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1、精神病学:心境障碍 一、概述 心境障碍(mood disorder)又称情感性精神障碍(affective disorder)，是指由各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。其临床特征是：以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变；轻重程度不一，轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻，重者可有明显的精神病性症状(如幻觉、妄想等)，对社会功能影响较重；多为间歇性病程，具有反复发作的倾向。间歇期精神活动基本正常，部分可有残留症状或转为慢性病程。按ICD-10 分类，心境障碍包括躁狂发作、抑郁发作、双相情感障碍、复发性抑郁障碍和持续性心境障碍等
2、几个类型。二、病因和发病机制(一)遗传因素 1 家系研究心境障碍患者中，有家族史者为30 41 8。心境障碍先证者亲属患本病的概率为一般人群的10-30 倍，血缘关系越近，患病概率也越高，一级亲属的患病率远高于其他亲属，并且发病年龄逐代提早，疾病严重性逐代增加(早期遗传现象)。2 双生子与寄养子研究 国外研究发现单卵双生子(MZ)的同病率为56 7，而双卵双生子(Dz)为12900。患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高于正常亲生父母所生寄养子的患病率。这些研究充分说明了遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位，其影响远甚于环境因素。关于本病的遗传方式，有单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传
3、、多基因遗传和异质性遗传等假说，但均未获得证实。目前多倾向于多基因遗传模式。3 分子遗传学研究心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深入研究。分子遗传学研究涉及多条染色体和基因，虽然有不少阳性发现，但基因组扫描研究未能证实第2、3、4、7、9、10、11、22 及X 染色体上的遗传标记与本病连锁。候选基因研究也未能证实酪氨酸羟化酶基因、DA 受体基因、多巴胺转运体基因、多巴胺B 羟化酶基因、5-HT 受体基因、MA0 基因等与本病连锁。(二)神经生化因素 1 5-羟色胺(5-HT)假说该假说认为5-HT 功能活动降低可能与抑郁发作有关，5-HT 功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞5-HT 回收的药
4、物(如选择性5-HT 再摄取抑制剂)、抑制5-HT降解的药物(如单胺氧化酶抑制剂)、5-HT 的前体色氨酸和5-羟色氨酸均具有抗抑郁作用；而选择性或非选择性5-HT 耗竭剂(对氯苯丙氨酸与利舍平)可导致抑郁。一些抑郁发作患者脑脊液中5-HT 的代谢产物5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为者比无自杀企图者更低；抑郁发作患者和自杀患者的尸脑研究也发现5-HT 或5-HIAA 的含量降低。2 去甲肾上腺素(NE)假说 该假说认为NE 功能活动降低可能与抑郁发作有关，NE 功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞NE 回收的药物(如选择性NE再摄取抑制剂等)具有抗抑郁
5、作用；酪胺酸羟化酶(NE 生物合成的限速酶)抑制剂a-甲基酪胺酸可以控制躁狂发作，并可导致轻度抑郁或抑郁症状恶化；利舍平可以耗竭突触间隙的NE 而导致抑郁。抑郁发作患者中枢NE浓度降低，NE 代谢产物3-甲氧基-4-羟基-苯乙二醇(MHPG)浓度增加；尿中MHPG 明显降低，转为躁狂发作时则升高。3 多巴胺(DA)假说该假说认为DA 功能活动降低可能与抑郁发作有关，DA 功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞DA 回收的药物(安非他酮)、多巴胺受体激动剂(溴隐亭)、多巴胺前体(L-多巴)具有抗抑郁作用；能阻断DA 受体的抗精神病药物可以治疗躁狂发作。抑郁发作患者尿中DA 主要降解产物高香草酸(H
