执业医师考试_消化系统考点2.pdf

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1、第 三 章、消 化 系 统 疾 病 第 一 单 元 食 管、胃、十 二 指 肠 疾 病 本 单 元 2000 2009年 约 考 过 153题，其 中 胃 食 管 反 流 病 7 题，食 管 癌 2 1题，急 性 胃 炎 12题，慢 性 胃 炎 9 题，消 化 性 溃 疡 约 9 0题,胃 癌 14题，本 单 元 几 乎 每 年 必 考，每 年 15 20题，出 题 点 集 中 在 临 床 表 现、诊 断 和 治 疗 方 面,其 次 是 手 术 适 应 证 和 并 发 症，应 重 点 掌 握。此 容 考 查 形 式 常 结 合 诊 断 和 治 疗 综 合 进 行。一、胃 食 管 反 流 病*（

2、一）发 病 机 制 L 病 因:抗 反 流 防 御 机 制（抗 反 流 屏 障、食 管 对 反 流 物 的 清 除、黏 膜 对 反 流 攻 击 作 用 的 抵 抗 力）减 弱，最 重 要 的 是 LES压 减 低。反 流 物 对 食 管 黏 膜 攻 击 作 用 o2.病 理：复 层 鳞 状 上 皮 细 胞 增 生，黏 膜 固 有层 乳 头 向 上 皮 腔 面 延 长、固 有 层 炎 性 细 胞 浸 润（主 要 为 中 性 粒 细 胞）、糜 烂 及 溃 疡，Barrett食 管。*（二）临 床 表 现：烧 心 和 反 流、胸 骨 后 疼 痛、吞 咽 困 难 和 吞 咽 疼 痛；瘠 球 症。2.并

3、 发 症：上 消 化 道 出 血、食 管 狭 窄、Barrett食 管（食 管 腺 癌 的 主 要 癌 前 病 变）。食 管 反 流 病 还 有 食 管 外 的 一 些 表 现，如 哮 喘、发 作 性 的 哮 喘、吸 入 性 的 肺 炎、长 期 反 复 的 咽 炎、咽 喉 炎。*（三）辅 助 检 查 1.镜 检 查:是 诊 断 反 流 性 食 管 炎 最 准 确 的 方 法，能 判 断 病 变 的 严 重 程 度 和 有 无 并 发 症，结 合 活 检 可 与 其 他 原 因 引 起 来 的 食 管 病 变 鉴 别。食 管 炎 的 镜 下 分 级 目 前 国 外 采 用 洛 杉 矶 分 级 法

4、:正 常：食 管 粘 膜 没 有 破 损。A 级，一 个 或 一 个 以 上 食 管 粘 膜 破 损，长 径 5m moB 级，一 个 或 一 个 以 上 食 管 粘 膜 破 损，长 径 5 m m,但 没 有 融 合 性 病 变。C 级,食 管 粘 膜 有 破 损，但 V 70%的 食 管 周 径。D 级,食 管 粘 膜 有 破 损，至 少 达 到 70%的 食 管 周 径。2.24小 时 食 管 pH监 测：当 患 者 胃 镜 检 查 没 有 发 现 明 显 异 常 时，可 以 行 24小 时 食 管 pH监 测 检 查。24小 时 食 管 pH监 测 是 公 认 的 诊 断 胃 食 管

5、反 流 病 的 重 要 方 法。有 助 于 鉴 别 胸 痛 与 反 流 的 关 系。(3)食 管 吞 钢 X 线 检 查：诊 断 本 病 敏 感 性(4)食 管 滴 酸 试 验(acid perfusiontest):对 病 人 胸 痛 的 鉴 别 有 一 定 的 帮 助。在 滴 酸 过 程 中，出 现 胸 骨 后 疼 痛 或 烧 心 者 为 阳 性，且 多 在 滴 酸 的 最 初 15分 钟 出 现。(5)食 管 测 压：L E S静 息 压 为 10 30mmHg,如 LES V 6mmHg易 导 致 反 流。为 该 病 的 辅 助 诊 断 方 法。7T人(6)质 子 泵 试(PPI试 验

6、)：嘱 病 人 服 用 PPI如 奥 美 拉 嘎 20m g,每 日 2 次，如 果 症 状 得 到 控 制，则 PPI试 验 阳 性，有 助 于 诊 断 RE。（四）诊 断 L有 明 显 的 反 流 症 状。2.镜 下 有 可 能 的 反 流 性 食 管 炎 表 现。3.食 管 过 度 酸 反 流 的 客 观 证 据。*（五）治 疗 治 疗 目 的：控 制 症 状、治 愈 食 管 炎、减 少 复 发、防 止 并 发 症。L一 般 治 疗 睡 眠 时 取 头 高 脚 低 位，睡 前 不 进 食、餐 后 不 平 卧，避 免 吃 高 月 旨 肪、巧 克 力、咖 啡、浓 茶 等 降 低 LES压 的

