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1、广水市疾病预防控制中心 谈华利2011.8湖北省基本公共卫生服务疾病预防控制项目（糖尿病患者健康管理）慢慢性性病病多多为为终终身身性性疾疾病病，预预后后差差，并并常常伴伴有有严严重重并并发发症症及及残残疾疾，使使存存活活者者的的生生命命质质量量大大大大降降低低。以以糖糖尿尿病病为为例例，患患者者肾肾功功能能衰衰竭竭发发生生率率比比非非糖糖尿尿病病患患者者高高1717倍倍。20012001年年对对我我国国3030个个省省市市大大医医院院住住院院的的糖糖尿尿病病病病人人调调查查发发现现：73%73%糖糖尿尿病病患患者者患患有有一一种种以以上上的的并并发发症症，其其中中60%60%患患者者合合并并高
2、高血血压压及及心心脑脑血血管管病病变，变，1/3 1/3 合并糖尿病肾病，合并糖尿病肾病，1/3 1/3 合并眼病。合并眼病。序言序言3终身疾病自我管理的疾病常见病渐进性疾病可控制的疾病糖尿病特点糖尿病特点初步了解糖尿病有关知识初步了解糖尿病有关知识n什么是糖尿病？什么是糖尿病？n糖尿病是一种以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢病群，并伴有糖蛋白质及脂肪代谢紊乱的代谢性疾病。n糖尿病的主要特点糖尿病的主要特点:n主要是血糖过高，糖尿为主，多饮、多食、多尿、消瘦、疲乏无力，也就是人们常说的三多一少（即吃的多、喝的多、排泄多、体重减少）。糖尿病分类糖尿病分类:n根据病因分型及糖尿病病因分为四大类：n
3、1型糖尿病；2型糖尿病；妊娠糖尿病；及其它特殊型糖尿病。n1、1型糖尿病又被称为胰岛素依赖型糖尿病，多发生于儿童和青少年，其它年龄较少。n2、2型糖尿病又被称为非胰岛素依赖型糖尿病，多发生于40岁以上成年人及老年人。n3、妊娠型糖尿病是指妇女在孕期发生或发现的糖尿病。n4、其它型糖尿病是指1型、2型和妊娠型糖尿病以外的各种糖尿病：包括胰岛素疾病造成的、内分泌疾病造成的、各种遗传病伴发的及药物导致的糖尿病、等等。糖尿病发病因素有哪些？糖尿病发病因素有哪些？n1、与1型糖尿病有关因素有：遗传易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂养、药物及化学物。n2、与2型糖尿病有关因素有：遗传易感性、中老年、体力活
4、动减少和能量摄入过多、肥胖病、吸烟、药物等。糖尿病预防糖尿病预防n一级预防一级预防n1、学习和掌握糖尿病的相关知识和技能。n2、保持健康的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡。n3、积极发现和控制糖尿病的危险因素，如高血压、高血脂等。n4、糖尿病的高危人群，应定期进行体检。n5、避免或少用对糖代谢不利的药物。糖尿病预防糖尿病预防n二级预防二级预防n早诊断、早治疗。糖尿病病人应进行正规的糖尿病治疗，并终身治疗。尽早和尽可能的控制好患者的血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖，并预防糖尿病并发症的发生。n三级预防三级预防n控制好血糖、血压、血脂，提倡健康生活方式，选择科学的治疗方法
5、，减少糖尿病并发症的残废率和死亡率。一、各级机构职责一、各级机构职责二、经费拨付二、经费拨付三、保障体系三、保障体系内容内容四、绩效考核要点四、绩效考核要点(一一)市卫生局疾控科市卫生局疾控科(二二)市级疾病预防控制中心慢病所（科）市级疾病预防控制中心慢病所（科）(三三)乡镇卫生院乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心(四四)村卫生室村卫生室/社区卫生服务站社区卫生服务站一、各级机构职责一、各级机构职责（一）卫生局疾控科（一）卫生局疾控科管理工作管理工作工作流程工作流程1.1.卫生局疾控科管理工作卫生局疾控科管理工作1 1、制定下发促进基本公共卫生服务逐步均等化、制定下发促进基本公共卫生
6、服务逐步均等化实施方案，成立考核领导小组，组建考核专实施方案，成立考核领导小组，组建考核专家库；家库；2 2、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费、制定基本公共卫生服务项目考核方案及经费的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落的分配标准，督促各级经费的及时下拨和落实；实；3 3、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作、组织基本公共卫生服务项目的人员培训工作4 4、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作、组织基本公共卫生服务项目的督导检查工作卫生局疾控科工作流程示意图卫生局疾控科工作流程示意图有专人分管糖尿病患者健康管理工作有专人分管糖尿病患者健康管理工作制定糖尿病患者健康管理工作年度计划制定糖
