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1、生命体征的观察与护理 洱源县人民医院护理部 目的要求1了解对生命体征观察的重要性2熟悉生命体征的生理变化和异常变化3掌握T.P.R.BP的正确测量及记录方法4掌握高热病人的护理生命体征的观察与护理v概述v第一节 体温的观察与护理v第二节 脉搏的观察与护理v第三节 血压的观察与护理v第四节 呼吸的观察与护理概述v定义v重要性与意义生命体征(vitalsigns)体温、脉搏、呼吸、血压是生命维持的基本征候，是机体内在活动的客观反映，合称为生命体征 l生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标 l正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其
2、变化明显观察生命体征l了解机体重要脏器的功能活动情况l了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据l掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容第一节 体温的观察与护理v体温的分类 v正常体温及其生理性变化v异常体温的观察与护理v体温的测量体温(temperature)体核温度(core temperature)体表温度(shell temperature)人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度(core temperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shell temperature
3、)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。正常体温及其生理变化v 体温的产生及生理调节 v 正常体温及生理变化体温的产生体温的调节热的产生与散失正常体温生理变化三大营养物质在体内氧化时所释放的能量维持体温，并不断地以热能的形式散发到体外供机体利用，最终转化为热能散发到体外 三大营养物质在体内氧化时所释放的能量糖、脂肪蛋白质o2氧化Co2,水含氮产物释放能量化学能ATP转化能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其它热能维持体温50%50%产热与散热 v 产热过程 人体以化学方式产热。v 散热过程 人体以物理方式散热。产热产热增
4、加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等产热主要的器官是肝脏和骨骼肌散热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发体温的调节 体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节方式温度感受器 温度感受器 体温调节中枢 体温调节中枢外周温度感受器 中枢温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的
5、刺激传人中枢 下丘脑前部散热中枢下丘脑后部产热中枢 散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热，其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热 控制产热与散热，将体温维持在一个调定点，约37 调定点产热中枢散热中枢正常体温发热 过低正常体温及其生理变化 正常体温 v 临床上测量体温常
6、以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 正常成人不同部位的平均温度及范围 部位 平均温度 正常范围 口腔 37.0 36.337.2 直肠 37.5 36.537.7 腋窝 36.5 36.037.0 生理变化v年龄v性别v昼夜因素v其他新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动 儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人 老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人 女性体温平均比男性高03，因女性皮下脂肪比男性厚 成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升02-03 经前期和妊娠早期体温可轻度升高 昼夜时间 正常人体温在24h内呈周
7、期性波动 清晨26时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下05 这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化 其 他 体温增高 体温下降 日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高 安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降 异常体温的观察与护理v 体温过高 定义 发热原因 发热程度的判断 发热过程及症状 热型 伴随症状 护理措施 v 体温过低 定义 原因 临床分度 症状 护理措施生命体征 21 李 老 太，75岁。发 热2日。测 体 温397，皮 肤 潮 红，脉搏加快，已用药物退热。1.应
8、鼓励病人多饮()A.白开水 B.茶水 C.果汁水 D.糖盐水 E.矿泉水 2.病人大量出汗时应给予的护理措施是（）A.评估出入量 B.擦干汗液，更换衣服 C.测体温 D.写护理记录单 E.降低室温 3.退热时，为防止发生虚脱应重点观察有无()A.皮肤苍白、寒战 B.脉细数、四肢湿冷、出汗 C.头晕、出汗、疲倦 D.脉搏、呼吸渐慢，出汗 E.脉速、面部潮红、头晕定义 体温过高(hyperthermia)由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，又称为发热(fever，pyrexia)发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和
9、感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等 发热程度的判断（以口腔温度为例）375-379 380-38939.0-40.9 410以上 发热过程及症状 体温上升期 退热期 高热持续期 特点：产热大于散热体温上升可方式：骤升渐升骤升体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态患者表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1，脉搏增加1015次/min）头痛、头晕、食欲不振、全身
10、不适、软弱无力，尿量减少持续时间：数小时、数天甚至数周 特点散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平患者表现：大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液，老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察配合医生给予及时处理 热型什么是热型？将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状就称为热型。稽留热弛张热间歇热不规则热体温持续在39-40左右、日差不超过1达数日或数周。多见于肺炎、伤寒等体温在正常以上，24小时体温差在1以上。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替