7、 食 物（2003）。2.药 物 治 疗：H 2受 体 拮 抗 药、促 胃 肠 动 力 药 物、质 子 泵 抑 制 药（目 前 疗 效 最 好 的 抑 酸 药（2007）o _3.维 持 治 疗：食 管 炎 复 发 率 高 达 70%8 0%,需 维 持 治 疗。H 2受 体 拮 抗 剂、质 子 泵 抑 制 剂 和 西 沙 必 利 均 可 用 于 维 持 治 疗，以 质 子 泵 抑 制 剂 效 果 最 好。4.抗 反 流 手 术 治 疗：胃 底 折 叠 术，要 掌 握 手 术 指 征（理 科 治 疗 无 效 者）5.并 发 症 的 治 疗：扩 治 疗；手 术 治 疗；Barrett食 管 患

8、者 需 严 密 随 访。历 年 试 题 1.胃 食 管 反 流 病 的 主 要 发 病 机 制 不 包 括(A)A.夜 间 胃 酸 分 泌 过 多 B.食 管 下 括 约 肌 压 力 降 低 C.异 常 的 下 食 管 括 约 肌 一 过 性 松 弛 D.胃 排 空 异 常 E.食 管 酸 廓 清 能 力 下 降 2.男 性，4 0岁，胸 痛、反 酸、烧 心、暧 气 2 个 月，胃 镜 检 查 食 管 粘 膜 未 见 明 显 异 常，最 有 助 于 明 确 诊 断 的 检 查 是(答 案：C)(2004)A.上 消 化 道 气 钢 双 重 造 影 B.C13尿 素 呼 气 试 验 C.24小

9、时 胃 食 管 p H监 测 D.腹 部 B 超 E.24小 时 心 电 监 测 解 析：对 有 典 型 症 状 而 镜 检 查 阴 性 者，行 2 4小 时 胃 食 管 PH监 测，如 证 实 有 食 道 过 度 酸反 流，胃 食 管 反 流 病 诊 断 成 立。3.降 低 胃 酸 度 最 有 效 的 药 物 是（D）（2003）A.H2受 体 拮 抗 剂 B.含 铝 抗 酸 剂 C.抗 胆 碱 能 药 物 D.质 子 泵 抑 制 剂 E.胃 泌 素 受 体 拮 抗 剂 二、食 管 癌（外 科）三、胃、十 二 指 肠 的 解 剖（1）胃 的 解 剖 与 生 理（2）十 二 指 肠 的 解 剖

10、（外 科）四、急 性 胃 炎*（一）病 因 和 发 病 机 制 L病 因：感 染、理 化 因 素、应 激、缺 血 等。2.病 理：胃 黏 膜 以 史 世 粒 细 胞 浸 润 为 主，有 充 血、水 肿、糜 烂、出 血 等 改 变。3.发 病 机 制:主 要 是 有 害 因 素 直 接 或 间 接 地 削 弱 了 胃 粘 膜 防 御 机 制 的 某 些 成 分，即 损 伤 因子 与 防 御 因 子 间 的 平 衡 遭 破 坏 O*（二）临 床 表 现 起 病 急，上 腹 部 疼 痛、不 适、纳 差，可 有 呕 血 和 黑 粪，上 腹 部 轻 压 痛；应 激 导 致 者 常 表 现 为 呕 血 和

11、（或）黑 粪。*（三）诊 断 根 据 诱 因、临 床 表 现，一 般 可 做 出 临 床 诊 断。于 出 血 后 24 4 8小 时 行 急 诊 胃 镜 检 查，因 短 期 病 变 可 消 失，特 别 是 NSAID或 乙 醇 引 起 者（2000 2002）o*（四）治 疗 原 则 L 去 除 病 因:避 免 进 一 步 损 伤 胃 粘 膜。2.降 低 胃 酸 度:可 用 抗 酸 剂 或 抑 酸 剂 如 H2受 体 拮 抗 剂 治 疗，减 少 胃 酸 对 胃 粘 膜 的 侵 袭。3.加 强 胃 粘 膜 的 防 御 机 制:可 用 硫 糖 铝 等 增 加 对 损 伤 因 子 的 抵 抗 能 力

12、，使 胃 粘 膜 免 遭 破 坏。4合 理 饮 食:减 少 食 物 对 胃 粘 膜 刺 激，减 轻 胃 负 担。5.对 症 处 理:解 痉 止 痛 药 物 可 缓 解 疼 痛；对 出 血 明 显 者 应 补 充 血 容 量、纠 正 休 克，可 采 用 冰 生 理 盐 水 100 2 0 0 m l加 去 甲 肾 上 腺 素 816m g日 服 或 经 胃 管、胃 镜 喷 洒 等 措 施 止 血 治 疗。历 年 试 题 1.非 幽 体 抗 炎 药 引 起 急 性 胃 炎 的 主 要 机 制 是(C)A.激 活 磷 脂 酶 AB.抑 制 前 弹 性 蛋 白 酶 C.抑 制 前 列 腺 素 合 成

13、D.促 进 胃 泌 素 合 成 E.抑 制 脂 肪 酶 2.胃 炎 的 急 诊 胃 镜 检 查 应 在 上 消 化 道 出 血 后(E)(2002)A.一 周 进 行 B.5天 进 行 C.4天 进 行 D.3天 进 行 E.1 2天 进 行3.急 性 糜 烂 性 胃 炎 的 确 诊 应 依 据（D）A.上 消 化 道 出 血 的 临 床 表 现 B.胃 液 分 析 C.X线 胃 肠 领 餐 检 查 D.急 诊 胃 镜 检 查 E.腹 部 B 超 4.女，2 2岁，因 服 咧 喋 美 辛 数 片 后 觉 胃 痛，今 晨 呕 咖 啡 样 胃 容 物 400m l来 诊。既 往 无 胃 病 史。首

