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1、本次查房的目的病因病因临床表临床表现现并发症并发症治疗要治疗要点点 1 病 糖 型尿第1页/共44页糖尿病概述糖尿病是由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，以慢性高血糖为突出表现的疾病，是最为常见的内分泌疾病。第2页/共44页糖尿病的分型 发 继 2 妊 娠 型 1 型第3页/共44页1型糖尿病概述是由于免疫系统发育不良或免疫应激引发的糖尿病，又名胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿病，容易发生糖尿病酮症酸中毒(DKA)，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。第4页/共44页发病病因第5页/共44页病理糖代谢紊乱
2、：缺乏胰岛素，血渗透压升高蛋白质代谢紊乱：糖原异生，蛋白质代谢呈负平衡脂肪代谢紊乱：酮体产生过多，超过组织氧化能力水、电解质紊乱：高血糖使血渗透压增高，多尿第6页/共44页好发于儿童或青少年期多数在35 岁前发病最终将无一例外地使用 外来胰岛素治疗起病急，约20%30%易发生酮症酸中毒“三多一少”症状典型明显I 型糖尿病的特点 临床表现 多饮.多食.多尿 体重减轻 第7页/共44页血管病变慢性并发症的主要表现：感染血管病变 神经病变 眼部病变以皮肤、泌尿系统多见 引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾功能衰竭、下肢坏疽等周围神经病变最常见。表现为四肢麻木、刺痛感，蚁走感、感觉过敏或消失
3、视网膜血管硬化导致视网膜剥离。白内障、青光眼均易发生第8页/共44页急性并发症的表现黎明现象：出现于清晨的高血糖，如测夜间2-3点钟血糖不低者为黎明现象。胰岛素用量过大：出凉汗、心悸、饥饿感、颤抖、重者可出现抽搐、昏迷。低高血糖现象早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏继之出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大，呼吸中出现烂苹果味后期脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以至死亡。糖尿病酮症酸中毒第9页/共44页血 糖口服葡萄糖耐量试验OGTT糖化血红蛋白测定血、尿酮体测定尿 糖实验室检查第10页/共44页诊断要点糖糖 尿尿 病病连续两次（不在同一天）空腹（至少8小时无热量摄入）血
4、糖7.0 mmol/L有明显三多一少症状，随机血糖11.1mmol/LOGTT中的2小时血糖11.1mmol/L，但需另一天再次证实第11页/共44页饮食治疗：在于减轻胰岛负担，降低血糖。运动治疗：可改善患者胰岛素抵抗，促进葡萄糖利用药物治疗：常用胰岛素制剂名称 种类 给药 作用时间 注射时间 外观 途径 起效 最强 持续 普通RI 速效 IH/IV-1 2-4 6-8 餐前半小时 清澈 tid低精蛋白 中效 IH 2 8-12 18-24 早晚餐前1絮状 小时bid（NPH）甘精胰岛素 长效 IH 3-4 12-24 24-36 早餐前1混浊 小时qd 治 疗要点第12页/共44页糖尿病酮症
5、酸中毒胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效，4-6u/小时，每2小时据血糖调节剂量。NS+胰岛素，血糖将至13.9mmol/L，改为5%GS或5%GNS补液：一般补充体重10%左右，先快后慢补钾：至少持续1周纠正酸中毒：血PH7.0，CO2CP10.0mmol/L或【HCO3-】10.0mmol/L时补充5%碳酸氢钠，待血PH7.2，CO2CP 15.0mmol/L时停止补碱积极治疗并发症：抗感染、纠正脱水、休克、心衰等处 理第13页/共44页儿童和青少年1型糖尿病控制目标年龄段 餐前（mmol/L）餐后（mmol/L）糖化血红蛋白HbA1c0 6 岁 5.6 10.0 6.1 11.1 7.5