7、尿病患者健康管理工作年度计划制定糖尿病患者健康管理工作文件制定糖尿病患者健康管理工作文件召开糖尿病患者健康管理工作会议召开糖尿病患者健康管理工作会议开展调查研究，发现问题，解决问题开展调查研究，发现问题，解决问题督导检查工作落实情况督导检查工作落实情况总结、报告健康管理工作情况总结、报告健康管理工作情况（二）（二）市级疾控中心慢病所（科）管理工作管理工作工作流程工作流程市级疾病预防控制中心慢病所（科）1 1、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；、制定促进基本公共卫生服务均等化技术方案；2 2、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫、组织开展针对基层医疗卫生服务机构的基本公共卫生服务相
8、关培训工作；生服务相关培训工作；3 3、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；、对基层医疗卫生服务机构开展技术指导工作；4 4、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送、督促基层医疗卫生服务机构及时、真实、准确报送慢病相关基本公共卫生服务报表慢病相关基本公共卫生服务报表，并规范、完，并规范、完整保存原始报表资料；整保存原始报表资料；5 5、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相、接受卫生行政部门交托的基本公共卫生服务其他相关工作。关工作。Text in hereText in here拟定年度工作计划拟定年度工作计划依据：卫生局文件、上年工作实际依据：卫生局文件、上年工作实际提出：
9、目标、指标提出：目标、指标明确：工作内容、具体措施和时间进度明确：工作内容、具体措施和时间进度指导：制定实施方案指导：制定实施方案培训：专、兼职健教人培训：专、兼职健教人提供：相关资料提供：相关资料检查：落实情况检查：落实情况制定督导考核方案制定督导考核方案培训调查人员培训调查人员实施督导考核调查实施督导考核调查评估督导考核结果评估督导考核结果参见参见城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范市级疾控中心慢病所（科）工作流程示意图（三）乡镇卫生院（三）乡镇卫生院/社区卫生服务中心社区卫生服务中心服务对象服务对象服务内容服务内容服务流程服务流程服务要求服务要求随访服务记录表随访服务
10、记录表辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。u糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准1.1.糖尿病症状：糖尿病症状：随机血糖随机血糖11.1 11.1 mmolmmol/L/L（200 mg/dl200 mg/dl）或空腹或空腹7.0 7.0 mmolmmol/L/L（126 mg/dl126 mg/dl）或或75g75g葡萄糖后葡萄糖后2h2h11.1 11.1 mmolmmol/L/L（200 mg/dl200 mg/dl）2.2.无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。断。服务对象服务对象糖尿病诊断标准：采用糖尿病诊断标准
11、：采用WHO1999WHO1999年标准年标准v糖糖尿尿病病诊诊断断应应尽尽可可能能依依据据静静脉脉血血浆浆血血糖糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果。而不是毛细血管血的血糖检测结果。服务内容服务内容人群筛查人群筛查 （DMDM诊断诊断+高危人群管理）高危人群管理）患者随访患者随访2型糖尿病患者管理内容患者健康检查患者健康检查 （一）患者的发现（一）患者的发现n目的早诊断、早治疗和及早纳入管理早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生（一）患者的发
12、现（一）患者的发现n发现渠道n机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。糖尿病患者。n高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。n建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。患者。n健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。病患者。n主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血