14、 选 的 检 查 是（D）A.粪 便 隐 血 试 验 B.B型 超 声 检 查 C.X线 胃 肠 钢 餐 D.急 诊 胃 镜 检 查 E.胃 液 分 析 解 析：服 用 非 留 体 抗 炎 药 为 急 性 糜 烂 出 血 性 胃 炎 常 见 病 因，确 诊 有 赖 于 急 诊 胃 镜 检 查。五、慢 性 胃 炎*（一）病 因 和 发 病 机 制 L 病 因：|H p感 染（最 主 要）（2002）。自 身 免 疫 产 生 壁 细 胞 和 因 子 抗 体,导 酸 分 泌 减 少、维 生 素 B 12吸 收 不 良、恶 性 贫 血。胆 汁 反 流 性 胃 炎:十 二 指 肠 液 反 流 导 致 的

15、 胃 窦 部 炎 症。其 他。*（二）病 理 改 变 慢 性 胃 炎 是 从 浅 表、逐 渐 向 深 扩 展 至 腺 区,继 之 腺 体 有 破 坏 和 减 少（萎 缩）的 过 程。炎 症。胃 黏 膜 层 慢 性 炎 症。萎 缩。胃 黏 膜 萎 缩 变 薄，腺 体 减 少。肠 化。胃 腺 体 转 变 成 肠 腺 样，筵 生 的 肠 上 皮 可 发 生 不 典 型 增 生，中 度 以 上 不 典 型 增 生 被 认 为 是 癌 前 病 变（2001）o根 据 病 理 检 查 结 果 可 进 行 分 类:慢 性 非 萎 缩 性 胃 炎。再 细 分 为 胃 窦 胃 炎（H p感 染）、胃 体 胃 炎

16、 伯 身 免 疫）、全 胃 炎。（2004）慢 性 萎 缩 性 胃 炎。再 细 分 为 自 身 免 疫 性 胃 炎（A 型 胃 炎，胃 酸 分 泌 减 少）、多 灶 萎 缩 性 胃 炎，胃 酸 分 泌 正 常 或 偏 低）（2004）。特 殊 类 型 胃 炎。化 学 性、非 感 染 性 等。*（三）临 床 表 现，性 胃 炎 可 表 现 为 消 化 不 良、腹 胀、反 酸、纳 差、恶 心、呕 吐 等。2.胃 体（自 身 免 疫 性）胃 炎 有 贫 血、明 显 厌 食、体 重 减 轻 等 表 现。*（四）辅 助 检 查 1.胃 镜 及 活 组 织 检 查 2.Hp检 测 3.壁 细 胞 抗 体（

17、PCA）：有 助 于 慢 性 胃 炎 的 分 型 诊 断。（五）诊 断:确 诊 主 要 依 赖 胃 镜 检 查 和 胃 粘 膜 活 检。*（六）治 疗 L 消 除 和 避 免 引 起 急 性 胃 炎 的 因 素:戒 除 烟 酒、避 免 服 用 对 胃 有 刺 激 性 的 食 物 及 药 物 如 NSAID 等。2.饮 食 治 疗:原 则 与 溃 疡 病 相 似，多 次 少 餐,软 食 为 主，避 免 生 冷 及 刺 激 性 食 物，更 重 要 的 是 根 据 病 人 的 饮 食 习 惯 和 多 年 经 验，总 结 出 一 套 适 合 自 己 的 食 谱。3.根 除 Hp:目 前 普 遍 推 崇

18、 三 联 疗 法,一 种 为胶 体 锦 剂 加 两 种 抗 菌 药，另 一 种 为 强 抑 酸 剂 加 两 种 抗 菌 药。4.加 强 胃 粘 膜 屏 障 药 物:可 选 用 硫 糖 铝 等。5.对 症 治 疗.历 年 试 题 1.在 我 国，对 于 大 多 数 慢 性 胃 炎，主 要 病 因 为(D)A.药 物 B.食 物 C.胆 汁 反 流 D.幽 门 螺 杆 菌 E.物 理 因 素 2.慢 性 萎 缩 性 胃 炎 的 病 理 改 变 中 属 癌 前 病 变 的 是(B)(2001)A.明 显 肠 上 皮 化 生 B.中 度 以 上 不 典 型 增 生 C.胃 小 凹 上 皮 增 生 D.

19、假 幽 门 腺 化 生E.假 幽 门 腺 化 生 伴 肠 上 皮 化 生 3.哪 项 病 理 改 变 为 癌 前 病 变：（C）A.炎 症 细 胞 浸 润 B.腺 体 萎 缩 C.中 度 以 上 不 典 型 增 生 D.肠 腺 化 生 E.假 性 幽 门 腺 化 生 4.关 于 萎 缩 性 胃 窦 炎 哪 项 是 错 误 的（A）A.与 自 身 免 疫 反 应 有 关 B.发 生 胃 癌 者 较 胃 体 胃 炎 多 见 C.胃 酸 正 常 或 轻 度 障 碍 D.胃 粘 膜 炎 症 由 浅 变 深 E.HP附 于 胃 窦 粘 膜 上 皮 细 胞 上 5.哪 项 不 符 合 慢 性 萎 缩 性