6、VA)水平降低。(三)神经内分泌功能异常 许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体-生长素轴(HPGH)的功能异常，尤其是HPA 功能异常。研究发现，部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮质醇分泌；重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素(CRH)含量增加。提示抑郁发作HPA 功能异常的基础是CRH 分泌过多。(四)脑电生理变化 脑电图研究发现：抑郁发作时多倾向于低a 频率，躁狂发作时多为高o：频率或出现高幅慢波。睡眠脑电图研究发现：抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉
7、醒次数增多，快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短(与抑郁严重程度正相关)。(五)神经影像改变 CT 研究发现心境障碍患者脑室较正常对照组为大。MRl 发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。功能影像学研究发现抑郁发作患者左额叶及左前扣带回局部脑血流量(rCBF)降低。应激所致抑郁模型动物神经病理研究显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损，并且抗抑郁药可以激活促进神经可塑性的胞内信号转导途径，逆转该种病理改变。(六)心理社会因素 应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。抑郁发作前92 有突发生活事件；女性抑郁发作患者在发病前l 年所经历的生活事件频度是正常人的3
8、倍；个体经历一些可能危及生命的生活事件后6 个月内，抑郁发作危险系数增加6 倍。常见负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。三、临床表现(一)躁狂发作 情感高涨、思维奔逸、活动增多等“三高”，可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。发作应至少持续l 周，并有不同程度的社会功能损害，或给别人造成危险或不良后果。躁狂可一生仅发作一次，电可反复发作。若躁狂反复发作，按ICD-10 则归类于双相情感障碍。1.情感高涨 情感高涨是躁狂发作的基本症状。典型表现为患者自我感觉良好，心境轻松、愉快，生活快乐、幸福
9、；整日兴高采烈，得意洋洋，笑逐颜开。其高涨的情感具有一定的感染力，言语诙谐风趣，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。部分患者可表现为易激惹、愤怒、敌意，动辄暴跳如雷、怒不可遏，甚至可出现破坏及攻击行为，但持续时间较短，易转怒为喜或赔礼道歉。2.思维奔逸患者联想速度明显加快，思维内容丰富多变，自觉脑子聪明，反应敏捷。语量大、语速快，口若悬河，有些自感语言表达跟不上思维速度。联想丰富，概念一个接一个地产生，或引经据典，或高谈阔论，信口开河。严重时可出现“音联”和“意联”。患者讲话时眉飞色舞或手舞足蹈，常因说话过多口干舌燥，甚至声音嘶哑。所谈内容常随周围环境变化而频繁转移，呈现随境转移现象。3.活动增
10、多患者自觉精力旺盛，能力强，想多做事，做大事，想有所作为，因而活动明显增多，整日忙碌不停，但多虎头蛇尾，有始无终。有的表现为爱管闲事，爱打抱不平，爱与人开玩笑，爱接近异性；注重打扮，行为轻率或鲁莽(如挥霍、不负责任 或不计后果等)，自控能力差。患者无疲倦感，声称“全身有使不完的劲”。严重者可出现攻击和破坏行为。4.夸大观念及夸大妄想 在心境高涨的背景上，常出现夸大观念(常涉及健康、容貌、能力、地位和财富等)，自我评价过高，自命不凡，盛气凌人。严重时可发展为夸大妄想，但内容多与现实接近。5.睡眠需求减少睡眠明显减少但无困倦感，是躁狂发作特征之一。6.其他症状可有食欲增加、性欲亢进、交感神经兴奋症
11、状等。多数患者在疾病的早期即丧失自知力。儿童、老年患者常不典型。儿童患者思维活动较简单，情绪和行为症状较单调，多表现为活动和要求增多。老年患者多表现为夸大、狂傲、倚老卖老和易激惹，而情感高涨、意念飘忽及活动增多不明显。若躁狂发作较轻，无幻觉、妄想等精神病性症状，轻度或不影响社会功能者称为轻躁狂(hypomania)。若躁狂发作较重，可伴有精神病性症状(多与心境协调，但也可不协调)，明显影响社会功能者称为伴(或不伴)精神病性症状的躁狂。王某，男，25 岁，已婚，中专，自由职业。近两年在南方打：F，生活较拮据。两月前与人合伙做生意被骗2 万元，为此妻子大吵，家人埋怨。王某逐渐出现夜不能眠，兴奋，话
