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1、腹膜透析培训学习心得腹膜透析培训学习心得 12Wn n1、APD的临床应用n n2、腹膜透析相关性感染n n3、腹透中心随诊管理及CQI2APD的的临临床床应应用用3APD总体优势总体优势APD可以为绝大多数患者带来充分的液体及溶质清除APD的患者腹膜炎发生率与CAPD相比更低或相当APD提供了更广泛的处方选择，帮助实现治疗的个体化APD可用于绝大多数ESRD患者治疗，在紧急透析、小儿患者、高转运患 者等治疗方面有优势APD大大降低透析操作时间，为患者带来更加优质的生活方式APD的患者总体生存率与CAPD比相当，技术存活率相当或更高机器自动操作更精确、更安全与CAPD相比，APD能有效降低睡眠
2、中呼吸暂停 APD是对绝大部分透析患者行之有效的肾替代治疗方案是对绝大部分透析患者行之有效的肾替代治疗方案4n n一些研究及文献表明：一些研究及文献表明：n n1 1、在适合处方的情况下，、在适合处方的情况下，APDAPD可以为绝大多数患可以为绝大多数患 者带来充分的液体及溶质清除者带来充分的液体及溶质清除n n2 2、高转运患者行、高转运患者行APDAPD生存率优于生存率优于CAPDCAPDn n3 3、无尿患者行、无尿患者行APDAPD，其患者生存率和技术生存率，其患者生存率和技术生存率与其他腹透人群相似与其他腹透人群相似n n4 4、在合适的处方下，、在合适的处方下，APDAPD是对大体
3、型病人安全有是对大体型病人安全有效的治疗效的治疗n n5 5、APDAPD是包括新生儿在内的儿童患者的优选治疗是包括新生儿在内的儿童患者的优选治疗n n6 6、APDAPD的腹膜炎发生率和的腹膜炎发生率和CAPDCAPD相比更低或相当相比更低或相当n n7 7、APDAPD能让患者保持活跃的社会和休闲活动能让患者保持活跃的社会和休闲活动n n8 8、APDAPD帮助实现个性化处方帮助实现个性化处方5腹腹膜膜透透析析相相关关性性感感染染n n腹膜透析相关腹膜炎 指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染。6腹膜炎的预防
4、n n管道植入管道植入n n推荐在腹透管植入前预防性全身使用抗生素推荐在腹透管植入前预防性全身使用抗生素n n第一代头孢菌素第一代头孢菌素/万古霉素万古霉素n n连接方式连接方式n n使用带有使用带有“灌注前冲洗灌注前冲洗”理念的连接系统。理念的连接系统。n n培训项目培训项目n n参照最新的教育指南进行培训；参照最新的教育指南进行培训；n n由有资质及经验的护士来进行培训。由有资质及经验的护士来进行培训。n n标准的培训过程标准的培训过程n n具备相关知识且精通教学的护士具备相关知识且精通教学的护士n n考核考核n n家访家访n n再培训再培训7腹膜炎的预防n n出出口口处处护护理理n n推
5、推荐荐每每日日导导管管出出口口处处局局部部使使用用抗抗生生素素乳乳剂剂或或软软膏膏（莫莫匹匹罗罗星星或或庆庆大大霉霉素素）；n n及及时时治治疗疗出出口口处处或或隧隧道道感感染染以以降降低低继继发发性性腹腹膜膜炎炎的的风风险险。n n肠肠源源及及妇妇科科源源性性腹腹膜膜炎炎的的预预防防n n推推荐荐在在肠肠镜镜检检查查(2 2C C)及及侵侵入入性性妇妇科科检检查查(2 2DD)前前预预防防使使用用抗抗生生素素n n便便秘秘、肠肠炎炎、低低钾钾血血症症8腹膜炎的预防n n推荐每个腹透中心实行持续质量改进（CQI）项目以降低腹膜炎发生率n n二级预防n n推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性使
