细分
11、为胃窦胃炎（H p感染）、胃体胃炎（自身免疫）、全胃炎。（2 0 0 4）慢性萎缩性胃炎。再细分为自身免疫性胃炎（A型胃炎,胃酸分泌减少）、多灶萎缩性胃炎，胃酸分泌正常或偏低）（2 0 0 4）。特殊类型胃炎。化学性、非感染性等。*（三）临床表现_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _L慢性胃炎可表现为消化不良、腹胀、反酸、纳差、恶心、呕吐等。2.胃体（自身免疫性）胃炎有贫血、明显厌食、体重减轻等表现。*（四）辅助检查1 .胃镜及活组织检查2 .H p 检测3 .壁细胞抗体（P C A）：有助于慢性胃炎的分型诊断。（五）诊断：确诊主要依赖胃镜检查和
12、胃粘膜活检。*（六）治疗1 .消除和避免引起急性胃炎的因素：戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物如N S A I D 等。_2 .饮食治疗：|原则与溃疡病相似，多次少餐，软食为主，避免生冷及刺激性食物，更重要的是根据病人的饮食习惯和多年经验，总结出一套适合自己的食谱。3 .根除即：|目前普遍推崇三联疗法，一种为胶体锄剂加两种抗菌药，另一种为强抑酸剂加两种茎置叁_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _4 .加强胃粘膜屏障药物:可选用硫糖铝等。5 ,对症治疗.历年试题1 .在我国，对于大多数慢性胃炎，主要病因为(D)A.药物B.食物C.胆汁反流D.幽门螺杆菌E.物理因素2 .慢性萎
13、缩性胃炎的病理改变中属癌前病变的是(B)(2 0 0 1)A.明显肠上皮化生B.中度以上不典型增生C.胃小凹上皮增生D.假幽门腺化生E.假幽门腺化生伴肠上皮化生3.哪项病理改变为癌前病变：(C)A.炎症细胞浸润B.腺体萎缩C.中度以上不典型增生D.肠腺化生E.假性幽门腺化生4.关于萎缩性胃窦炎哪项是错误的(A)A.与自身免疫反应有关B.发生胃癌者较胃体胃炎多见C.胃酸正常或轻度障碍D.胃粘膜炎症由浅变深E.H P 附于胃窦粘膜上皮细胞上5.哪项不符合慢性萎缩性胃窦炎：(D)A.胃酸分泌正常或降低B.多有消化道症状C.血清促胃泌素正常或降低D.易发生恶性贫血E.抗壁细胞抗体阴性6.与慢性胃炎和消
14、化性溃疡有密切关系的病原菌 为(B)(2 0 0 2)A.空肠弯曲菌B.幽门螺杆菌C.胎儿弯曲菌D.鼠伤寒沙门菌E.副溶血性弧菌7.女性。5 1 岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱裳平坦，粘膜粗糙无光泽，粘膜下血管透见。此病例考虑诊断为（E）（2 0 0 4）A.消化性溃疡B.急性胃炎C.慢性浅表性胃炎D.胃癌E.慢性萎缩性胃炎解析：慢性胃炎诊断有赖于胃镜，胃镜所见符合慢性萎缩性胃炎表现。8.H P 相关性胃炎推崇的治疗方法：（C）A.单一用药B.二种药物联合治疗C.三种药物联合治疗D.锄剂+对症治疗E.锄剂+硫糖铝六、消化性溃疡*（一）概念消化性溃
15、疡病主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，胃酸、胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因互，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层者而言，故不同于糜烂。胃溃疡（G U）和十二指肠溃疡（D U）各为独立的疾病，但其流行病学、发病机制和临床表现有共同之处。*（二）病因和发病机制1 .幽门螺杆菌感染（2 0 0 2）2 .胃酸和胃蛋白酶：|消化性溃疡的最终形成是由于量酸一胃蛋白酶的自身消化所致。3 .药物：也留体抗炎药（N S A ID）最为显著。4 .遗传因素5 .胃十二指肠运动异常6 ,应激和心理因素7.吸烟攻御因子和防御因子平衡的失调，是发生消化性溃疡病的一个很重要因素。*3