12、多，说正在筹办公司，向父母要钱。白天忙忙碌碌，看厂房贴广告招J：人买书籍，购办公用品，要开学习班；晚上画图纸，设计广告词，不停打电话，说话声嘶力竭，却毫无倦意。认为自己有本事，比当今总理还强，可当大老板，挣大钱，可上清华和北大。每天精力充沛，兴高采烈，学歌星唱歌，表演街舞，喜热闹，主动交往，喜结交异性，见美女就赞美说：“你长得太好看了，我都不好意思看你了。”自觉脑子聪明反应敏捷。冢人不同意其要求时就暴跳如雷，甚至骂人摔东西。(二)抑郁发作 既往将抑郁发作(depressive episode)概括为情感低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状，现认为这是重度抑郁发作的典型症状，部分抑郁发作患
13、者并不具备。目前认为抑郁的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感缺失，可伴有躯体症状、自杀观念和行为等。发作应至少持续2 周，并且不同程度地损害社会功能，或给本人造成痛苦或不良后果。抑郁可一生仅发作一次，也可反复发作。若抑郁反复发作，按ICD-10 则归类于复发性抑郁障碍(recurrent depression)。1.情绪低落 患者自觉情绪低沉、苦恼忧伤、兴趣索然、痛苦难熬，有度日如年、生不如死之感，自称“高兴不起来”、“活着没意思 等，愁眉苦脸、唉声叹气。常有无望感、无助感和无用感。典型病例常有晨重晚轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻，如出现则有助于诊断。2.兴趣
14、缺乏患者对以前喜爱的各种活动兴趣显著减退甚至丧失，如患者以前是很爱打球的人，现在却对打球一点儿兴趣都没有。3.快感缺失患者丧失了体验快乐的能力，不能从平日从事的活动中获得乐趣。部分患者也能参与一些看书、看电视等活动，但其目的主要是为了消磨时间，或希望能从悲观失望中解脱，毫无快乐可言。4.思维迟缓患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉愚笨，思考问题困难。表现为主动言语减少，语速慢，语音低，应答及交流困难。5.运动性迟滞或激越 活动减少，动作缓慢，严重者可表现为木僵或亚木僵状态。激越患者表现为紧张，烦躁不安，难以控制自己，甚至出现攻击行为。6.焦虑表现为莫名其妙地紧张、担心、坐立不安、甚至
15、恐惧。抑郁常伴发不同程度的焦虑。7.自责自罪患者对自己既往的一切轻微过失或错误痛加责备，认为给家庭、社会带来了巨大负担。严重者达到罪恶妄想，回顾过去自感一无是处，罪孽深重。8.自杀观念和行为 患者感到生活中的一切，甚至生活本身都没意义，以为死是最好的归宿。可有自杀计划和行动，反复寻求自杀。自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有250 的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可在杀亲人后再自杀。9.精神病性症状一般在抑郁存在一段时期后可出现幻觉和妄想。内容可与抑郁心境相协调，如罪恶妄想，伴嘲弄性或谴责性的幻听；也可与抑郁心境不协调，如被害妄
16、想，没有情感色彩的幻听等。10.躯体症状主要有睡眠障碍、食欲减退、性欲减退、体重下降、便秘、躯体疼痛不适、乏力、自主神经功能失调症状等。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早醒2 3小时，早醒后不能再入睡；有的表现为人睡困难，睡眠不深；少数患者表现为睡眠过多。躯体不适主诉可涉及各脏器。体重减轻一般定义为过去一个月里失去体重的5 或更多。体重减轻与食欲减退不一定成比例。少数患者可出现为食欲增强、体重增加。儿童和老年患者的抑郁症状常不典型。儿童患者多表现为兴趣减退，不愿参加游戏，退缩，学习成绩下降等。老年患者除抑郁心境外，焦虑、易激惹、敌意：精神运动性迟缓、躯体不适主诉等较为突出，病程较冗长，易发展
17、成为慢性。抑郁发作依据症状的数量、类型以及严重度分为轻度、中度、重度抑郁。不同程度之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括日常工作和社交活动的表现。轻度和中度抑郁通常（106）不会出现幻觉和妄想等精神病性症状，但常伴有躯体症状，工作、社交或家务活动有一定程度的困难。重度抑郁常伴有精神病性症状，精神病性症状多与抑郁心境相协调，但也可不协调，此时工作、社交或家务活动几乎不可能。张某，女，42 岁，已婚，工人。因心烦、发愁、高兴不起来、食欲缺乏于lo月人院。10 月前体检时发现“肝血管瘤”，又听人说肝脏病不好治，某某得肝病快要死了等，感心理压力大。之后渐出现发愁，总想不好的事，自诉再好的事自己也高兴不起