6、%8.5%7 12 岁 5.0 10.0 5.6 10.0 8%13 19岁5.0 7.2 5.0 8.3 7.5%第14页/共44页病 例 报 告姓 名李 彪 性 别 男年 龄21岁“发现血糖升高10+年，头晕乏力半年，加重伴恶心呕吐4天”主 诉2013年12月10日11:50时入院时 间第15页/共44页现 病 史患者入院前10+年，无明显诱因出现烦渴，多尿，精神较差，检查发现血糖升高，但无头晕头痛，无四肢活动及感觉障碍，曾诊断为I型糖尿病，经治疗后好转出院。之后一直予胰岛素降糖治疗。半年前患者出现头晕，视物旋转，伴全身乏力，未予重视及治疗。4天前，患者上述症状加重伴恶心呕吐，门诊以“I型
7、糖尿病”收入我科住院。神志清楚精神差睡眠可无食欲第16页/共44页既 往 史糖尿病病史10+年，予精蛋白生物合成人胰岛素降血糖治疗，自诉白内障病史1+年，未手术治疗。否认高血压病史，否认肝炎、结核等传染性疾病史，否认外伤、手术史，否认中毒、输血史，否认药食物过敏史。第17页/共44页无类似病史，否认糖尿病、冠心病、脑卒中等家族性遗传性疾病病史。自幼生长于北川，未婚，否认烟酒嗜好及其他嗜好，否认冶游史。个人史家族史第18页/共44页体 温36.3 呼 吸21 次/分脉 搏110 次/分 血 压94/62mmHg入院生命体征第19页/共44页一般状况发育正常，营养中等，身高161cm，体重46kg
8、，神志清楚，精神较差，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜完好无破溃，口唇无绀，口腔无特殊气味，神经系统未见异常12月13日13:30 五官科会诊，经详细检查示：rou 0.06,双眼角膜透明，晶状体混浊，玻璃体混浊，眼底隐约可见散在少许出血斑及渗出第20页/共44页辅助检查血液分析总胆红素：24.9umol/L（3.4-20.5），直接胆红素9.3umol/L（0.0-6.8）尿素氮：11.24mmol/L（1.43-7.14），尿酸519.4umol/L（208.0-428.0），肌酐116.1umol/L（62.0-115.0），胱氨酸抑制素蛋白C：1.28mg/L（0.55-1.05），内
9、生肌酐：65.51ml/min（78.00-231.00）甘油三酯 1.78mmol/L（0.00-1.70）24.63mmol/L（3.33-6.11）中性粒细胞百分比：76.4%（50.0-70.0），淋巴细胞百分比：18.6%（20.0-40.0）血清载脂蛋白a测定：509.59mg/L（0.00-300.00）大便可见少量真菌，小便可见酮体+2 4.0mmol/L肝 功血 脂肾 功电 解 质大 小 便血液葡糖糖第21页/共44页 入院诊断双眼糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病 双眼代谢性白内障 I型糖尿病 第22页/共44页入科处理内科护理常规，一级护理，病重，糖尿病饮食，Q2h监测血糖，记
10、出入量。12月10日13:30危急值：血糖24.63mmol/L,速效胰岛素5u/h泵入，每2小时监测血糖，19:00血糖6.5mmol/L，调胰岛素泵1u/h,21:00血糖4.9mmol/L，停速效胰岛素静脉泵入，改门冬胰岛素注射液30早中晚餐前5min皮下注射各10u，监测空腹及三餐后两小时血糖。药物治疗：予速效胰岛素静脉泵入降血糖，奥美拉唑抑酸护胃，快速补液，维持水电解质平衡等综合治疗。第23页/共44页护理措施第24页/共44页P1.体液不足 与腹泻、无食欲、恶心呕吐有关无脱水发生 患者入院时痛苦面容，自诉食欲差，进食后易呕吐，对恶心呕吐有恐惧心态，不敢进食与饮水。告知现处于腹泻期，
11、补充液体对防止酮症酸中毒及治疗的重要性，予心理指导，鼓励患者饮水，进软质清淡饮食。护理目标护 理 措 施护 理 措 施遵医嘱予奥美拉唑抑酸护胃，解决患者恶心、呕吐的症状，予10%GS500ml+三磷酸腺苷二钠40mg+肌苷0.2g+辅酶A200U+10%kcl10ml+RI 0.2ml静脉滴注补液、维持电解质平衡。第25页/共44页护理评价TITLE患者对症治疗后，无恶心、呕吐，与其沟通后，逐渐放松心情，于12月11日食欲恢复，于12月12日一天解一次大便，未再腹泻。住院期间无脱水现象。第26页/共44页P2:营养失调-低于机体需要量 与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用引起物质代谢紊乱有关（