16、、病理改变溃疡为单个或多个，直径多小于l O m m o 溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症，水肿消退，粘膜重建，其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，周围粘膜向其集中。*（四）临床表现L D U：|饥饿（胃排空，酸进入肠）疼痛、进食、处午夜疼痛,痛醒。2.G U：|进食（刺激胃酸分泌）疼痛、饥饿、缓解。*（五）并发症*（七）诊断与鉴别诊断1.诊断：病史、胃镜检查（活检）、上消化道 X线钢餐检查可确定诊断。2.鉴别诊断（1）慢性胃炎；（2）功能性消化不良；（3）肝、胆、胰腺疾病；（4）促胃液素瘤；（5）癌性溃疡早期。*（八）治疗L治疗目的
17、：治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃为由合、预防复发和避免并发症。2.一般治疗：消除有害的环境因素，避免应用致溃疡药物（如N S A I D）和戒烟。合理膳食。避免精神紧，减少心理压力。劳逸结合。3.药物治疗出血、穿孔、梗阻、癌变（2 0 0 1、2 0 0 5）o*（六）辅助检查1 .胃液分析；2 .血清促胃液素测定；3 .幽门螺杆菌检查；4 .粪隐血试验；5 .胃镜检查；6 .x 线领餐检查o(1)降低胃酸的药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、抗酸药、抗胆碱能药物。(2)根除H P 治疗(3)保护胃粘膜：硫糖铝、枸檬酸锄钾和前列腺素类药物。4.外科治疗：|由于科治疗的进展，目前仅限少数有并
18、发症者。手术适应证为：(1)大量出血经科紧急处理无效时；(2)急性穿孔；急性穿孔诊断后8 小时手术治疗效果最好(3)瘢痕性幽门梗阻；(4)科治疗无效的顽固性溃疡；(5)胃溃疡疑有癌变。历年试题L胃溃疡底部常见动脉血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是(B)(2 0 0 4)A.溃疡组织释出多量组织凝血酶原B.溃疡处动脉膜炎致膜粗糙C.溃疡处动脉血流缓慢D.溃疡处纤维化使动脉血流不规则E.胃液促进凝血过程2 .男，5 6 岁。突发性右侧肢体无力，伴头痛、呕吐，排黑便2 次。有高血压和糖尿病史5 年。黑便原因很可能是(D)(2 0 0 3)A.食管癌B.胃癌C.胃溃疡D.急性胃粘膜病变E.胃底静脉曲
19、破裂出血解析：颅病变等应激可引起胃粘膜糜烂、出血，严重可形成急性溃疡并形成大出血。3 .女性，3 2 岁，阵发性上腹痛2年，夜间加重，疼痛有季节性，冬季明显，有返酸，为进一步确诊，首选的检查方法是(A)(2 0 0 3)A.X 线钦餐检查B.C T 检查C.胃液细胞学检查D.胃液分析E.B 超解析：胃镜是检查消化性溃疡首选方法。4.通过抑制H+、K+-A T P 酶而用于治疗消化性溃疡的药物是(D )A.异丙嗪B.肾上腺皮质激素C.雷尼替丁D.奥美拉嘎E.苯海拉明5.消化性溃疡治疗中以下所选药物中哪种是错误 的(B)A.氢氧化铝B.阿托品C.丙谷胺D.雷尼替丁E.奥美拉嘎6.37 岁，因反复上
20、腹疼痛，做胃镜检查诊断为十二指肠球溃疡，HP (+)。应选择下列哪组药物治疗最合适：(A)A.奥美拉座+C B S+抗生素B.奥美拉哇+阿托品C.硫糖铝+阿托品+抗生素D.前列腺素+硫糖铝E.法莫替丁+抗生素7.诊断胃恶性溃疡最有价值的是：(D)A.便隐血持续阳性B.胃液分析C.龛影直径大于2.0 c mD.胃镜见溃疡形状不规则，底凸凹不平E.脱落细胞检查有核变异细胞8 .消化性溃疡的命名是由于(D)A.溃疡影响消化功能B.溃疡局限于胃和十二指肠C.溃疡由消化道功能穿孔引起D.溃疡是由胃酸和胃蛋白酶作用形成E.溃疡发生在消化道任何部位男性，35 岁，胃溃疡史5年，3 月来上腹无规律疼，进食后显
