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1、第五篇 泌尿系统疾病 第七章尿路感染（Urinary Tract Infection）讲授目的和要求1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义一、概述 尿路感染简称尿感，是指尿路内有大量微生物繁殖而引起尿路炎症 可分为上尿路感染(主要是肾孟肾炎)和下尿路感染(主要是膀胱炎)很多微生物侵入尿路均可引起尿感，但以细菌性尿感最为常见，这是本章主要介绍的内容；尿感是一种常见病，其发病率约占总人口的2 发病率 占人口2%流行病学 未婚女性 2%已婚女性 5%孕妇
2、 7%老年女性和男性 10%（多为无症状菌尿）二、病因和发病机制革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌大肠杆菌约占80 副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产破杆菌和绿脓杆菌 大约5 粪链球菌和葡萄球菌 10 任何细菌入侵尿路均可引起尿感二、病因和发病机制无症状细菌尿非复杂性尿路感染首次发生的尿感常为大肠杆菌所致住院期间发生的尿感复杂性的尿感反复再发的尿感尿路器械检查后发生的尿感粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌 概念 下尿路感染：尿道炎、膀胱炎 上尿路感染；肾盂肾炎 复杂性尿感：合并尿路梗阻、尿流不畅、结石、先天性畸形、膀胱输尿管返流或在慢性肾实质疾病等解剖功能异常的基础上发生的尿路感染 非
3、复杂性尿感：无泌尿系结构或功能异常情况的尿路感染 二 病因和发病机制 病 因 致病菌 大肠杆菌约占60-80%，其他依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌 致病力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感 致病力不强的细菌也能引起急性复杂性尿感 大肠杆菌：无症状性菌尿、首次发生的 尿感、非复杂性尿感 绿脓杆菌：泌尿外科器械检查后（如膀胱镜、逆行性 静脉肾盂造影）复杂性尿感 变形杆菌、克雷白杆菌：泌尿系结石合并感染 金黄色葡萄球菌：血源性败血症致肾盂肾炎 凝固酶阴性葡萄球菌（白色、柠檬色葡萄球菌）：性生活活跃期的妇女 尿路感染致病菌多为一种，偶可见两种以上 二
4、、病因和发病机制(一)感染途径 1上行感染 绝大多数由细菌经尿道上行感染膀胱甚或肾盂而引起。细菌进入膀胱后，约30-50可经输尿管上行而致肾盂肾炎。其机制与多种原因引起的膀胱输尿管返流以及某些致病菌的菌毛附着于尿路粘膜再上行至肾盂有关。2血行感染 细菌从体内的感染灶侵入血流到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3。金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。此外，变形杆菌、绿脓杆菌和类链球菌偶可经血流引起肾盂肾炎。3淋巴道感染 下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。二、病因和发病机制(二)易感因素 1尿路梗阻 是诱发尿感并易于上行
5、的最主要原因。梗阻可由尿路解剖或功能异常引起，包括结石、肿瘤、畸形或神经性膀胱等。梗阻后尿流不畅，细菌不易被冲洗清除而郁积繁殖，加之梗阻以上部位的尿路组织受压增加，影响其血液供应和生理功能，粘膜抵抗力降低，故易致感染。二、病因和发病机制 2膀胱输尿管返流及其他尿路畸形和结构异常 排尿期间，膀胱输尿管瓣膜的功能完整性可阻止膀胱内含菌尿液上行入肾，膀胱输尿管返流时，则可随之进入肾盂引起感染。3器械使用 用尿路器械诊治时，有可能带入细菌，且常致尿路损伤，留置导尿管时间越长，感染率越高。4代谢因素 慢性失钾，可导致肾小管病损而易继发感染，高尿酸血症、高钙血症或酸碱代谢异常，可使尿酸或钙质沉积于肾脏，易
6、致尿感；糖尿病者易患肾脓肿等并发症。5其他 如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等也易引发尿感。6机体抗病能力 与排尿通畅、尿路粘膜分泌有机酸及IgA、尿PH值等有关。总 结 女性 尿路流通不畅 尿路畸形或功能异常（反流）人体的抵抗力低下 尿路器械的应用 尿道内或尿道口周围炎症 易感因素二、病因和发病机制(三)细菌的致病力 1大肠杆菌的菌体抗原(0抗原)类型与其致病力有关，见于80%的由大肠杆菌引起的尿感。2其致病力还与荚膜抗原(K抗原)有关。含K抗原以及量多的大肠杆菌其毒力强，比量少者更易于侵入膀胱并致上行感染。见于70的急性肾盂肾炎，45%的膀胱炎，38%的无症状性菌尿.还有
7、H血清抗原。3细菌粘附能力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力在尿感中起着重要作用。菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致黏膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。4免疫反应：体液免疫 细菌入侵后，产生特异性抗体，一方面清除病原菌，另一方面导致肾损害；细胞免疫 T细胞活性降低在感染后23天最明显；自身免疫 肾组织与某些大肠杆菌具有共同的抗原性。5遗传因素 在研究中 三 病理改变 急性膀胱炎 膀胱粘膜充血、水肿 白细胞浸润 粘膜溃疡出血 三 病 理急性肾盂肾炎 肾盂肾盏粘膜充血、肿胀 白细胞浸润 小脓肿形成 间质 形成化脓病灶 肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 管腔内有脓性分泌物
8、急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110 慢性肾盂肾炎 急性发作时：急性肾盂肾炎病理改变 慢性：结缔组织增生，疤痕形成 肾盂肾盏变形 肾小管变形萎缩 肾血管狭窄 双肾体积不等大、体积缩小、表面凹凸不平四、临床表现(一)膀胱炎 属于下尿路感染。主要表现为膀胱刺激症，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿。膀胱区可有不适。一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛、低热。血白细胞计数常不增高。四、临床表现(二)急性肾盂肾炎 常发生于育龄妇女 1.泌尿系统症状:膀胱刺激症、腰痛和或下腹部痛
9、、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩痛 2.全身感染症状:寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等 3.常伴有血白细胞计数升高和血沉增快四、临床表现(三)慢性肾盂肾炎 病程隐蔽，少数可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的是间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状。可有间歇性低热。疾病后期，肾小管功能损害，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。五、并发症(一)肾乳头坏死 肾乳头坏死是肾盂肾炎的严重并发症，常发生于严重肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症，或导致急性肾衰竭(二)肾周围脓肿 常由严重肾盂肾炎扩展而来，致病