18、来，对任何事情都提不起兴趣。自觉乏力，不想干事，不愿出门，不愿交往。自感处处不如人，连家务也做不了。食欲差，见饭就愁。明显消瘦，尤其近2 个月来体重下降约20斤。心烦急躁，坐立不安，来回走动，双手抖动，汗多，小便次数多，但尿量不多。夜眠差，早醒，晨3、4点醒后难以再入睡，开始发愁漫长的一天怎么过。自觉前途没希望，活着没意思，生不如死，反复有想死的念头，因顾及尚未成年的儿子未采取行动。下午心情有所好转，晚上能和家人外出散步。曾反复在外院消化科、泌尿科检查、治疗，均无疗效。(三)双相障碍 双相障碍(bip01ar disorder)临床特点是反复(至少两次)出现心境和活动水平的明显改变，有时表现为
19、心境高涨、精力充沛和活动增加，有时表现为心境低落、精力减退和活动减少。发作间期通常完全缓解。最典型的形式是躁狂和抑郁交替发作。躁狂症状和抑郁症状可在一次发作中同时出现，如抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活动降低等。抑郁症状和躁狂症状也可快速转换，因Et 而异，甚至因时而异。如果在目前的疾病发作中，两类症状在大部分时间里都很突出，则应归为混合性发作。临床上以目前发作类型确定双相障碍的亚型：目前为轻躁狂；目前为不伴精神病性症状的躁狂发作；目前为伴有精神病性症状的躁狂发作；目前为轻度或中度抑郁；目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作；目前为伴精神病性症状的重
20、度抑郁发作；目前为混合性发作；目前为缓解状态 某女，24 岁，因兴奋、话多与情绪低、厌世交替发作1 年，兴奋、话多加重1 月而就诊。患者l 年前无明显原因出现兴奋、话多，夸大，活动多，挥霍，夜眠少等，未经治疗，2 个月后病情渐自行缓解，工作、生活如常人。6 个月前无原因出现少语，少动，无兴趣，无快感，自卑自责，自杀观念和行为等，在精神科门诊服用“马普替林”150mg 治疗2 个月，病情渐缓解，能正常工作、生活，后自行停药。l 个月前又表现兴奋、话多等首次发作时的表现。诊断：双相障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂。(四)持续性心境障碍 1 环性心境障碍(cyclothymia)主要特征是持续性心
21、境不稳定。心境波动通常与生活事件无明显关系，波动幅度相对较小，每次波动极少严重到轻躁狂或轻度抑郁的程度。这种心境不稳定一般开始于成年早期，呈慢性病程，可一次持续数年，有时甚至占据个体一生中的大部分时间，不过有时也可有正常心境，且一次稳定数月。如果没有相当长时间的观察或是对个体既往行为较充分的了解，很难作出诊断。2 恶劣心境(dysthymia)原称抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍，但无明显的精神运动性抑制或精神病性症状 抑郁常持续2 年以上，期间无长时间的完全缓解，如有缓解，一般不超过2 个月。患者有求治要求，生活不受严重影
22、响。它通常始于成年早期，持续数年，有时终生。恶劣心境与生活事件和性格都有较大关系。四、病程和预后 多数心境障碍患者预后较好，经治疗临床症状可基本或完全消失社会功能恢复。有15 20 的患者可慢性化，残留有易激惹、心情不好和躯体不适等症状，社会功能不能恢复至病前水平。预后与反复发作、慢性化病史、阳性家族史、病前适应不良、合并躯体疾病、缺乏社会支持和治疗不恰当等因素有关。躁狂发作多数为急性或亚急性起病，好发季节为春末夏初，好发年龄在30 岁左右，可早至5 6 岁，也可晚至50 岁以后，但90 以上的病例起病于50 岁以前。自然病程一般持续数周到6 个月，平均为3 个月左右。躁狂发作可反复发作，每次
23、发作持续时间相近，发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。对每次躁狂发作而言，显著和完全缓解率为70 80。抑郁发作多数为急性或亚急性起病，好发季节为秋冬季，发病年龄较双相情感障碍晚，复发性抑郁障碍起病年龄平均为40 49 岁。每次抑郁发作持续时问平均为6 8个月。抑郁发作常反复发作，有过l 次发作的患者复发可能性为50，有过2 次抑郁发作的患者复发可能性为70，有过3 次抑郁发作的患者几乎l00 会复发。发作间期一般缓解完全，多次发作后可慢性化。对每次抑郁发作而言，显著和完全缓解率为60 80。双相情感障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现。抑郁发作持续时间(约6 个月)长于