21、著，领透：胃粘膜增粗，紊乱，胃窦见L 0 c m X l.5 c i n 龛影9 .该患者的诊断为：(C)A.胃溃疡恶变B.复合性溃疡C.胃溃疡并慢性胃炎D.胃溃疡并幽门梗阻E.胃溃疡并胃粘膜脱垂1 0.如B P 为8/6K P a,脉搏1 1 0 次/分，烦躁,出汗，首选的处理是：（A）A.快速输血B.口服去甲肾上腺素C.快速输盐水D.快速输葡萄糖E.肌注立止血1 L 哪种病情需紧急手术：（D）A.穿透性溃疡B.并幽门梗阻C.胃溃疡可疑癌变D.大出血停止后不到1日，又有大出血E.反复上消化道出血，现又排柏油便七、胃癌（外科）第二单元肝脏疾病本单元2 0 0 0 2 0 0 9 年约考过9 2
22、 题，其中肝硬化2 5 题，门脉高压症1 3 题，肝性脑病1 2题，肝脓肿1 7 题，肝癌2 5 题，本单元几乎每年必考，每年5 6 题，出题点集中在临床表现、诊断和治疗方面，其次是辅助检查，应重点掌握。学习本单元要有较好的解剖、组织、生物化学基础，否则不易理解、记忆。一、肝硬化*（一）病因和发病机制L病因：|病毒性肝炎、胆汁淤积、血流动力学改变致淤血性肝硬化、免疫紊乱等。2.分型：|小结节性（直径 3 m m）、大结节性（直径3 m m,最大可达5 c m以上）、大小结节混合性。*（二）病理肝细胞变性坏死、再生结节形成、假小叶形成（特征性变化）。*（三）临床表现L代偿期：|最主要的表现是乏力
23、、纳差；休息和治疗后缓解。2.失代偿期）肝功能减退|:1）全身症状：乏力、纳差、厌油、腹胀、黄疸面色晦暗。2）出血倾向和贫血。肝脏合成凝血因子不足，多伴有脾功能亢进。3）分泌紊乱。肝脏对雌激素灭活不足，雌激素过多。4）消化道症状。（2）门静脉高压：1）脾大与脾功能亢进。2）侧支循环建立和开放。食管胃底静脉曲、腹壁静脉曲、痔静脉曲。3）腹水。失代偿期最突出的表现，多为漏出液，与门静脉高压、低蛋白、ADH和醛固酮灭活不足，有效循环血量不足有关（2000）o体征：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒、黄疸等。*（四）并发症（六大并发症）1 .上消化道出血；2.肝性脑病；3.自发性细菌性腹膜炎；4.肝肾综合征；5
24、.原发性肝癌；6.电解质和酸碱平衡紊乱。*（五）辅助检查1 .血常规；2.尿常规及尿三胆；3.肝功能实验；4.免疫学检查；5.腹水检查；6.B 型超声波检查；7.镜检查；8 .X线检查；9 .放射性核素检查；1 0 .肝穿刺活组织检查。*（六）诊断与鉴别诊断1 .诊断：|病史，肝功能、辅助检查提示有静脉曲，肝活检见假小叶形成即可确诊（2 0 0 1）。2 .鉴别诊断：1 .肝外胆管阻塞引起的继发性胆汁性肝硬化2 .原发性硬化性胆管炎（P S C）3 .慢性活动性肝炎4 .药物性胆汁淤积5 .炎症性肠道疾病引起的胆道损害6 .其他类型肝硬化*（七）治疗肝硬化无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因
25、和加强一般治疗，以缓解病情和延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。1 .一般治疗：高热量、高蛋白饮食，休息,支持治疗；避免进食粗糙食物。2 .药物治疗:抗纤维化及保肝治疗。3 腹水治疗：限制水、钠，应用利尿药，提高血浆胶体渗透压，放腹水和腹水浓缩回输等。4 .手术治疗。5 .肝移植。历年试题1.男性，38 岁，患肝硬化3 年，一周来畏寒发热，体温38 C 左右，全腹痛，腹部明显膨胀,尿 量 5 00m l/do住院后经检查有以下体征，对目前病情判断最有意义的是(D)A.蜘蛛痣及肝掌B.腹壁静脉曲呈海蛇头样C.脾肿大D.全腹压痛及反跳痛E.腹部移动性浊音阳性解析：肝硬化可