10、菌多为革兰阴性杆菌，特别是大肠杆菌。多见于糖尿病、尿路结石等患者。发病时除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显单侧腰痛和压痛，向健侧弯腰时，可使疼痛加剧。影像学检查有助诊断五、并发症(三)革兰阴性杆菌败血症 来势凶险，突然寒战，高热，常引起休克，预后严重。六、实验室及其他检查(一)血常规 急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。(二)尿常规 尿色在含脓、血较多时呈混浊.尿沉渣镜检白细胞5个HP，可有红细胞，少数出现肉眼血尿；尿蛋白含量多为微量至+。有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。六、实验室及其他检查(三)尿细菌学检查 尿标本可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿，临床常取清洁中段尿培养及进
11、行药敏试验。如细菌定量培养菌落计数105ml，则可确诊；如菌落计数为104-105ml，则结果可疑；如 104 ml，则为污染 革兰氏阳性球菌细菌数：103104/ml 阳性(四)其他实验室检查 慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高。同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多尿2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者常正常，少数患者后者可升高。尿涂片镜检细菌 未经沉淀的清洁中段尿一滴 镜检细菌 1/HP为阳性 符合率90%以上 尿化学检查 亚硝酸盐试验 原理：细菌消耗尿中硝酸盐产生亚硝酸盐六、实验室及其他检查(五)影像学 尿路
12、x线(腹部平片和静脉肾盂造影)B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。诊断 尿感的诊断：症状、体征、辅助检查 凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。尿感的定位诊断：上、下尿路的感染尿感的定位诊断：上尿路感染 根据临床表现定位：根据实验室检查定位：(1)膀胱冲洗后尿培养阳性；(2)尿检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病;(3)尿NAG升高、尿2-MG升高:(4)尿渗透压降低。慢
13、性肾盂肾炎的诊断(1)肾外形凹凸不平，且双肾大小不等;(2)静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；(3)持续性肾小管功能损害。具备上述第(1)、(2)条的任何一项再加第(3)条可诊断慢性肾盂肾炎。七、诊断(一)急性膀胱炎 尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊(二)急性肾盂肾炎 根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。(三)慢性肾盂肾炎 有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。八、鉴别诊断(一)全身性感染疾病 注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。(二)肾结核 肾
14、结核膀胱刺激症多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿感并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。八、鉴别诊断(三)尿道综合征 本征仅有膀胱刺激症，而无脓尿及细菌尿，多见于中年妇女。尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，长期服用安定片有一定疗效。九、治疗 治疗原则：积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发。九、治疗(一)一般治疗 发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。九、治疗(二)抗菌治疗 1
15、.急性膀胱炎：单剂疗法、三日疗法 对无复杂因素存在的急性膀胱炎，常用单剂抗生素治疗。如复方新诺明2.0g和碳酸氢钠1.0g，一次顿服。或氟哌酸0.6g，一次顿服。对有多次发作者，可给予治疗3天。此法不适用于妊娠妇女、糖尿病患者和复杂性尿感者，应予长程疗法。九、治疗2.急性肾盂肾炎：14天疗法 尿标本采集后立即进行治疗，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，但应兼顾革兰阳性菌感染。药敏试验后应参照报告用药。常用抗菌药有头孢类、喹诺酮类。若全身症状明显，应选用注射给药。疗程一般为14天。九、治疗3.慢性肾盂肾炎 急性发作时，治疗同急性肾盂肾炎。反复发作者，应根据病情和参考药敏试验结果制定治疗方案。如
16、联合几种抗菌药物，分组轮流使用，疗程适当延长至症状改善，菌尿消失，再以一种药物低剂量长期维持，如头孢克洛(希克劳)，每次0.25，每天1-2次，或复方新诺明，每晚服1-2片，疗程半年至1年。注意 停抗生素7天后，需尿细菌定量培养。如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈;如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗生素治疗。九、治疗(三)祛除诱因 对尿路感染尤其是慢性肾孟肾炎，首先应积极寻找易感因素并尽力祛除。如解除尿路梗阻，提高机体免疫力等，以免复发。对孕妇应避免用影响胎儿发育的药物。无症状性细菌尿者，应进行正规抗菌治疗。（四）其他类型尿感的治疗再发性尿路感染妊娠期尿路感染 男性尿路感染留置导尿管的尿路感
17、染无症状性细菌尿再发性尿路感染的处理 再发：复发 多1月内发生 重新感染 多1月后发生 对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查 对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。再发性尿感的治疗1.症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感染，占80%。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，据药敏换药:治疗6周，仍不成功，可延长疗程或改注射妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 医院获得性感染最常见原因 有症状，立
18、即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式 无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗留置导尿管的尿路感染 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗，治疗与寿命无关 有复杂情况的患者，一般不宜治疗无症状性细菌尿十 预 后 急性非复杂性尿感 90%可治愈 急性复杂性尿感治愈率低，除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎十一 预 防 多饮水、勤排尿 注意阴部清洁 尽量避免使用尿路器械 去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药 膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯复习思考题 尿路感染易感因素、感染途径 尿路感染实验室检查意义 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则