24、躁狂发作(约3 个月)。首次发作通常继之于应激性生活事件，但以后的发作与精神应激的关系不大。首次发病可见于任何年龄，但大多起病于50 岁以前。发作频率、复发与缓解的形式均有很大变异。随时问推移，缓解期有渐短的趋势。中年之后，抑郁变得更为常见，持续时间也更长。双相情感障碍的治疗效果和预后不如抑郁发作或躁狂发作 五、诊断与鉴别诊断(一)诊断 1 症状特征躁狂发作以显著而持久的情感高涨为主要表现，伴有思维奔逸、活动增多、夸大观念及夸大妄想、睡眠需求减少、性欲亢进、食欲增加等。抑郁发作以显著而持久的情感低落为主要表现，伴有兴趣缺乏、快感缺失、思维迟缓、意志活动减少、精神运动性迟滞或激越、自责自罪、自杀
25、观念和行为、早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退、抑郁心境晨重晚轻的节律改变等。多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调。2 病程特征多数为发作性病程，发作间歇期精神状态可恢复至病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助。3 躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查结果可供参考。家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史。(二)鉴别诊断 1 继发性心境障碍脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性心境障碍。与原发性心境障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、某些药物或精神活性物质使用史，体格检查有阳性体征，实
26、验室及器械检查有相应指标改变；前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者除谵妄性躁狂发作外，无意识障碍、记忆障碍及智能障碍；前者的症状随原发疾病病情的消长而波动，原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失；前者既往无心境障碍的发作史，而后者可有类似的发作史。2 精神分裂症伴有不协调精神运动性兴奋或精神病症状的急性躁狂发作需与精神分裂症青春型鉴别，伴有精神病性症状的抑郁发作或抑郁性木僵需与精神分裂症或其紧张型鉴别。其鉴别要点为：心境障碍以心境高涨或低落为原发症状，精神病性症状是继发的；精神分裂症以思维障碍为原发症状，而情感症状是继发的；心境障碍患者的思维、情感和意志行为等精神活
27、动的协调性好于精神分裂症；心境障碍是间歇性病程，间歇期基本正常；精神分裂症多数为发作进展或持续进展病程，缓解期常有残留精神症状或人格改变；病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均有助于鉴别。六、治疗与预防(一)躁狂发作的治疗 各类躁狂发作均以药物治疗为主，特殊情况下可选用电抽搐或改良电抽搐治疗。1 药物治疗以心境稳定剂为主。目前比较公认的心境稳定剂主要包括锂盐(碳酸锂)和卡马西平、丙戊酸盐。临床证据显示，其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯、加巴 NT)、第二代抗精神病药物(如氯氮平、奥氮平、利培酮与奎硫平等)，也具有一定的心境稳定作用，可作为候选的心境稳定剂使用。(1)锂盐：锂盐是治疗躁狂发
28、作的首选药物，单药治疗躁狂的总有效率为70 80。临床上常用碳酸锂，既可用于躁狂的急性发作，也可用于缓解期的维持治疗。碳酸锂起效较慢 持续用药2 3 周才能显效。急性躁狂发作时碳酸锂的治疗剂量一般为1000 2000m9日，一般从小剂量开始，3 5 天内逐渐增加至治疗剂量，分2 3 次服用，宜饭后服用，以减少对胃的刺激。雏持治疗剂量为500ra9 1500ra9 日。老年及体弱者、与抗精神病药合用时剂量应适当减小。锂盐治疗剂量与中毒剂量比较接近，治疗中除密切观察病情变化和治疗反应外，应监测血锂浓度，并根据病情、治疗反应和血锂浓度调整剂量。急性治疗期血锂浓度应维持在0612mmol L，维持治疗
29、期为04 o 8mmol L，血锂浓度上限不宜超过1 4ram01 L，以防锂中毒。老年患者血锂浓度不宜超过l Omm01 L。(2)抗癫痫药：当碳酸锂治疗效果不佳或不能耐受碳酸锂治疗时可选用此类药物。目前临床上主要使用丙戊酸盐(钠盐或镁盐)和卡马西平。丙戊酸盐成人用量可缓增至800 1200mg 日，最高不超过l800mg日，维持剂量400 600mg 日，推荐治疗血药浓度为50 120mgml。卡马西平成人用量可缓增至l000mg 日，最高1600mg 日，维持剂量200 600mg 日，推荐治疗血药浓度为4 12mg ml。(3)抗精神病药物：对严重兴奋、激惹、攻击或伴有精神病性症状的急