26、并发自发性腹膜炎，表现为急性起病，腹痛，腹水迅速增长，体检可见轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。2.肝硬化患者出现分泌紊乱，下列哪项不正确(D)A.醛固酮增多B.抗利尿激素增多C.雌激素增多D.肾上腺皮质激素增多E.垂体前叶分泌功能受抑制3.男性，4 5 岁，因患肝硬变腹水用速尿后尿量每日超过2000位，近日出现四肢肌肉软弱无力，伴恶心呕吐，心电图出现传导和节律异常,其原因最可能是（A）A.低钾血症B.高钾血症C.低钠血症D.高钠血症E.低镁血症解析：肝硬化大量应用速尿后容易产生低钾血症,可产生无力、恶心、呕吐、心律失常等表现。4.肝硬化的病理变化及演变发展包括以下四方面，除 外（E）A.广泛肝
27、细胞变性环死B.再生结节形成C.假小叶形成D.肝血循环紊乱E.肝细胞脂肪浸润5.关于肝肾综合症哪项是错误的(D)A.有交感神经兴奋,去甲肾上腺素增加B.肾前列腺素(P G S)合成减少Q常合并毒素血症D.因为尿少，所以常并血钠及血钾的同时升高E.肾素一血管紧素I I 系统活性增强6.引起肝硬化的肝炎病毒(D)A.只有乙型肝炎病毒B.甲型和乙型肝炎病毒C.乙型丙型肝炎病毒D.乙型丙型和丁型肝炎病毒E.乙型和戊型肝炎病毒7.酒精性肝硬化患者一般酗酒达到以下程度才会引起(D)A.每日摄入酒精2 0 g 持续1 0 年B.每日摄入酒精4 0 g 持续1 0 年C.每日摄入酒精60 g 持续1 0 年D
28、.每日摄入酒精8 0 g 持续1 0 年E.每日摄入酒精1 0 0 g 持续1 0 年8.肝硬化结节形态的病理分类法共分4 类，下列 5 项中哪项是错误的（B）A.大结节性肝硬化B.中结节性肝硬化C.小结节性肝硬化D.混合结节性肝硬化E.再生结节不明显性肝硬化9.肝硬化失代偿患者下述哪项表现主要与肝功能减退有关（D）A.W B C 下降B.右侧胸腔积液C.腔壁静脉曲D.男性乳房发育E.肝淋巴液生成增多1 0.关于肝硬化并发自发性腹膜炎的治疗哪项是错误的（E）A.自发性腹膜炎常在呼吸道或肠道感染后发生B.细菌主要为革兰氏阴性杆菌C.宜 2 3 中抗生素联合应用D.抗生素选择可根据治疗反应及细菌培
29、养给予调整E.抗生素应用不宜超过一周，否则加重肝功能损害1 1.代谢障碍引起肝硬化的肝豆状核变性(W i l s o n 病)下列哪项为非特征性的(B)A.K a y s e r-F 1 e i s c h e r 角膜色素环B.血清铜增高C.血浆铜盐蛋白明显降低D.尿铜排泄增多E.肝脏铜含量增多1 2 .肝病患者下列哪项对肝硬化最具诊断价值(E)A.蜘蛛痣B.肝掌C.r-球蛋白升高D.肝肿大E.吞钢X摄片显示食管下端蚯蚓状充盈缺损1 3 .肝硬化合并自发性腹膜炎,最常见的致病菌 为(A)A.大肠杆菌B.幽门螺杆菌C.肠球菌D.难辨梭状芽胞杆菌E.金黄色葡萄球菌二、门静脉高压症(外科)三、肝性
30、脑病*(一)病因和发病机制发病机制迄今未完全明了。脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果。(1)氨中毒学说：氨代谢紊乱引起的氨中毒，影响氨中毒的因素有低钾性碱中毒、摄入过多含氮物质或上消化道出血导致的肠产氨增多、低血容量与缺氧、便秘、感染、低血糖、镇静药、安眠药以及手术加麻醉等。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _(2)氨、硫醇和短链脂肪的协同毒性作用(3)神经递质学说：多巴胺、曲耒乙醇胺形成和增多对大脑皮质的异常抑制。*(二)临床表现急性肝性脑病患者起病数日即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多为门体分流性脑病，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现,终末期昏迷逐步加深，最后死亡。临床上根据意识