11、有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等体温变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等发热的型态护理1、资料收集2、降温 39以下 39以上 3953、饮食调理 营养丰富易消化的清淡流质、半流质 饮水25003000ml，心要时输液。4、保持清洁和舒适 口腔、头发、皮肤的护理5、观察病情 发热情况 6小时 4小时 3天 2次 降温效果 降温后30min测体温6、安全护理7、心理护理8、健康教育 体温过低(hypothermia)体温在350以下称为体温过低 原 因 v 散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量 饮酒，使血管过度扩张热量散
12、失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失v 产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少v 体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血 分度v轻度：320 350v中度 300 320v重度 300 v致死温度：230 250症 状 v发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱v晚期可能出现昏迷 护理措施 v 收集资料v 密切观察生命体征和病情变化，每小时监测T 1次，注意R、P、BP的变化 v 去除病因，采取保暖措施，提高室温在2
13、426；增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度 v 心理护理和积极宣教v 随时做好抢救准备 体温的测量v体温计的种类和构造v体温计的消毒和检查v测体温的方法体温计的种类和构造v 玻璃水银体温计v 电子体温计v 可弃式体温计v 感温胶片电子体温计 v 采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高v 有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染v 个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带 可弃式体温计v 为一次性使用的体温计，用后弃去v 其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒
14、内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度体温计的清洁消毒法 v目的 保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染 v 常用消毒剂 70乙醇、0.1过氧乙酸、或其他消毒液v 消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次体温计的清洁消毒法v单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干 v集体测温：消毒液浸泡5分钟清水擦干30分钟清水擦干备用体温计的检查法 v目的 为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查 v方法 甩表35以下同时放入40（3640）水中3
15、分钟后取出读表 相差0.2，包括0.2 水银柱自动下降 玻璃管有裂缝体温的测量方法v目的 v评估v用物准备v操作步骤及要点v注意事项v体温的绘制及记录v 一般情况v 30分钟内有无影响体温的生理因素存在用物准备 体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表 检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0以下操作步骤及要点v 口温测量法 v 腋下测温法v 直肠测温法口温测量法 v将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测3分钟 v放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血，勿用牙咬体温计 腋下测温法 v 擦干汗液，
16、将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟 v 腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性v 小儿及不合作者由护士协助夹紧 直肠测温法 v 协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 v 润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，测量3分钟 v 用20%肥皂液润滑v 婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计测口温 测肛温 测腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便 安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝 肛门内34cm 腋窝时间35min 3min 810min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、
17、直肠或肛门手术测体温方法注意事项v 不宜测口温v 不宜测肛温v 不宜测腋温v 复测体温v 不慎咬破体温计v 甩体温计v婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温v腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温v局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温v发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查 v应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出 用腕部力量，
18、勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂体温的绘制及记录 v 将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“”腋温“”肛温“”，相邻的两次符号之间用蓝线相连 v 物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连 第二节 脉搏的观察与护理v定义v正常脉搏及其生理性变化v异常脉搏的观察与护理v脉搏的测量 脉 搏（pulse）随着心脏有节律的收缩和舒张，动脉管壁相应地出现扩张和回缩，在表浅动脉上可出现的搏动 正常脉搏及其生理性变化vv脉搏的产生v正常脉