20、胃 窦 炎：（D）A.胃 酸 分 泌 正 常 或 降 低 B.多 有 消 化 道 症 状 C.血 清 促 胃 泌 素 正 常 或 降 低 D.易 发 生 恶 性 贫 血E.抗 壁 细 胞 抗 体 阴 性 6.与 慢 性 胃 炎 和 消 化 性 溃 疡 有 密 切 关 系 的 病 原 菌 为(B)(2002)A.空 肠 弯 曲 菌 B.幽 门 螺 杆 菌 C.胎 儿 弯 曲 菌 D.鼠 伤 寒 沙 门 菌 E.副 溶 血 性 弧 菌 7.女 性。5 1岁，间 断 上 腹 疼 痛 2 年，疼 痛 发 作 与 情 绪、饮 食 有 关。查：上 腹 部 轻 压 痛。胃 镜：胃 窦 皱 裳 平 坦，粘 膜

21、 粗 糙 无 光 泽，粘 膜 下 血 管 透 见。此 病 例 考 虑 诊 断 为(E)(2004)A.消 化 性 溃 疡 B.急 性 胃 炎 C.慢 性 浅 表 性 胃 炎 D.胃 癌 E.慢 性 萎 缩 性 胃 炎 解 析：慢 性 胃 炎 诊 断 有 赖 于 胃 镜，胃 镜 所 见 符 合 慢 性 萎 缩 性 胃 炎 表 现。8.HP相 关 性 胃 炎 推 崇 的 治 疗 方 法：（C）A.单 一 用 药 B.二 种 药 物 联 合 治 疗 C.三 种 药 物 联 合 治 疗 D.锚 剂+对 症 治 疗 E.锄 剂+硫 糖 铝 六、消 化 性 溃 疡*（一）概 念 消 化 性 溃 疡 病 主

22、 要 是 指 发 生 在 胃 和 十 二 指 肠 球 部 的 与 胃 液 的 消 化 作 用 有 关 的 慢 性 溃 疡,胃 酸、胃 蛋 白 酶 的 消 化 作 用 是 溃 疡 形 成 的 基 本 因 互，故 名。溃 疡 是 指 粘 膜 缺 损 超 过 粘 膜 肌 层 者 而 言，故 不 同 于 糜 烂。胃 溃 疡（GU）和 十 二 指 肠 溃 疡（DU）各 为 独 立 的 疾 病，但 其 流 行 病 学、发 病 机 制 和 临 床 表 现 有 共 同 之 处。*（二）病 因 和 发 病 机 制 L 幽 门 螺 杆 菌 感 染（2002）2.胃 酸 和 胃 蛋 白 酶:消 化 性 溃 疡 的

23、最 终 形 成是 由 于 胃 酸 一 胃 蛋 白 酶 的 自 身 消 化 所 致。3,药 物：非 幽 体 抗 炎 药（NSAID）最 为 显 著。4.遗 传 因 素 5.胃 十 二 指 肠 运 动 异 常 6.应 激 和 心 理 因 素 7.吸 A 成 I攻 御 因 子 和 防 御 因 子 平 衡 的 失 调，是 发 生 消 化 性 溃 疡 病 的 一 个 很 重 要 因 素。*3、病 理 改 变 溃 疡 为 单 个 或 多 个，直 径 多 小 于 lOmmo溃 疡 深 者 可 累 及 胃 壁 肌 层 甚 至 浆 膜 层，溃 破 血 管 时 引 起 出 血，穿 破 浆 膜 层 时 引 起 穿

24、孔。溃 疡 愈 合 时 周 围 粘 膜 炎 症，水 肿 消 退，粘 膜 重 建,其 下 肉 芽 组 织 纤 维 化 转 变 为 瘢 痕，周 围 粘 膜 向 其 集 中。*（四）临 床 表 现 L D U:饥 饿（胃 排 空，酸 进 入 肠）疼 痛、进 食、缓 解，午 夜 疼 痛，痛 醒。2.GU：进 食（刺 激 胃 酸 分 泌）疼 痛、饥 饿、缓 解。*（五）并 发 症*（七）诊 断 与 鉴 别 诊 断 1.诊 断：病 史、胃 镜 检 查（活 检）、上 消 化 道 X 线 锁 餐 检 查 可 确 定 诊 断。2.鉴 别 诊 断（1）慢 性 胃 炎；（2）功 能 性 消 化 不 良；（3）肝、胆

25、、胰 腺 疾 病；（4）促 胃 液 素 瘤；（5）漉 性 溃 疡 早 期。*（八）治 疗 1.治 疗 目 的:治 疗 旨 在 消 除 病 因、控 制 症 状、促 进 溃 疡 愈 合、预 防 复 发 和 避 免 并 发 症。2.一 般 治 疗 消 除 有 害 的 环 境 因 素，避 免 应 用 致 溃 疡 药 物（如 NSAID）和 戒 烟。合 理 膳 食。出 血、穿 孔、梗 阻、癌 变（2001、2005）o*（六）辅 助 检 查 L 胃 液 分 析；2.血 清 促 胃 液 素 测 定；3.幽 门 螺 杆 菌 检 查；4.粪 隐 血 试 验；5.胃 镜 检 查；6.x线 领 餐 检 查。口避