31、障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：(1)一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑 电 图 出 处 常。(2)二期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力与理解减退，有明显神经体征，如腱反射亢进、肌力增高、踝痉挛及B a b i n s k i征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。(3)三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，锥体束征呈阳性，脑电图有异常波形。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(4)四期(昏迷期)神志完全丧
32、失，浅昏迷时腱反射和肌力仍亢进，扑翼样震颤无法引起；深昏迷时，各种反射消失，肌力降低，瞳孔常散大，有阵发性惊厥和唤起过度，脑电图明显异常。亚临床或隐性肝性脑病，没有任何临床出现而被视为健康人，但在驾驶车辆时有发生交通事故的危险，患者脑电图正常，而听觉诱发电 位(A EP)可出现异常。肝功能损害严重时，有明显黄疸、出血倾向和肝臭、易并发感染、肝肾综合征和脑水肿。*（三）辅助检查（1）血氨测定：慢性肝性脑病患者血氨多增高，急性肝变里恚血氨多正常。（2）脑电图检查：肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。（3）诱发电位检测：此方法变化大，较缺乏特异性和敏感性。（4）心理智能测验：对于诊断早期
33、肝性脑病最有用。*|*（四）诊断与鉴别诊断L诊断：|主要诊断依据为：（1）有严重肝病 和（或）广泛门体侧支循环；（2）精神紊乱、昏睡或昏迷；（3）肝性脑病的诱因；（4）明显肝功能损害或血氨增高；（5）出现扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要的诊断价值。2.鉴别诊断：有无肝病病史、肝功能、血氨及脑电图检查有助于鉴别诊断。精神病；其他可能引起昏迷的疾病（如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑卒中等）*（五）治疗肝性脑病目前无特效疗法，应采取综合治疗措施。L消除诱因。2.调整饮食：|限制蛋白质，饮食主要以糖类为主_3.减少毒物吸收:清洁肠道。乳果糖（被结肠细菌分解为乳酸和乙酸，可降低肠道p H,减少氨的吸收，促
34、进血液中的氨渗入肠道排出）；口服抗生素抑制细菌生长（新霉素、甲硝哇）；益生菌制剂。4 .精氨酸。5：支链氨基酸：|可竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成。6 .人工肝和肝移植。7 .其他对症治疗。历年考题1.氨对中枢神经系统的毒性作用主要是影响（C）A.脑的蛋白质代谢B.脑的脂肪代谢C.脑的能量代谢D.脑的酶代谢E.脑的血液代谢2 .肝性脑病的诱因有以下几项，除 外（B）A.大量利尿放腹水引起电解质紊乱B.长期蛋白质摄入不足引起神经细胞变性C.便秘造成氨和毒素肠道吸收增加D.感染加重肝脏负担E.消化道出血肠分解血液产氨3 .有关肝性脑病，正确的治疗是（E）A.患者狂躁不安时使
35、用水合氯醛灌肠B.肥皂水灌肠清除肠腔积血C.静脉使用甲硝哇抑制肠道细菌生长D.低蛋白饮食E.口服乳果糖（4 6 题共用题干）4 8 岁，男性，肝硬化患者，有腹水。不规则服用利尿剂治疗，二天来出现嗜睡。体检:轻度黄疽，测血钠1 2 0 m m o l/L,血钾2.6 m m o l/L,氯化物 9 2 m m o l/L,BU N 1 0 m m o l/L,血 p H 7.5 （C）4 .患者肝昏迷的诱因是A.黄疸B.低血钠C.低血钾D.酸中毒E.氮质血症解析：不规则应用利尿剂可引起低钾低氯性碱中毒，引起血氨增高诱发肝性脑病。5.此时最好的治疗是静脉滴注(E)A.谷氨酸钠B.谷氨酸钠+精氨酸C