13、糖，发现糖尿病患者。尿病患者。n收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。区确诊的糖尿病患者。（一）患者的发现（一）患者的发现n筛查方法筛查方法n空腹血浆葡萄糖（空腹血浆葡萄糖（FPGFPG）空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/L7.0mmol/L是诊断糖尿病是诊断糖尿病的指标。如果的指标。如果FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，并高度怀疑糖尿病，要进行要进行OGTTOGTT确诊。确诊。n口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）l
14、空腹空腹8h8h后，晨后，晨7 79 9时开始，受试者空腹取血后，口时开始，受试者空腹取血后，口服溶于服溶于200200300ml300ml水内的无水葡萄糖水内的无水葡萄糖75g,75g,如用如用1 1分分子水葡萄糖则为子水葡萄糖则为82.5g82.5g；儿童则予每公斤体重；儿童则予每公斤体重1.75g1.75g，总量不超过，总量不超过75g75g，糖水在，糖水在5 5分钟内服完。分钟内服完。l从服第一口糖开始计时，从服第一口糖开始计时，2 2小时取血。小时取血。糖尿病高危人群界定糖尿病高危人群界定1.1.有糖调节受损史有糖调节受损史*。2.2.年龄年龄4545岁。岁。3.3.肥胖（肥胖（BM
15、IBMI28 kg/m228 kg/m2）*。4.4.有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重4 Kg4 Kg）生产史。）生产史。5.5.妊娠糖尿病史。妊娠糖尿病史。6.6.高血压（血压高血压（血压140/90 mmHg140/90 mmHg）。）。7.7.血脂异常：高密度脂蛋白血脂异常：高密度脂蛋白35 mg/35 mg/dLdL（0.91 0.91 mmolmmol/L/L）及甘油三酯）及甘油三酯250 mg/250 mg/dLdL（2.75 2.75 mmolmmol/L/L）。）。8.8.心脑血管疾病。心脑血管疾病。注：*为重点人群（二）高危人群管理（二）高危人群管理n高危人群管理内容高危
16、人群管理内容（1 1）每年至少检测）每年至少检测1 1次空服血糖和次空服血糖和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖。小时血糖。血糖值正常者，每年监测血糖值正常者，每年监测1 1次血糖。次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3 3个月随访。个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3 3天内复查，天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在级医院转诊，在2 2周内随访，若未被确诊，嘱其周内
17、随访，若未被确诊，嘱其3 3个月后再测个月后再测1 1次血糖。次血糖。（二）高危人群管理（二）高危人群管理n高危人群管理内容高危人群管理内容（2 2）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。险因素和疾病的关系。（3 3）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。等生活方式指导。（三）糖尿病患者的随访管理（三）糖尿病患者的随访管理n随访管理的目的随访管理的目的n掌握血压、血
18、糖、行为危险因素以及并存相关疾病的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化变化n促进健康行为和规范治疗促进健康行为和规范治疗n促进血压和血糖的有效控制促进血压和血糖的有效控制n充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担担 （三）患者随访管理（三）患者随访管理n患者随访管理内容患者随访管理内容（1 1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：现以下危险情
19、况之一，须在紧急处理后立即转诊：空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L或或3.9mmol/L3.9mmol/L；收缩压收缩压180mmHg180mmHg和或舒张压和或舒张压110mmHg110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100100次次/分钟）；分钟）；（三）患者随访管理（三）患者随访管理n患者随访管理内容患者随访管理内容 体温超过体温超过3939度；度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。二周内主动随访糖尿病管理的基本原则和目标糖尿病管理的基本原则和目标控制糖尿病，防止急性代谢并发症。控制糖尿病，防止急性代谢并发症。预防慢性并发症，提高患者生活质量。预防慢性并发症，提高患者生活质量。近期目标近期目标远期目标远期目标酮症酸中毒酮症酸中毒高渗性昏迷高渗性昏迷乳酸酸中毒乳酸酸中毒低血糖低血糖3131糖尿病的危害糖尿病的危害