26、免 精 神 紧，减 少 心 理 压 力。劳 逸 结 合。3.药 物 治 疗(1)降 低 胃 酸 的 药 物：H 2受 体 拮 抗 剂、质 子 泵 抑 制 剂、抗 酸 药、抗 胆 碱 能 药 物。(2)根 除 H P治 疗(3)保 护 胃 粘 膜：硫 糖 铝、枸 檬 酸 锡 钾 和 前 列 腺 素 类 药 物。4,外 科 治 疗 由 于 科 治 疗 的 进 展，目 前 仅 限 少 数 有 并 发 症 者。手 术 适 应 证 为：大 量 出 血 经 科 紧 急 处 理 无 效 时;急 性 穿 孔；急 性 穿 孔 诊 断 后 8 小 时 手 术 治 疗 效 果 最 好 瘢 痕 性 幽 门 梗 阻；科

27、 治 疗 无 效 的 顽 固 性 溃 疡;胃 溃 疡 疑 有 癌 变。历 年 试 题 1.胃 溃 疡 底 部 常 见 动 脉 血 栓 机 化，该 处 血 栓 形 成 的 最 主 要 机 制 是(B)(2004)A.溃 疡 组 织 释 出 多 量 组 织 凝 血 酶 原B.溃 疡 处 动 脉 膜 炎 致 膜 粗 糙 C.溃 疡 处 动 脉 血 流 缓 慢 D.溃 疡 处 纤 维 化 使 动 脉 血 流 不 规 则 E.胃 液 促 进 凝 血 过 程 2.男，56岁。突 发 性 右 侧 肢 体 无 力，伴 头 痛、呕 吐，排 黑 便 2 次。有 高 血 压 和 糖 尿 病 史 5年。黑 便 原 因

28、 很 可 能 是(D)(2003)A.食 管 癌 B.胃 癌 C.胃 溃 疡 D.急 性 胃 粘 膜 病 变 E.胃 底 静 脉 曲 破 裂 出 血 解 析：颅 病 变 等 应 激 可 引 起 胃 粘 膜 糜 烂、出 血，严 重 可 形 成 急 性 溃 疡 并 形 成 大 出 血。3.女 性，32岁，阵 发 性 上 腹 痛 2 年，夜 间 加 重，疼 痛 有 季 节 性，冬 季 明 显，有 返 酸，为 进 一 步 确 诊，首 选 的 检 查 方 法 是(A)(2003)A.X线 领 餐 检 查 B.CT检 查C.胃 液 细 胞 学 检 查 D.胃 液 分 析 E.B超 解 析：胃 镜 是 检

29、查 消 化 性 溃 疡 首 选 方 法。4.通 过 抑 制 H+、K+-ATP酶 而 用 于 治 疗 消 化 性 溃 疡 的 药 物 是(D)A.异 丙 嗪 B.肾 上 腺 皮 质 激 素 C.雷 尼 替 丁 D.奥 美 拉 嗖 E.苯 海 拉 明 5.消 化 性 溃 疡 治 疗 中 以 下 所 选 药 物 中 哪 种 是 错 误 的(B)A.氢 氧 化 铝 B.阿 托 品 C.丙 谷 胺 D.雷 尼 替 丁 E.奥 美 拉 嗖6.37岁，因 反 复 上 腹 疼 痛，做 胃 镜 检 查 诊 断 为 十 二 指 肠 球 溃 疡，HP（+）o应 选 择 下 列 哪 组 药 物 治 疗 最 合 适：

30、（A）A.奥 美 拉 嘎+CBS+抗 生 素 B.奥 美 拉 理+阿 托 品 C.硫 糖 铝+阿 托 品+抗 生 素 D.前 列 腺 素+硫 糖 铝 E.法 莫 替 丁+抗 生 素 7.诊 断 胃 恶 性 溃 疡 最 有 价 值 的 是：（D）A.便 隐 血 持 续 阳 性 B.胃 液 分 析 C.龛 影 直 径 大 于 2.0cmD.胃 镜 见 溃 疡 形 状 不 规 则，底 凸 凹 不 平 E.脱 落 细 胞 检 查 有 核 变 异 细 胞 8.消 化 性 溃 疡 的 命 名 是 由 于（D）A.溃 疡 影 响 消 化 功 能 B.溃 疡 局 限 于 胃 和 十 二 指 肠 C.溃 疡 由

31、 消 化 道 功 能 穿 孔 引 起 D.溃 疡 是 由 胃 酸 和 胃 蛋 白 酶 作 用 形 成E.溃 疡 发 生 在 消 化 道 任 何 部 位 男 性，3 5岁，胃 溃 疡 史 5 年，3 月 来 上 腹 无 规 律 疼，进 食 后 显 著，锹 透：胃 粘 膜 增 粗，紊 乱，胃 窦 见 LOcmX L 5 c m龛 影 9.该 患 者 的 诊 断 为：（C）A.胃 溃 疡 恶 变 B.复 合 性 溃 疡 C.胃 溃 疡 并 慢 性 胃 炎 D.胃 溃 疡 并 幽 门 梗 阻 E.胃 溃 疡 并 胃 粘 膜 脱 垂 10.如 B P为 8/6 K P a,脉 搏 110次/分，烦 躁，