36、.谷氨酸钠+谷氨酸钾D.谷氨酸钠+左旋多巴E.谷氨酸钠+精氨酸+1 0%氯化钾解析：低钾低氯可引起碱中毒，是肝性脑病的诱因，应纠正，并同时改善碱中毒及降低血氨。6.下列哪项体征对该例诊断有特征性意义(C)A.肌力增强B.腱反射亢进C.扑翼震颤阳性D.腹壁反射消失E.嗜睡解析：扑翼样震颤是肝性脑病前驱期的特征性表现。四、肝 脓 肿（外科）五、肝 癌（外科）第三单元 胆 道 疾 病（外科）第四单元胰腺疾病本单元2 000 2 009年约考过4 1题，其中急性胰腺炎3 1题，慢性胰腺炎3题，胰头癌、壶腹部癌7题，本单元几乎每年必考，每年1 3题，出题点集中在实验室检查、诊断与鉴别诊断方面，其次是临床
37、表现，应重点掌握。常结合诊断和治疗综合考查。一、急性胰腺炎*（一）病因和发病机制 _ _ _ _ _ _病因：梗阻（胆石症最常见）（2 001）、暴饮暴食等。发机制:一共同通道受阻致胰管高压，胰腺腺泡细胞破裂，胰液外溢，自身消化。*（二）病理改变基本病理改变为不同程度的水肿、出血、坏死。(1)水肿型(间质型)：胰腺肿大，间质水肿、充血邛炎性细胞浸润。(2)出血坏死型：胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。*(三)临床表现L症状腹痛：首发症状，常在饮酒和饱餐后，多位于左上腹，疼痛剧烈呈持续性，向左腰背部束带样放射。恶心、呕吐：呕吐后腹痛不缓解。腹胀和腹膜炎：麻痹性肠梗阻时明显腹胀(2
38、0 0 0,2 0 0 3,2 0 0 5)休克：最常见并发症，其原因是有效血容量不足：缓激肽类致血管舒；胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良：并发感染或消化道出血。水、电解质紊乱：代谢性酸中毒、低钾、低镁、低钙。发热：一般3 5 d,超 过1周考虑是否有继发感染。2.体征水肿型：上腹压痛、腹胀、肠鸣音减弱。出血型：腹膜刺激征；腹胀、肠鸣音减弱、腹水征；G r av-T u m e r征(腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫斑)，C u l l e n征(脐周青紫 斑)(2 0 0 3)o*(四)并发症主要发生在急性出血坏死型胰腺炎。L局部并发症。|胰腺坏死、急性胰腺假脓肿(2 0 0 1,
39、2 0 0 5)(2周后坏死液化组织被包裹)、胰腺脓肿。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _2.全身并发症：|消化道出血；败血症和真菌感染；多器官功能衰竭(急性肾衰竭、急性呼吸衰竭、急性心衰竭)。*(五)辅助检查(1)血白细胞计数；(2)淀粉酶测定；(3)血清脂肪酶测定；(4)血清正铁白蛋白(M H A)测定；(5)血钙测定；(6)B 超；(7)C T显像。C T是诊断胰腺坏死最佳方法(2 0 0 2、2 0 0 3)o*(六)诊断与鉴别诊断L诊断：|凡有急性发作的剧烈而持续性上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高2正常值上限的3倍，影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其他急性症可以诊断急性
40、胰腺炎。临 床 常 用 的 评 分 系 统 有 AP ACH E-I I 和R a n s o n 标准。前者较复杂，但准确；后者有很好的临床实用性。R a n s o n 标准：入院时55岁；血糖l l m m o l/L；白细胞1 6 X 1 0 9/L；AST 250 U/L；LDH 350 U/Lo 入院 4 8 小时后，血细胞比容下降1 0%；BUN 上升l m m o l/L；P a 0 26 0 m m H g；血钙V2m m e)1/L；碱缺乏4m m o l/L；体液丢失6 LOR a n s o n 评分共1 1 项，2 3 项即可诊断急性重症胰腺炎(SAP)。2.鉴别诊断