6、用抗真菌治n n疗以阻止真菌性腹膜炎的发生9大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流10腹膜炎的后续治疗n n难难治治性性腹腹膜膜炎炎：合合适适的的抗抗生生素素治治疗疗5 5天天后后，临临床床症症状状无无改改善善、透透出出n n液液白白细细胞胞仍仍 1 10 00 0*1 10 0 6 6/L L。n n处处理理：立立即即拔拔除除导导管管。n n复复发发性性腹腹膜膜炎炎：腹腹膜膜炎炎痊痊愈愈后后4 4周周内内再再次次发发生生，致致病病菌菌相相同同，或或培培n n养养阴阴性性。n n处处理理：适适
7、时时拔拔除除腹腹膜膜透透析析管管。n n再再发发性性腹腹膜膜炎炎：腹腹膜膜炎炎痊痊愈愈后后4 4周周内内再再次次发发生生，致致病病菌菌不不同同。n n处处理理：适适时时拔拔除除腹腹膜膜透透析析管管。n n重重现现性性腹腹膜膜炎炎：腹腹膜膜炎炎痊痊愈愈后后4 4周周后后再再次次发发作作，致致病病菌菌相相同同。n n处处理理：适适时时拔拔除除腹腹膜膜透透析析管管。11腹膜炎的后续治疗n n链链球球菌菌性性腹腹膜膜炎炎n n经经腹腹用用合合适适的的抗抗生生素素（如如氨氨苄苄西西林林），疗疗程程2 2周周。n n凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌性性腹腹膜膜炎炎：n n根根据据药药敏敏结结果果通通常
8、常推推荐荐腹腹腔腔使使用用头头孢孢菌菌素素或或者者万万古古霉霉素素，治治疗疗疗疗程程2 2周周。n n肠肠球球菌菌性性腹腹膜膜炎炎n n腹腹腔腔使使用用万万古古霉霉素素，疗疗程程3 3周周。n n严严重重的的肠肠球球菌菌腹腹膜膜炎炎腹腹腔腔加加用用氨氨基基糖糖苷苷类类药药物物治治疗疗。n n对对于于耐耐万万古古霉霉素素的的肠肠球球菌菌腹腹膜膜炎炎，如如果果氨氨苄苄西西林林敏敏感感，则则腹腹腔腔使使用用氨氨苄苄西西林林，疗疗程程3 3周周；如如果果氨氨苄苄西西林林耐耐药药，则则根根据据药药敏敏结结果果选选择择n n利利奈奈唑唑胺胺、奎奎奴奴普普丁丁/达达福福普普汀汀、达达托托霉霉素素或或替替考考
9、拉拉宁宁。12腹膜炎的后续治疗n n金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌性性腹腹膜膜炎炎n n使使用用有有效效的的抗抗生生素素治治疗疗3 3周周。n n棒棒状状杆杆菌菌性性腹腹膜膜炎炎n n使使用用有有效效的的抗抗生生素素治治疗疗3 3周周。n n假假单单胞胞菌菌性性腹腹膜膜炎炎n n用用2 2种种对对假假单单胞胞菌菌敏敏感感且且作作用用机机制制不不同同的的抗抗生生素素，如如腹腹腔腔使使用用庆庆大大霉霉素素或或口口服服环环丙丙沙沙星星，同同时时腹腹腔腔使使用用头头孢孢他他啶啶或或头头孢孢吡吡肟肟，疗疗程程3 3周周。n n对对同同时时合合并并隧隧道道感感染染或或出出口口处处感感染染的的假假单单胞胞菌菌
10、性性腹腹膜膜炎炎，同同时时拔拔管管。13腹膜炎的后续治疗n n培培养养阴阴性性的的腹腹膜膜炎炎n n如如果果培培养养3 3天天后后都都没没有有细细菌菌生生长长，要要重重复复做做细细胞胞计计数数及及分分类类。n n如如果果培培养养阴阴性性腹腹膜膜炎炎在在治治疗疗3 3天天后后好好转转，推推荐荐中中止止氨氨基基糖糖苷苷类类抗抗生生素素治治疗疗，继继续续使使用用抗抗革革兰兰阳阳性性菌菌的的药药物物（如如第第一一代代头头孢孢菌菌素素或或者者万万古古霉霉素素），疗疗程程2 2周周。n n如如果果培培养养阴阴性性腹腹膜膜炎炎在在第第3 3天天仍仍无无好好转转，需需考考虑虑使使用用特特殊殊培培养养技技术术来