32、出 汗，首 选 的 处 理 是：（A）A.快 速 输 血 B.口 服 去 甲 肾 上 腺 素 C.快 速 输 盐 水 D.快 速 输 葡 萄 糖 E.肌 注 立 止 血1 L哪 种 病 情 需 紧 急 手 术：（D）A.穿 透 性 溃 疡 B.并 幽 门 梗 阻 C.胃 溃 疡 可 疑 癌 变 D.大 出 血 停 止 后 不 到 1日，又 有 大 出 血 E.反 复 上 消 化 道 出 血，现 又 排 柏 油 便 七、胃 癌（外 科）第 二 单 元 肝 脏 疾 病 本 单 元 2000 2 0 0 9年 约 考 过 9 2题，其 中 肝 硬 化 2 5题，门 脉 高 压 症 13题，肝 性 脑

33、 病 12题，肝 脓 肿 17题，肝 癌 2 5题，本 单 元 几 乎 每 年 必 考，每 年 5 6 题，出 题 点 集 中 在 临 床 表 现、诊 断 和 治 疗 方 面，其 次 是 辅 助 检 查，应 重 点 掌 握。学 习 本 单 元 要 有 较 好 的 解 剖、组 织、生 物 化 学 基 础，否 则 不 易 理 解、记 忆。一、肝 硬 化*（一）病 因 和 发 病 机 制L 病 因:病 毒 性 肝 炎、胆 汁 淤 积、血 流 动 力 学 改 变 致 淤 血 性 肝 硬 化、免 疫 紊 乱 等。2.分 型：小 结 节 性（直 径 v3m m）、大 结 节 性（直 径 3 m m,最 大

34、 可 达 5 c m 以 上）、大 小 结 节 混 合 性。*（二）病 理 肝 细 胞 变 性 坏 死、再 生 结 节 形 成、假 小 叶 形 成（特 征 性 变 化）。*（三）临 床 表 现 1.代 偿 期:最 主 要 的 表 现 是 乏 力、纳 差；休 息 和 治 疗 后 缓 解。2.失 代 偿 期 肝 功 能 减 退：1）全 身 症 状：乏 力、纳 差、厌 油、腹 胀、黄 疸 面 色 晦 暗。2）出 血 倾 向 和 贫 血。肝 脏 合 成 凝 血 因 子 不 足，多 伴 有 脾 功 能 亢 进。3）分 泌 紊 乱。肝 脏 对 雌 激 素 灭 活 不 足，雌 激 素 过 多。4）消 化 道

35、 症 状。（2）门 静 脉 高 压:1）脾 大 与 脾 功 能 亢 进。2）侧 支 循 环 建 立 和 开 放。食 管 胃 底 静 脉 曲、【壁 静 脉 曲、痔 静 脉 曲。3）腹 水。失 代 偿 期 最 突 出 的 表 现，多 为 漏 出 液，与 门 静 脉 高 压、低 蛋 白、A D H和 醛 固 酮 灭 活 不 足，有 效 循 环 血 量 不 足 有 关（2000）。体 征：肝 掌、蜘 蛛 痣、;壁 静 脉 怒、黄 疸 等。*（四）并 发 症（六 大 并 发 症）1.上 消 化 道 出 血;2.肝 性 脑 病；3.自 发 性 细 菌 性 R4.肝 肾 综 合 征；5.原 发 性 肝 癌；

36、葭 炎;6.电 解 质 和 酸 碱 平 衡 紊 乱。*（五）辅 助 检 查 1.血 常 规；2.尿 常 规 及 尿 三 胆；3.肝 功 能 实 验；4.免 疫 学 检 查；5.腹 水 检 查;6.B型 超 声 波 检 查;7.镜 检 查；8.X线 检 查；9.放 射 性 核 素 检 查；10.肝 穿 刺 活 组 织 检 查。*(六)诊 断 与 鉴 别 诊 断 L 诊 断：病 史，肝 功 能、辅 助 检 查 提 示 有 静 脉 曲，肝 活 检 见 假 小 叶 形 成 即 可 确 诊(2001)。2.鉴 别 诊 断:1,肝 外 胆 管 阻 塞 引 起 的 继 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 2.原

37、 发 性 硬 化 性 胆 管 炎(PSC)3.慢 性 活 动 性 肝 炎 4.药 物 性 胆 汁 淤 积 5,炎 症 性 肠 道 疾 病 引 起 的 胆 道 损 害 6.其 他 类 型 肝 硬 化*(七)治 疗 肝 硬 化 无 特 效 治 疗，关 键 在 于 早 期 诊 断，针 对 病 因 和 加 强 一 般 治 疗，以 缓 解 病 情 和 延 长 代 偿 期；对 失 代 偿 期 主 要 是 对 症 治 疗、改 善 肝 功 能 和 抢 救 并 发 症。L一 般 治 疗:高 热 量、高 蛋 白 饮 食，休 息,支 持 治 疗；避 免 进 食 粗 糙 食 物。2.药 物 治 疗：抗 纤 维 化 及