12、该患者身高161cm，体重46kg，标准体重（kg）=身高（cm）-105住院期间患者能做到饮食总量控制，进餐规律，体重能恢复至理想体重的5%左右 做好晨晚间护理保持病室空气清新，提供良好的就餐环境指导患者进餐，因为卧床休息总热量以每千克体重给予105-126 千卡（100g牛奶=54 千卡，50g 大米或面条60g 或咸面包75g 或苏打饼干50g 或土豆250g 或玉米面50g=750千卡，80g鸡蛋=360 千卡），三餐总热量按患者习惯分为早、中、晚餐各1/3 或1/5、2/5、2/5，告知定时定量进餐的重要性。护理目标护 理 措 施护 理 措 施遵医嘱注射胰岛素进食无糖、低脂、适当蛋白
13、质、高纤维素、高维生素饮食，多饮水，维持电解质平衡。第27页/共44页护理评价：患者入院后未再恶心呕吐，食欲逐渐恢复，于12月14日08：08时停止监测出入量，改内科护理常规级病重为级。患者入院后能自行换算食物的热量，能自己控制饮食的摄入，体重无明显变化。日期12-10 12-11 12-12 12-13 12-14小便ml 400 1250 1100 1000 停止大便g 100 220 450 250 1次输入ml 910 365 365 365 停止饮入ml 350 1050 1150 1500 停止第28页/共44页P3:活动无耐力 与糖代谢障碍、蛋白质过多分解、消耗，头晕乏力有关。（
14、入院跌倒评估为：45分）患者住院期间能进行自主活动，无跌倒发生 卧床休息，鼓励患者床上适当活动，根据情况进行床边活动 加强陪护，予床栏保护，必要时床旁大小便，予安全知识宣教。病情稳定后合理安排活动与休息时间，指导饭后1 小时运动并与患者共同制定活动计划，最好做有氧运动（如散步、打太极、体操、慢跑打球等）。运动量宜适当，活动时心率应达到个体60%的最大耗养量，计算法为：心率=170-年龄，活动时间每次15-30分钟，每日1-3 次，每周运动不少于3 次。护理目标护 理 措 施护 理 措 施加强巡视,协助其日常生活；保证患者充足的休息和睡眠第29页/共44页护理评价TITLE患者对症治疗后，于12
15、月11日自诉头晕乏力明显好转，能在床上自由活动，于12月12日能在床边活动，于12月14日能独立下床步行，住院期间无跌倒发生。第30页/共44页P4：有感染危险（糖尿病足）与高血糖、微循环障碍、机体 防御机能减弱有关。住院期间患者皮肤无破溃 每天清洁足部并检查足部一次，检查足部脚趾间、足底部位有无脓疱、红肿、抓痕、青紫、鸡眼等现象，如有问题请医师处理。平着剪指甲，不要用锐器抠老茧和鸡眼，不要用剪刀或小刀修剪指甲。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜，穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。护理目标护 理 措 施护 理 措 施每日温水洗脚，水温不可过冷或过热，应先用手
16、或肘测水温，预防烫伤以温水为宜。患者双眼视物模糊1+年，以致检查足部有困难，指导用镜子并请家人帮忙。第31页/共44页护理评价TITLE患者在住院期间能坚持每晚洗脚，后期能独立活动，皮肤粘膜完好无破溃。第32页/共44页P5.潜在并发症:酮症酸中毒、低 血糖反应无酮症酸中毒、低血糖反应发生 予速效胰岛素1.25ml+0.9%NS48.75ml以5ml/h静脉泵入，血糖稳定后遵医嘱改为门冬胰岛素30注射液。观察病情变化，有无脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降等症状；有无口渴、多饮、多尿、食欲减退、恶心、呕吐、头痛、烦躁等症状，注重患者描述。遵医嘱注射胰岛素,经常变换注射部位，以促进胰岛素吸收,禁
17、止用热水袋或毛巾湿敷。应用胰岛素过程中，随时监测血糖变化，以免发生低血糖，如果发生低血糖应立即采取措施，并通知医生及时调整胰岛素剂量。护理目标护 理 措 施护 理 措 施第33页/共44页护理评价：患者12月11日血糖控制差，遵医嘱于12月12日09：35改为混合重组人胰岛素注射液早、晚餐前30min各16u、12u皮下注射。12月13日糖化血红蛋白检查结果示：12.6%。患者住院期间无酮症酸中毒、低血糖反应。血 糖mmol/L 胰岛素用量（u）日 期 空腹 早餐后 午餐后 晚餐后 早餐 午餐 晚餐12-1013:0020.915:0015.217:0016.319:00 21:00 6.5