11、来分分离离潜潜在在的的不不常常造造成成腹腹膜膜炎炎的的致致病病菌菌。n n真真菌菌性性腹腹膜膜炎炎：n n当当腹腹透透流流出出液液证证实实真真菌菌存存在在应应该该立立即即拔拔除除导导管管。拔拔管管后后还还应应继继续续抗抗真真菌菌治治疗疗，疗疗程程至至少少2 2周周。14腹膜炎的后续治疗n n结结核核性性腹腹膜膜炎炎n n罕罕见见且且难难于于诊诊断断，治治疗疗应应基基于于结结核核的的一一般般治治疗疗。n n腹腹膜膜感感染染时时的的导导管管拔拔除除和和重重新新置置管管n n推推荐荐对对难难治治性性腹腹膜膜炎炎、复复发发性性腹腹膜膜炎炎、真真菌菌性性腹腹膜膜炎炎，除除非非有有临临床床禁禁忌忌症症，否
12、否则则应应拔拔除除导导管管。n n大大多多数数因因难难治治性性腹腹膜膜炎炎、复复发发性性腹腹膜膜炎炎、真真菌菌性性腹腹膜膜炎炎而而拔拔管管的的患患者者在在感感染染控控制制后后回回归归P PDD治治疗疗是是可可行行的的。n n重重新新置置管管的的时时间间应应该该在在拔拔管管2 2周周、腹腹膜膜炎炎症症状状完完全全消消失失后后。15腹透再培训的适应症n n长期住院治疗后n n在腹膜炎和/或导管感染后n n灵活性、视力、精神灵敏度变化后n n供货商或连接方式改变后n n中断PD之后（如进行一段时间的血液透析）16可纠正的腹膜炎危险因素 社社会会/环环境境 透透析析相相关关 吸吸烟烟 血血液液透透析析
13、前前 居居住住地地远远离离腹腹透透中中心心 患患者者抗抗拒拒腹腹透透 宠宠物物 培培训训 医医疗疗 生生物物性性不不相相容容的的液液体体 肥肥胖胖 湿湿污污染染 抑抑郁郁 低低钾钾血血症症 感感染染相相关关 低低白白蛋蛋白白血血症症 鼻鼻内内携携带带金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 缺缺乏乏维维生生素素DD 出出口口处处感感染染史史 侵侵入入性性检检查查(如如结结肠肠镜镜检检查查)17导管拔除的指征n n难治性腹膜炎n n复发性腹膜炎n n难治性出口部位和隧道感染n n真菌性腹膜炎n n以下情况也可考虑导管移除n n反复发生的腹膜炎n n结核性腹膜炎n n多种肠道微生物引起的腹膜炎18腹腹透透中中
14、心心随随诊诊管管理理及及CQI 主任腹透医生专职护士营养师19腹透医生职责n n对患者整个治疗过程负全责n n向病人及其家人讲解各种肾脏替代治疗选择，帮助确定透析方式n n腹透管植入术n n制定、调整透析方案n n培训、指导护士进行长期的病人护理n n定期门诊和必要的电话随访20腹透护士的必备能力广泛的肾科知识和护理知识广泛的肾科知识和护理知识n n 具有耐心，乐于帮助病人具有耐心，乐于帮助病人n n 具有幽默感以及乐观向上的性格具有幽默感以及乐观向上的性格n n 具有良好培训技巧和沟通能力具有良好培训技巧和沟通能力n n 保障培训的一致与准确性保障培训的一致与准确性n n 良好的判断力、决策
15、力和领导能力良好的判断力、决策力和领导能力腹透中心的护士与病人的最理想比率是不小于腹透中心的护士与病人的最理想比率是不小于1 1：2525，即一名腹透护士负责管，即一名腹透护士负责管理理2525名以下的病人名以下的病人 。21腹透护士的职责n n病人病人透析前病人的评估透析前病人的评估透析并发症的早期发现并及时处置透析并发症的早期发现并及时处置n n培训培训培训病人的基本操作培训病人的基本操作讲解如何处理居家治疗中的常见并发症讲解如何处理居家治疗中的常见并发症给予病人持续性的指导与支持给予病人持续性的指导与支持自身接受继续教育、再培训自身接受继续教育、再培训n n管理管理护理和医疗工作的记录护
