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1、生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理 生命体征生命体征 (Vital Signs)体温体温(temperaturetemperature)脉搏脉搏(PulsePulse)呼吸呼吸(respirationrespiration)血压血压(blood pressureblood pressure)体温的观察及护理体温的观察及护理observation and nursing of temperature 学习目标：学习目标：1、掌握正常体温的范围、发热的护理以及体温的测量和注意事项。2、熟悉体温计的消毒与检测。一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节体温：体温：也称体腔温度，是指身体胸腔、腹腔
2、和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度，皮肤温度也称体表温度，可受环境温度的影响且低于正常温度。正常体温及生理变化正常体温及生理变化 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口温口温 37 37 36.336.337.237.2 肛温肛温 37.5 37.5 36.536.537.737.7 腋温腋温 36.5 36.5 36.036.037.037.0 异常体温的观察异常体温的观察 体温过高又称体温过高又称发热发热：指机体在指机体在致热原致热原的作用下使体温调节中枢的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高的调定点上移而引起的调节性体温升高
3、 。判断标准判断标准:腋温腋温3737,口温口温37.537.5或一昼夜或一昼夜体温波动在体温波动在11以上以上 。原因：原因：感染性发热、非感染性发热感染性发热、非感染性发热 体温过高的临床分度体温过高的临床分度 分度分度 温度范围温度范围 低热低热 37.538.0 中等热中等热 38.139.0 高热高热 39.141.0 超高热超高热 41以上以上体温过高的临床过程体温过高的临床过程 1 1、体温上升期、体温上升期 表现：表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。护理：护理：保暖、给予热饮保暖、给予热饮 2 2、高热持续期、高热持续期 表现：表现：皮肤潮红
4、、灼热、呼吸快、深皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：护理：对因治疗，物理或药物降温对因治疗，物理或药物降温 3 3、退热期、退热期 表现：表现：皮肤温度降低、出汗皮肤温度降低、出汗 护理：护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情及时更换衣被、保暖，密切观察病情 异常体温的护理异常体温的护理发热患者的护理：降低体温降低体温病情观察病情观察维持水电解质平衡维持水电解质平衡补充营养补充营养增进病人舒适，预防增进病人舒适，预防并发症并发症保证休息保证休息心理护理心理护理五、体温的五、体温的测测量量体温计的主要种类：水银体温计、水银体温计、电子体电子体温计温计 、可弃式体温计、可弃式体温计、红外成像快速测
5、红外成像快速测温系统温系统水银体温计水银体温计 mercury thermometer 最最常常用用腋表口口表表肛肛表表电子体温计电子体温计可弃式体温计（化学点式体可弃式体温计（化学点式体温计）温计）电子耳温计（耳式红电子耳温计（耳式红外测温计）外测温计）体温测量目的体温测量目的*1.1.判断体温有无异常。判断体温有无异常。2.2.动态监测体温变化，分析热型及动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。伴随症状。3.3.协助诊断，为预防、治疗、康复、协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。护理提供依据。腋温测腋温测(axillary temperature(axillary temperatur
6、e)肛温测量肛温测量 (rectal temperature(rectal temperature)口温测量口温测量(oral temperature)口温口温：进食、进水：进食、进水3030分钟后再测分钟后再测 如不慎咬破体温计如不慎咬破体温计，应，应1 1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。收。3 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：腋温：擦干腋窝擦干腋窝肛温：肛温：坐浴坐浴3030分钟
7、以后再测分钟以后再测不同方法的注意要点不同方法的注意要点 1 1、口腔测温法、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：3 3 5min 5min2 2、腋下测温法、腋下测温法部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min10min3 3、直肠测温法、直肠测温法部位：肛门内部位：肛门内34cm 34cm 时间：时间：3min3min不同部位的测量时间不同部位的测量时间脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理脉搏：在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律的脉内压力发生周期性变
8、化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动搏动，称为动脉搏动。脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人安静状态下，脉率为60100次/min；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。脉搏的测量脉搏的测量一、测量部位 最常用-桡动脉桡动脉二、方法评估 1、30min内无剧烈活动、情绪波动 2、患者有无偏瘫、功能障碍实施 1、一般患者，用中等压力，测 30s230s2 2、脉搏微弱触不清时，听心率 1min1min 3、脉搏短绌 两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发口令。测量部位
9、血压的观察与护理血压的观察与护理血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。血压的观察：正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张压：60-90mmHg，脉压差为30-40mmHg。高血压：正常成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg，舒张压大于90mmHg。低血压:正常成人安静状态下低于90/60mmHg。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类WHO/ISH 类别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 130 =180 =110 单纯收缩期高血压 =140 90 亚组临界收缩期高血压 140-149 90注意事项：血压过高或过低都是严重的病理情
10、况，如血压过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血压过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测量。发现异常应及时报告医生。测量方法（台式血压计）测量方法（台式血压计）测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便。用物：血压计、听诊器、记录本、笔。坐位坐位袖带袖带血压计血压计操作流程：量前休息（15-30min）体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行）缠好袖带（手掌向上，肘部伸直，袖带下缘距肘窝2-3cm，一指为宜）正确测量：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高20-30hhmg，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失
11、或减弱为舒张压。整理用物记录结果注意事项：注意事项：重复测量时，先将袖带内气体驱尽，将汞柱降至“0”点。尽量做到定时、定部位、定体位和定血压计测量。血压计应平稳放置，不可倒置，用后袖带内气体要放尽，平卷。打气不可过高、过猛，否则造成水银外泄。慢慢放开气门，不要把气囊阀放得太松，以免掉落丢失.血压计抬起向右倾斜30-35度，使水银完全进入水银壶内，然后关闭血压计开关。测量方法（电子血压计）测量方法（电子血压计）1.将手臂（偏瘫患者应在健侧上肢进行测量）放在与心脏同一水平的高度(即坐时手臂应与第四肋骨在同一高度上，仰卧时手臂应与腋中线保持水平)并外展45度。测量时取下左手腕上的所有饰物，卷起衣袖。
12、2.手掌朝上，将腕套套入您的左手腕，腕套边距手掌末端约1cm。3.扣紧手腕套，保持血压计与心脏同一水平线。4.按开始键，开始测量。注意事项：1.自动测压过程，患者不能有动作（避免讲话、移动身体、肢体等干扰因素），否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败或血压值偏高。2.在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。3.情绪紧张和激动之后不可马上测血.4.剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压.5.手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低呼吸的观察及护理呼吸的观察及护理呼吸的定义：呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排
13、出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。正常呼吸：成人安静状态下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。呼吸增快：呼吸频率每分钟超过24次。呼吸过缓：呼吸频率每分钟低于12次。呼吸的测量呼吸的测量1.护士仍保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）2.测量30s，将所得值乘以2，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则及婴儿应测1min。3.为重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况，计数1min。注意事项：测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然的呼吸状态，以保持测量的准确性。血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测血氧饱和度(SpO2)：是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数SaO2的正常值为9SpO2定为低氧血症（PaO2mmHg）；SpO2时定为严重低氧血症（PaO2mmHg）影响血氧饱和度的因素影响血氧饱和度的因素1.病人过于频繁的移动。2.传感器安装不当或与客体接触位置不当。3.将传感器放置于有血压袖带、动脉导管或者腔内管路的肢体上。4.受试部位循环灌注不良。