18、4.912-11 23.4 22.6 29.7 6.5 门冬10u 速效0.3ml 门冬10u12-12 25.4 29.7 22.2 6.1 甘舒霖16u 速效0.25ml 甘舒霖12u12-13 5.2 9.1 13.322.3速效0.2ml甘舒霖16u甘舒霖12u12-14 4.9 6.5 6.7 7.4甘舒霖16u 甘舒霖12u12-15 13.7 16.9 5.9 11.1甘舒霖16u速效0.1ml甘舒霖12u12-16 8.5 7.1 出 院甘舒霖16u第34页/共44页P6.焦虑:与病程长、血糖控制差、长期控制饮食、测尿糖和用药治疗带来许多生活和精神负担有关。住院期间血糖水平正常
19、，学会自我监测，能控制情绪。让病人认识糖尿病是一终身性疾病，日前尚不能根治，必须终身治疗。让病人了解情绪、精神压力对疾病的影响，指导病人正确处理疾病所致的生活压力。护理目标护 理 措 施护 理 措 施让病人了解饮食治疗在控制病情、防治并发症的重要作用，掌握饮食治疗的具体要求和措施让病人学会尿糖定性测定，向病人说明并演示血糖仪的使用方法，同时让病人了解尿糖和血糖测定的结果意义及其评价。第35页/共44页护理评价TITLE患者逐渐与人交流，能掌握胰岛素笔的使用，对疾病有了更进步的了解，自述焦虑症状缓解。第36页/共44页P7.疾病知识缺乏：与信息来源不足，缺乏有关饮食、活动、用药等知识。使患者了解
20、自己的血糖情况，有意识的控制自己的饮食、运动、药物或者胰岛素的注射，主动定时复查。向患者发糖尿病宣传单，向其讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。告知药物的作用、副作用及使用注意事项，嘱病人遵医嘱使用胰岛素，不可随意增加或减量。护理目标护 理 措 施护 理 措 施教患者自制血糖监测本并学会使用登记本，做到定期监测血糖、糖化血红蛋白。告知患者注射的部位：上臀前外侧、下肢骨前外侧、臀部外上1/4 区（即肌肉注射部位）腹部（脐周围与腰周围部位）以腹部吸收最快。每次注射要离开上次注射处至少3cm，重复注射要间隔8 周以上。第37页/共44页护理评价TITLE在住院期间患者及家属对1型糖尿
21、病有了更进一步的了解，能掌握胰岛素注射部位及注意事项。于12月16日自动出院。第38页/共44页出 院 健 康 宣 教学会自我控制情绪，保持良好心态。定期监测血糖，以了解病情控制情况，及时调整用药剂量。每年定期全身检查，以尽早防治慢性并发症。了解糖尿病治疗控制的要求，定期随访。出院带药（7天）：混合重组人胰岛素注射液早晚餐前30分钟各16u、12u；复方血栓通胶囊1.5g 口服一天三次；甲钴胺片0.5mg 口服 一天三次。按医嘱用药，不可随意更改，并院外积极治疗并发症。第39页/共44页出 院 健 康 宣 教饮食治疗的指导针对该患者的身体状况，指导主食（g/d）：300-400，如一只鸡蛋=1
22、00g豆腐=100g瘦肉=80-120g鱼。总热量控制在：1380-1840千卡，碳水化合物占总热量的50%-60%,每日约200-300g，如（土豆、山药、藕、胡萝卜、蒜苗等）；蛋白质占总热量的15%，患者血尿素氮高，蛋白质限制在每日摄入27.6g，食物宜粗不宜精，在主食定量范围内尽可能多吃些粗杂粮及豆类、蔬菜，以绿叶菜为好，如油菜、小白菜、韭菜、菠菜、芹菜等；脂肪占总热量的30%，每日约27.6-42g。如空腹血糖不超过11mmol/L，尿糖不超过“+”加号，又无酮症酸中毒的情况下，可以少量吃些水果，但不要大量吃，每天最多吃150-200克。第40页/共44页出 院 健 康 宣 教运动治疗
23、的指导该患者有糖尿病肾病、视网膜病变，运动量不宜过大，指导患者做有氧运动，每周35次 快慢步行：先快步行走5分钟，然后慢速行走(相当于散 步)5分钟，然后再快行，这样轮换进行。中速步行，每分钟110115步，开始每天半小时即可，以后逐渐加大到每天1小时，可分早晚两次进行。室内运动：蹲下起立开始每次做1520次，以后可增加至100次。仰卧起坐开始每次做5次，以后逐渐增加至2050次。床上运动：分别运动上、下肢，做抬起放下、左右分开等动作。告知不要在空腹时运动，运动时随身带些糖果，发生低血糖反应时即进食；防损伤，注意运动周围环境，穿着鞋袜柔软舒适；防寒防暑，看天行事，注意增减衣服。量力而为，循序渐进，持之以恒。第41页/共44页效果评价 未发生酮症酸中毒、低血糖反应患者饮食规律，进行总量控制患者能进行自主活动，以散步为主患者掌握相关饮食、运动、胰岛素注射相关知识患者心情放松,愿意沟通交流无感染发生第42页/共44页不足之处望多多提点指教，万分谢谢咯！第43页/共44页谢谢您的观看！第44页/共44页