16、理和医疗工作的记录病人资料档案的建立与更新病人资料档案的建立与更新定期电话随访及必要的家庭随访定期电话随访及必要的家庭随访病人数据病人数据(退出率、死亡率、腹膜炎发生率等退出率、死亡率、腹膜炎发生率等)的的 收集与统计收集与统计22营养师的工作职责n n评估病人的营养状态n n监测病人的营养指标n n帮助病人制定治疗性/个体化食谱23随访制度n n随访方式：门诊、微信群健康教育及答疑、医护家访、肾友会n n随访频率：市区患者3月/次，省内患者6月/次n n随访内容：一般情况、营养状况、透析充分性、钙磷代谢、腹膜转运特性；患者再教育（操作规范性、营养宣教）24随访制度主任腹透医生专职护士营养师随
17、访负责人25持续质量改进n n腹膜透析置管的CQI减少腹透管机械并发症n n腹膜炎的CQI减少腹膜炎发生率26腹膜透析置管的CQIn n腹透漂、堵管的发生率n nCQI前漂、堵管原因分析腹膜炎伴漂管腹膜炎无漂管网膜包裹伴漂管输卵管堵塞伴漂管单纯网膜包裹血块堵塞27分析自身优势、劣势术前：患者及家属术前心理患者对疼痛的耐受患者病情状态：如心衰影响术中体位患者术前排尿、排便情况置管位置的确定28分析自身优势、劣势n n术中：术者资质确立插管操作次数缝扎荷包时内卡夫的固定试水的力度、速度、引流量腹透管腹直肌内段直行距离腹透管皮下段/隧道弯曲角度29分析自身优势、劣势n n术后:术后干腹时间腹透操作灌
18、入、引流速度关闭腹透管的时机术后患者体位术后患者下床活动时机术后引流不畅的处理腹膜炎的抗凝、溶栓处理30采取措施n n术前：评估患者、家属心理，进行心理辅导术前镇痛：苯巴比妥、强痛定术前积极控制心衰术前排空膀胱、排便，必要时留置导尿管、灌肠适当降低置管位置：耻骨联合上8-9cm31采取措施n n术中：术者资质规定：担当一助100次减少插管操作次数：3次延长腹透管在腹直肌肌层直行距离缝扎荷包同时确保固定好内卡夫，防止牵拉试水速度、力度适中32采取措施n n术术后后：术术后后干干腹腹3 3天天以以上上腹腹透透操操作作时时避避免免进进、出出液液速速度度过过快快引引流流操操作作时时避避免免干干抽抽：线
19、线状状变变滴滴状状时时即即关关闭闭腹腹透透操操作作时时患患者者体体位位：半半卧卧位位/坐坐位位术术后后3 3天天下下床床活活动动一一旦旦引引流流不不畅畅立立即即就就诊诊：采采取取尿尿激激酶酶封封管管、腹腹部部平平片片等等初初步步处处理理和和检检查查腹腹膜膜炎炎抗抗感感染染治治疗疗同同时时加加强强抗抗凝凝、溶溶栓栓处处理理难难以以纠纠正正的的引引流流不不畅畅行行腹腹腔腔镜镜手手术术33测试n n每3个月进行一次CQI的总结n n随访内容：腹透液引流速度、引流时间和性状等n n对潜在不良因素及时纠正、改进n n对已发生腹透管漂管、堵管的病例及时处理n n收集数据进行统计、分析、总结34总结n nCQI的实施切实有效的降低了我中心腹透漂、堵管的发生率n n腹膜炎、网膜包裹仍是导致漂、堵管的最常见原因35腹腹膜膜炎炎的的CQIn n寻寻找找腹腹膜膜炎炎高高危危因因素素n n持持续续质质量量改改进进强强调调规规范范操操作作，并并不不断断强强化化训训练练与与再再训训练练针针对对高高危危患患者者的的治治疗疗：调调节节肠肠道道功功能能、营营养养支支持持、纠纠正正贫贫血血腹腹膜膜炎炎患患者者入入院院治治疗疗的的绿绿色色通通道道多多种种方方式式随随访访结结论论：通通过过C CQQI I，腹腹膜膜炎炎的的发发生生率率较较前前降降低低36谢谢 谢谢37