19、搏及其生理变化脉搏的产生v 由于心脏的舒缩和动脉管壁的弹性，当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，动脉内的压力骤然升高，随之动脉管壁扩张；当心室舒张时，血压下降动脉管壁弹性回缩。v 大动脉管壁的这种有节律的舒缩向外周血管传布，产生了脉搏。正常脉搏及其生理变化 对脉搏的评估主要从v 脉率v 脉律v 脉搏的强弱v 动脉壁的情况 三个方面进行观察脉 率（pulse rate）v 即每分钟脉搏搏动的次数v 正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4：15：1v 成人为60-100次/分。v 脉率可随年龄、性别、活动和情绪等因素变动。v 婴幼儿比成人快，老年人稍慢，v 同龄女性比男性稍快，v 进食、运动和情
20、绪激动可出现暂时性增快v 休息睡眠禁食时较慢 脉 律（pulse rhythm）v指脉搏的节律性v反应了左心室的收缩情况v正常的脉搏搏动均匀规则，间隔时间相等 v不规律的脉律称为心律不齐脉搏的强弱 v指诊脉时血液流经血管的一种感觉v取决于动脉的充盈度和脉压的大小v正常的脉搏搏动强弱相等 动脉壁的情况v正常的动脉壁光滑柔软，有弹性v动脉脉搏的传导速度与动脉壁的情况密切相关，弹性越大传导越慢 异常脉搏的观察与护理v 异常脉搏的观察 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常v 护理脉率异常 v速脉(tachycardia)v缓脉(bradycardia)成人脉率超过100次/分，又称为心动过速。多见
21、发热、甲状腺功能亢进和大出血的患者。一般体温每升高1，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分 成人脉率低于60次/分，又称为心动过缓。多见于颅内压增高、房室传导阻滞的患者 节律异常二联律三联律间歇脉脉搏短绌间歇脉(intermittent pulse)在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早波动或期前收缩。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时可偶尔出现间歇脉 v 即每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，前者称二联律，后者称三联律v发生机制 是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见
22、于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。二联律(bigeminy)、三联律(trigeminy)正常脉搏间隔脉二联律三联律脉搏节律示意图每隔一个正常搏动后出现一次过早搏动每隔两个正常搏动后出现一次过早搏动发生机制 是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。常见于各种心脏病或洋地黄中毒的患者。v指在规律或不规律的脉搏间隔中漏去一次搏动，脉律发生不规则，不均匀。v 在单位时间内脉率少于心率，脉搏细速、极不规则，听诊时心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，亦称脉搏短绌。v 多见于心房纤颤的患者。绌脉越多，心律失常越严重，病情好转，可以消失。v 发生机制 是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输
23、出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率 绌脉(pulse deficit)强弱异常 v洪脉(bounding pulse)脉搏搏动强大有力，多见于高热、甲状腺功能亢进的患者。当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则导致脉搏强而大v丝脉(thready pulse)脉搏搏动细弱无力，扪之如细丝，亦称细脉，多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的患者。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，或动脉充盈度降低时，则导致脉搏弱而小v交替脉(alternans pulse)脉搏搏动节律正常，但强弱不一交替出现，多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者。
24、当心室收缩强弱交替出现时，则引起脉搏搏动强弱不等，为心肌损害的一种表现 动脉壁异常 v 由于动脉壁变硬失去弹性，呈纡曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上v 多见于动脉硬化的患者v 当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，使动脉管壁变硬，使脉搏的传导加快 异常脉搏的护理措施 v 心理护理 进行有针对性的心理护理和健康指导，以缓解患者的紧张恐情绪；增加卧床休息以减少心肌耗氧量v 密切观察病情按医嘱给药并给予适当的指导，同时应观察药物疗效和不良反应，作好相应的护理v 做好急救准备v 健康教育脉搏的测量v测量部位 用物准备v方法 操作要点 注意事项脉搏的绘制及记录脉搏的测量 v 临床上常用的测量部位
25、多选择表浅、靠 近骨骼的大动脉v 如桡动脉、颞动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉和股动脉等v 最常选择的诊脉部位是桡动脉。用物准备 v有秒针的表v记录本和笔v必要时备听诊器 操作要点 v 护士 以示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处，按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜v 测量时间 一般情况30秒，乘以2即为1分钟脉搏v 异常脉搏、危重患者脉搏细弱难以触诊时，应测1分钟绌脉的测量 两名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉率 计数1分钟记录方式 次/分 心率脉率 如140/98/次/分注意事项 v 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆 v 休息20 钟后再测量，剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应为偏瘫患者测脉，应选择健测肢体 v 脉搏细弱而触摸不清时，可用听诊器测心率1分钟 脉搏的绘制及记录 如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外划心率符号，表示方法为“”。如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈“”表示，两次相邻的心率用红线相连，在脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈，以表示脉搏 作业v 体温脉搏的正常值？v 稽留热弛张热的区别？高热病人的护理要点？v 脉搏观察的主要内容是哪些？v 脉搏节律异常有哪些，其概念和机理？