30、性躁狂患者，治疗早期可短期联用抗精神病药物。第一代抗精神病药物氯丙嗪和氟哌啶醇，能较快地控制精神运动性兴奋和精神病性症状，疗效较好。第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、氯氮平等均能有效地控制躁狂发作，疗效较好。(4)苯二氮革类药物：躁狂发作治疗早期常联合使用苯二氮革类药物，以控制兴奋、激惹、攻击、失眠等症状。对不能耐受抗精神病药的急性躁狂患者可代替抗精神病药物与心境稳定剂合用。在心境稳定剂疗效产生后即可停止使用该类药物，因其不能预防复发，长期使用可能出现药物依赖。躁狂发作的药物治疗可分为急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。急性治疗期是为了控制症状、缩短病程。该期治疗应充分，并达到完全缓解，以免症
31、状复燃或恶化。如非难治性病例，一般情况下6 8周可达到此目的。巩固治疗期是为了防止症状复燃、促使社会功能的恢复。该期主要治疗药物剂量一般应维持急性期水平不变。一般巩固治疗时间为3 个月左右。如无复燃，即可转入维持治疗期。维持治疗期是为了防止复发，维持良好的社会功能，提高患者生活质量。维持治疗应持续多久尚无定论。2 电抽搐或改良电抽搐治疗 对急性重症躁狂发作、极度兴奋躁动、对锂盐治疗无效或不能耐受的患者可使用电抽搐或改良电抽搐治疗，起效迅速，可单独应用或合并药物治疗，一般隔日一次，4 10 次为一疗程。合并药物治疗的患者应适当减少药物剂量。(二)抑郁发作的治疗 1 药物治疗以抗抑郁药物为主。抗抑
32、郁药物能有效缓解抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状，有效率60 80。抗抑郁药的维持治疗在一定程度上能预防抑郁复发，但不能防止转向躁狂，甚至可能促发躁狂。当抗抑郁药物治疗中出现躁狂发作时，即应按双相情感障碍治疗。(1)常用的抗抑郁药物：选择性5-HT 再摄取抑制剂(SSRIs)：代表药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰；5-HT 和NE 再摄取抑制剂(SNRIs)：代表药物有文拉法辛，分速释和缓释两种剂型；NE 和特异性5-HT 能抗抑郁药(NaSSAs)：代表药物有米氮平；三环类及四环类抗抑郁药：代表药物有丙咪嗪、氯米帕明、（110）阿米替林及多塞平、马普替林等；单胺氧化酶抑
33、制剂(MAOI)：代表药物有吗氯贝胺；其他抗抑郁药：安非他酮、瑞波西汀、曲唑酮、尼法唑酮、噻奈普汀等均有较好的抗抑郁作用。(2)抗抑郁药物治疗原则：全面考虑患者的症状特点、年龄、躯体情况、药物耐受性、有无合并症等，做到个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能使用最低有效量，减少不良反应，提高服药依从性；停药时应逐渐减量，不要骤停，避免出现“撤药综合征”。小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况逐渐增至足量和足疗程(4 6 周)。如仍无效，可考虑换用同类另一种药或作用机制不同的另一类药；应注意氟西汀需停药5 周才能换用MAOIs，其他SSRIs 需2 周；MAOIs 停用2 周后才能换用SSRIs。
34、尽可能单一用药，足量、足疗程治疗；换药无效时可考虑两种抗抑郁药联合使用，但一般不主张联用两种以上抗抑郁药。治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们主动配合，能遵嘱按时按量服药；治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。倡导全程治疗：分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。抗抑郁药治疗过程中应密切关注诱发躁狂或快速循环的可能，对双相情感障碍的抑郁发作，同时作用于5-TH 和NE 的抗抑郁药应慎用，其他抗抑郁药物要与心境稳定剂联合使用。(3)抗抑郁药物的选择：各种抗抑郁药物的疗效大体相当，又各有特点，药物选择主要取决于以下因素：考虑抑郁症状特点：伴有明显激越的抑