41、：(1)消化性溃疡急性穿孔；(2)胆石症和急性胆囊炎；(3)急性肠梗阻；(4)心肌梗死*(七)科治疗1 .胃肠减压、禁食水(20 0 5)。2.补充体液，防治休克。3.抗感染治疗。4.营养支持。5.解痉镇痛禁用吗啡，因可导致O d d i 括约肌痉挛。_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _6 .抑制胰酶活性：|抑肽酶。7,抑制胰腺外分泌功能：H2 受体拮抗药、P P I（驯 肽 效 羹 型）8.腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗。8、外科治疗手术原则：早期手术，清除坏死的胰腺及其周围被胰酶消化的组织，晚期又发生胰腺坏死需再次手术。历年试题1.急性胰腺炎出现下述表现提示预后不良,除 外（A）A.血清
42、淀粉酶明显升高B.血清白蛋白下降C.持续性的低血压D.血钙 1,7 5m m o l/LE.呼吸窘迫2.我国急性胰腺炎最常见的病因是（B）A.暴饮暴食B.胆道疾病C.外伤D.大量饮酒E.高钙血症3.急性胰腺炎患者的血清淀粉酶几小时开始升高（C）A.1 小时B.4 小时C.8 小时D.1 6 小时E.2 4 小时4.急性胰腺炎治疗中减少或抑制分泌的措施如下，但除外（C）A.禁食B.胃肠减压C.杜冷丁D.阿托品E.生长抑素5.下列哪项与重症胰腺炎关系最大（D）A.低血钠B.低血钾C.低血镁D.低血钙E.低血磷6.下列哪项化验阳性提示出血坏死性胰腺炎可能（E）A.血淀粉酶明显升高B.血脂肪酶明显升高
43、C.血胆红素明显升高D.血糖升高E.血清亚铁血白蛋白阳性7 .急性胰腺中引起胰腺自身消化病变过程中起主要作用的消化酶是（A）A.磷脂酶A,弹力蛋白酶,激肽酶B .淀粉酶C.脂肪酶D.胰蛋白酶，糜蛋白酶E.肠激酶8.出血坏死性胰腺炎，胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为（B）A.C u l l e n 征B.C r e y-T u r n e r 征C.C o u r vo i s i e r 征D.M u r p h y 征E.H a n n i n g 征9 .关于胰腺炎下列哪项是错误的（B）A.我国胆道疾病是胰腺炎的主要病因B.逆行胰胆管造影术是诊断急性胰腺炎的方法之一C.急性腮腺炎时血淀粉酶亦可升高
44、D.肾上腺糖类皮质激素可用于胰腺炎并发成人呼吸窘迫综合症E.急性胰腺炎应用生长抑素治疗是合适的1 0 .下列哪项表现是非出血坏死性胰腺炎的特点（A）A.尿淀粉酶异常升高B.C r e y-T u r n e r 征C.胰腺脓肿及假性囊肿D.C u l l e n 征E.钙皂斑二、胰头癌和壶腹部周围癌（外科）第五单元肠道疾病本单元2 0 0 0 2 0 0 9 年约考过9 0 题，其中C r o h n 病 1 4 题，溃疡性结肠炎1 9 题，肠易激综合征2题，肠梗阻1 8 题，结肠癌2 2 题，肠结核 1 5 题，本单元几乎每年必考，每年8 1 0 题,出题点集中在临床表现、诊断方面，其次是病
45、因、病理方面，应重点掌握。此容考查形式常结合临床表现和治疗综合进行。一、克罗恩病（C r o h n 病）*（一）病理改变慢性炎性肉芽肿疾病，可累及全部消化道;有终生复发倾向。分布：主要累及末端回肠和邻近结肠（2 0 0 1）,病变节段性分布，与正常组织分界清晰。透壁性炎症。裂隙状溃疡,匍行性脂肪、鹅卵石样改变（2 0 0 0、2 0 0 3）o肠壁或肠系膜淋巴结可见非干酪样坏死性肉芽肿（2 0 0 2）。淋巴细胞积聚。*（二）临床表现及并发症L临床表现（1）消化道症状：腹痛、腹泻（无黏液脓血）、腹部肿块、痿道形成。（2）全身症状：发热、营养不良。（3）多系统损害的表现关节炎、皮肤受累、眼部受