38、 保 肝 治 疗。3.腹 水 治 市 限 制 水、钠，应 用 利 尿 药，提 高 血 浆 胶 体 渗 透 压，放 腹 水 和 腹 水 浓 缩 回 输 等。4.手 术 治 疗。5.肝 移 植。历 年 试 题 L 男 性，38岁，患 肝 硬 化 3年，一 周 来 畏 寒 发 热，体 温 38 左 右，全 腹 痛，腹 部 明 显 膨 胀,尿 量 500ml/do住 院 后 经 检 查 有 以 下 体 征，对 目 前 病 情 判 断 最 有 意 义 的 是（D）A.蜘 蛛 痣 及 肝 掌 B.腹 壁 静 脉 曲 呈 海 蛇 头 样 C.脾 肿 大 D.全 腹 压 痛 及 反 跳 痛 E.腹 部 移 动

39、 性 浊 音 阳 性 解 析：肝 硬 化 可 并 发 自 发 性 腹 膜 炎，表 现 为 急 性 起 病,痛,【水 迅 速 增 长，体 检 可 见 轻重 不 等 的 全 腹 压 痛 和 腹 膜 刺 激 征。2.肝 硬 化 患 者 出 现 分 泌 紊 乱，下 列 哪 项 不 正 确(D)A.醛 固 酮 增 多 B.抗 利 尿 激 素 增 多 C.雌 激 素 增 多 D.肾 上 腺 皮 质 激 素 增 多 E.垂 体 前 叶 分 泌 功 能 受 抑 制 3.男 性，45岁，因 患 肝 硬 变 腹 水 用 速 尿 后 尿 量 每 日 超 过 2000m l,近 日 出 现 四 肢 肌 肉 软 弱 无

40、 力，伴 恶 心 呕 吐，心 电 图 出 现 传 导 和 节 律 异 常，其 原 因 最 可 能 是(A)A.低 钾 血 症 B.高 钾 血 症 C.低 钠 血 症 D.高 钠 血 症 E.低 镁 血 症 解 析：肝 硬 化 大 量 应 用 速 尿 后 容 易 产 生 低 钾 血 症,可 产 生 无 力、恶 心、呕 吐、心 律 失 常 等 表现。4.肝 硬 化 的 病 理 变 化 及 演 变 发 展 包 括 以 下 四 方 面，除 外（E）A.广 泛 肝 细 胞 变 性 环 死 B.再 生 结 节 形 成 C.假 小 叶 形 成 D.肝 血 循 环 紊 乱 E.肝 细 胞 脂 肪 浸 润 5.

41、关 于 肝 肾 综 合 症 哪 项 是 错 误 的（D）A.有 交 感 神 经 兴 奋，去 甲 肾 上 腺 素 增 加 B.肾 前 列 腺 素（PGS）合 成 减 少 C.常 合 并 毒 素 血 症 D.因 为 尿 少，所 以 常 并 血 钠 及 血 钾 的 同 时 升 高 E.肾 素 一 血 管 紧 素 I I系 统 活 性 增 强 6.引 起 肝 硬 化 的 肝 炎 病 毒（D）A.只 有 乙 型 肝 炎 病 毒 B.甲 型 和 乙 型 肝 炎 病 毒 C.乙 型 丙 型 肝 炎 病 毒D.乙 型 丙 型 和 丁 型 肝 炎 病 毒 E.乙 型 和 戊 型 肝 炎 病 毒 7.酒 精 性

42、肝 硬 化 患 者 一 般 酗 酒 达 到 以 下 程 度 才 会 引 起（D）A.每 日 摄 入 酒 精 20g持 续 10年 B.每 日 摄 入 酒 精 40g持 续 10年 C.每 日 摄 入 酒 精 60g持 续 10年 D.每 日 摄 入 酒 精 80g持 续 10年 E.每 日 摄 入 酒 精 100g持 续 10年 8,肝 硬 化 结 节 形 态 的 病 理 分 类 法 共 分 4 类，下 列 5项 中 哪 项 是 错 误 的（B）A.大 结 节 性 肝 硬 化 B.中 结 节 性 肝 硬 化 C.小 结 节 性 肝 硬 化 D.混 合 结 节 性 肝 硬 化 E.再 生 结 节

43、 不 明 显 性 肝 硬 化 9.肝 硬 化 失 代 偿 患 者 下 述 哪 项 表 现 主 要 与 肝 功 能 减 退 有 关（D）A.WBC下 降 B.右 侧 胸 腔 积 液 C.腔 壁 静 脉 曲 D.男 性 乳 房 发 育 E.肝 淋 巴 液 生 成 增 多 10.关 于 肝 硬 化 并 发 自 发 性 炎 的 治 疗 哪 项 是 错 误 的（E）A.自 发 性 腹 膜 炎 常 在 呼 吸 道 或 肠 道 感 染 后 发 生 B.细 菌 主 要 为 革 兰 氏 阴 性 杆 菌 C.宜 2 3 中 抗 生 素 联 合 应 用 D.抗 生 素 选 择 可 根 据 治 疗 反 应 及 细 菌

44、 培 养 给 予 调 整 E.抗 生 素 应 用 不 宜 超 过 一 周，否 则 加 重 肝 功 能 损 害 11 代 障 碍 引 起 肝 硬 化 的 肝 豆 状 核 变 性（Wilson病）下 列 哪 项 为 非 特 征 性 的（B）A.Kayser-Fleischer 角 膜 色 素 环 B.血 清 铜 增 高C.血 浆 铜 盐 蛋 白 明 显 降 低 D.尿 铜 排 泄 增 多 E.肝 脏 铜 含 量 增 多 12.肝 病 患 者 下 列 哪 项 对 肝 硬 化 最 具 诊 断 价 值(E)A.蜘 蛛 痣 B.肝 掌 C.r-球 蛋 白 升 高 D.肝 肿 大 E.吞 钢 X 摄 片 显