35、郁发作可优先选用有镇静作用的抗抑郁剂；伴有强迫症状的抑郁发作可优先选用SSRIs 和氯米帕明；非典型抑郁可选用MAOIs 或SSRIs；伴有精神病性症状的抑郁发作不宜选用安非他酮。既往用药史：如既往治疗药物有效则继续使用，除非有禁忌证。药理学特征：如镇静作用较强的药物对明显焦虑激越的患者可能较好。药物间相互作用：有无药效学或药动学配伍禁忌。患者躯体状况和耐受性。治疗获益及药物价格。目前一般推荐SSRIs、SNRIs、NaS SAs 作为一线药物选用。但由于价格因素，在我国不少地区阿米替林、氯米帕明、马普替林等仍作为治疗抑郁发作的首选药物。(4)全程治疗：可分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗
36、。急性期治疗：控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁发作时，一般药物治疗2 4 周开始起效。如患者足够剂量治疗6 8 周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效。巩固期治疗：急性期治疗达到症状缓解后，应继续治疗4 6 个月。在此期间患者病情不稳定，症状复燃的风险较大。维持期治疗：抑郁常反复发作，因此需要维持治疗以防止复发。有关维持治疗的时间意见不一。2 电抽搐治疗或改良电抽搐治疗 对于有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐或改良电抽搐治疗应是首选治疗；对使用抗抑郁药治疗无效的患者也可采用电抽搐治疗。电抽搐治疗见效快，疗效好，6 12 次为一疗程。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。3 心理
37、治疗在药物治疗的同时常合并心理治疗，尤其是有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者及轻度抑郁或恢复期患者。支持性心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治疗。认知疗法、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的治疗技术，能帮助患者识别和改变认知歪曲，矫正患者适应不良行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能，提高患者家庭和婚姻生活的满意度，从而减轻或缓解患者的抑郁症状，调动患者的积极性，纠正其不良人格，提高患者解决问题的能力和应对应激的能力，节省患者的医疗费用，促进康复，预防复发。(三)双相情感障碍的治疗 1 药物治疗原则应遵循以下原则：长期治疗原则
38、：双相障碍几乎终生以循环方式反复发作，应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。治疗可分为三个阶段，即急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。心境稳定剂基础性使用原则：不论双相情感障碍为何种临床类型都必须以心境稳定剂为主要治疗药物。双相情感障碍抑郁发作时，在心境稳定剂使用的基础上可谨慎联用抗抑郁药物，特别是具有同时作用于5-HT 和NE 的药物。联合用药治疗原则：根据病情需要可及时联合用药。药物联用方式有两种或多种心境稳定剂联合使用，心境稳定剂与苯二氮草类药物、抗精神病药物、抗抑郁药物联合使用。在联合用药时应密切观察药物不良反应、药物相互作用，并进行血药浓度监测 定期检测血药浓度原则：锂盐的治疗量和中毒量
39、接近，应定期对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。2 治疗药物的选用 可根据目前发作类型、病程特点及躯体状况，选用心境稳定剂、抗精神病药物、抗抑郁药物、苯二氮草类药物或联合上述药物使用。具体使用方法参见躁狂发作和抑郁发作的治疗 难治性抑郁症及其药物治疗 难治性抑郁症的概念目前尚无统一的标准，较严谨的标准是：首先应符合ICD-10 抑郁发作的诊断标准；并且用现有的两种或两种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量(治疗量上限，必要时测血药水平)、足够疗程(6 周以上)治疗，无效或收效甚微者。难治性抑郁症占抑郁症患者的l0 20。对难治性抑郁症应采取以下治疗策略：增加抗抑郁药物的剂量：增加原用抗抑郁药的剂量，至最大治疗剂量的上限。在增量过程中应注意药物不良反应，有条件的应监测血药浓度。对TCAs 的加量应持慎重态度，应严密观察心血管的不良反应，避免过量中毒。抗抑郁药物合并增效剂：具体方案可以合并使用锂盐、甲状腺素、5HT1A 受体拮抗剂(如丁螺环酮、吲哚洛尔)、苯二氮革类药物、第二代抗精神病药物、抗癫痫药物等。两种不同类型或不同药理作用机制的抗抑郁药物的联合使用，此时应特别预防5-HT 综合征的出现。