46、累。2.并发症：肠梗阻（最常见，多为不全性肠梗阻）、腹腔脓肿、肠穿孔、肠出血、癌变。*（三）辅助检查(1)大便常规；(2)肠镜；(3)X 线；(4)病理检查*(四)诊断与鉴别诊断1.诊断标准：本病的诊断是建立在临床、X线、镜和病理诊断的基础上。(1)临床诊断标准：北京协和医院提出以下标准供临床诊断本病的参考：临床症状典型者均应考虑本病的可能。X线表现有胃肠道的炎性病变如裂隙状溃疡、鹅卵石症、假息肉、多发性狭窄、痰管形成等，病变呈节段性分布的。C T可显示肠壁增厚的肠神，盆腔或腹腔的脓肿。镜下见到跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有干酪样坏死性肉芽肿或大量淋巴
47、细胞聚集。若同时具备和或，临床上可拟诊为C r o h n o鉴别诊断有困难时应手术探查获取病理诊断。(2)病理诊断标准：1)大体病理2)镜下形态2.鉴别诊断（1）弥漫性空回肠炎：炎症性肠病如累及全小肠者，即称为弥漫性空回肠炎。该病好发于年轻者，主要临床表现是腹痛、体重下降、腹泻和发热。X线检查全小肠均不正常，基本改变与克罗恩病相似，特别是狭窄性改变。（2）溃疡性结肠炎其与克罗恩病有许多相似之处*（五）治疗目前尚无特殊治疗。处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。主要药物治疗：1）糖皮质激素；2）氨基水堡制剂；3）免疫抑制剂。2,手术治疗适应证：1）完全性肠梗阻；2）瘦管与脓肿形成；3
48、）急性肠穿孔。二、溃疡性结肠炎*（一）病理改变1.分布 可以累及所有结肠，直肠、乙状结肠最多见（20 0 1）；病变呈连续性非节段性分布。_2.炎症。|累及黏膜和黏膜下层，不累及全层。_3.隐窝脓肿4.大片不规则状溃疡。5.反复修复导致炎性息肉。*(二)临床表现(1)消化道症状：|腹痛。下腹或左下腹阵痛，排便后缓解；左下腹压痛或压痛部位沿结肠走行。腹泻：多见黏液血便，腹泻次数和血便的程度可以反映病情的轻重(20 0 2)o(2)全身症状：I 发热、衰弱、消瘦、贫血等。(3)肠道外表现：如关节炎、皮肤病变、眼病变；在结肠炎控制或结肠切除后可缓解。*(三)并发症(1)中毒性结肠扩；(2)肠穿孔；(
49、3)大出血；(4)息肉；(5)癌 变(20 0 2)；(6)小肠炎；(7)与自身免疫反应有关的并发症；(8)其他并发症*(四)辅助检查1.大便；2.肠镜；3 .X 线；4 .病理检查*(五)诊断与鉴别诊断1.诊断(1)慢性腹泻+黏液脓血便+腹痛(20 0 3)o(2)结肠镜(可见黏膜及黏膜下层的浅溃疡；黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状、质脆，出现炎性息肉，桥状黏膜，结肠带消失)或钢灌肠检查(可见多发性小溃疡；黏膜粗乱或有颗粒样改变；结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状；重型及急性暴发型不宜做此检查，以免加重病情)(20 0 0),黏膜活检。(3)除外细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫(4)症
50、状典型但无典型x 线或结肠镜表现列为疑诊。2.鉴别诊断(1)结肠的感染性疾病：做细菌学检查以排除菌痢或其他细菌感染。(2)阿米巴肠炎：在溃疡表面的分泌物或病人的新鲜粪便中，可以找到溶组织阿米巴的滋养体或包囊。(3)肠易激综合征：粪便不会带血，结肠镜和影像检查可以鉴别。(4)缺血性结肠炎：一般发生于年龄较大者，起病急，病程短，一般不累及直肠，而直肠是溃疡性结肠炎的好发部位。(5)结肠C r o h n 病。*（六）治疗一般治疗：|休息、进柔软、易消化富营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液,纠正电解质紊乱。药物治疗：I柳氮磺胺咄哽，思密达，比特诺尔，部位低者可用上述口服药物