45、 示 食 管 下 端 蚯 蚓 状 充 盈 缺 损 13.肝 硬 化 合 并 自 发 性 蔗 炎:常 见 的 致 病 菌 为(A)A.大 肠 杆 菌 B.幽 门 螺 杆 菌 C.肠 球 菌 D.难 辨 梭 状 芽 胞 杆 菌 E.金 黄 色 葡 萄 球 菌 二、门 静 脉 高 压 症(外 科)三、肝 性 脑 病*(一)病 因 和 发 病 机 制 形 成 和 增 多 对 大 脑 皮 质 的 异 常 抑 制。*(二)临 床 表 现 急 性 肝 性 脑 病 患 者 起 病 数 日 即 进 入 昏 迷 直 至 死 亡。慢 性 肝 性 脑 病 多 为 门 体 分 流 性 脑 病，以 慢 性 反 复 发 作

46、 性 木 僵 与 昏 迷 为 突 出 表 现,发 病 机 制 迄 今 未 完 全 明 了 o脑 病 的 发 生 可 能 是 多 种 因 素 综 合 作 用 的 结 果。(1)氨 中 毒 学 说：氨 代 紊 乱 引 起 的 氨 中 毒,影 响 氨 中 毒 的 因 素 有 低 钾 性 碱 中 毒、摄 入 过 多 含 氮 物 质 或 上 消 化 道 出 血 导 致 的 肠 产 氨 增 多、低 血 容 量 与 缺 氧、便 秘、感 染、低 血 糖、镇 静 药、安 眠 药 以 及 手 术 和 麻 醉 等。(2)氨、硫 醇 和 短 链 脂 肪 的 协 同 毒 性 作 用(3)神 经 递 质 学 说：多 巴

47、胺、脑 苯 乙 醇 胺 终 末 期 昏 迷 逐 步 加 深,1 后 死 亡。临 床 上 根 据 意 识 障 碍 程 度、神 经 系 统 表 现 和 脑 电 图 改 变,将 肝 性 脑 病 自 轻 微 的 精 神 改 变 到 深 昏 迷 分 为 四 期:（1）一 期（前 驱 期）轻 度 性 格 改 变 和 行 为 失 常，可 有 扑 翼 样 震 见 脑 里 睡 数 正 常。（2）二 期（昏 迷 前 期）意 识 错 乱、睡 眠 障 碍、行 为 失 常，定 向 力 与 理 解 减 退，有 明 显 神 经 体 征，如 腱 反 射 亢 进、肌 力 增 高、踝 痉 挛 及 B abinski征 阳 性，扑

48、 翼 样 震 颤 存 在，脑 电 图 有 特 征 性 异 常。（3）三 期（昏 睡 期）以 昏 睡 和 精 神 错 乱 为 主,各 种 神 经 体 征 持 续 或 加 重，大 部 分 时 间 呈 昏 睡 状 态，扑 翼 样 震 颤 可 引 出，锥 体 束 征 呈 阳 性，脑 电 图 有 异 常 波 形。（4）四 期（昏 迷 期）神 志 完 全 丧 失,浅 昏 迷 时 腱 反 射 和 肌 力 仍 亢 进，扑 翼 样 震 颤 无 法 引 起；深 昏 迷 时，各 种 反 射 消 失，肌 力 降 低，瞳 孔 常 散 大，有 阵 发 性 惊 月 和 唤 起 过 度，脑 电 图 明 显 异 常。亚 临 床

49、 或 隐 性 肝 性 脑 病，没 有 任 何 临 床 出 现 而 被 视 为 健 康 人，但 在 驾 驶 车 辆 时 有 发 生 交 通 事 故 的 危 险，患 者 脑 电 图 正 常，而 听 觉 诱 发 电 位（AEP）可 出 现 异 常。肝 功 能 损 害 严 重 时，有 明 显 黄 疸、出 血 倾 向 和 肝 臭、易 并 发 感 染、肝 肾 综 合 征 和 脑 水 肿。*（三）辅 助 检 查（1）血 氨 测 定：慢 性 肝 性 脑 病 患 者 血 氨 多 增 高，急 性 肝 衰 竭 者 血 氨 多 正 常。（2）脑 电 图 检 查：肝 性 脑 病 典 型 的 脑 电 图 改 变 具 有

50、诊 断 价 值 和 预 后 意 义 o（3）诱 发 电 位 检 测：此 方 法 变 化 大，较 缺 乏 特 异 性 和 敏 殖 性。（4）心 理 智 能 测 验：对 于 诊 断 早 期 肝 性 脑 病 最 有 用。*（四）诊 断 与 鉴 别 诊 断 L 诊 断：主 要 诊 断 依 据 为：（1）有 严 重 肝 病 和（或）广 泛 门 体 侧 支 循 环；（2）精 神 紊 乱、昏 睡 或 昏 迷；（3）肝 性 脑 病 的 诱 因；（4）明 显 肝 功 能 损 害 或 血 氨 增 高；（5）出 现 扑 翼 样 震 颤 和 典 型 的 脑 电 图 改 变 有 重 要 的 诊 断 价 值。2.鉴 别