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1、第三章 健康管理基础知识目 录第一节 健康管理方法学基础第二节 健康教育基础第三节 健康干预基础第一节第一节 健康管理方法学基础一、流行病学方法学概述流行病学基本概念 流行病学是预防医学的一个重要学科。流行病学（epidemiology）是研究人群中疾病、健康状况的分布规律及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。其研究方法不仅适用于疾病的研究，而且适用于内外环境中各种因素对人体健康影响的研究。一般群体群体 群体特殊人群医院人群、种族人群、职业人群、老年人群研究角度 群体（人群）宏观 研究内容疾病（一切疾病）健康状况一切卫生事件研究重点随着疾病谱的改变而改变健康及异常生理、心理
2、、精神状态、长寿等研究内容三个层次描述性流行病学方法分析性流行病学方法实验流行病学方法找出原因 提供措施 揭示现象流行分布原因影响因素策略措施三个阶段三个范畴流行病学方法分类流行病学方法观察性研究实验性研究描述性研究分析性研究历史常规资料分析现况研究诊断与筛检试验生态学研究病例对照研究队列研究临床试验现场试验（一）现况调查研究（1）概念现况调查（prevalence survey）是按照预先设计的要求在特定时点或期间内应用普查或抽样调查的方法收集特定人群中有关特征（或因素）与疾病或健康状况，以分析疾病或健康状态的分布或探究某些因素与疾病或健康状态之间的关联，也称横断面调查（cross-sect
3、ional survey）。-EEDD时间-（2）现况调查研究的用途：了解某种疾病或健康状况在特定时间、地区及人群中的分布；探讨某些因素与疾病或健康状况之间的关联；评价疾病的防治干预措施的效果；了解人群的健康水平；为疾病监测或其他类型流行病学研究提供基础。（3）类型：普查和抽样调查。（二）病例对照研究（1）概念是通过调查一组确诊的患有某疾病的患者群（病例组）和一组未患该病但与病例人群具有可比性的非患者群（对照组）既往暴露于某个（些）研究因素的情况及其程度，并借助统计分析方法判断研究因素与该疾病有无关联及其关联程度大小的研究方法。暴露是指曾经接触过某种（些）研究因素或具备某种（些）特征。（2）病
4、例对照研究特点 属于观察性研究方法；事先设立对照；观察方向由“果”及“因”；一般不能确实证明暴露与疾病的因果关联。（3）病例对照研究主要应用 疾病的病因学研究；疾病预防措施的评价；药物治疗效果及不良反应的评价；疾病的预后研究。（4）病例对照研究类型按病例与对照是否配比分类：1）成组设计的病例对照研究：指在设计时病例和对照不匹配，即在选择对照组人群时，除对照组人数应等于或多于病例组人数外，没有任何其他限制与规定。此种设计较易实施，能获得较多信息，常用于探索为目的的病例对照研究。2）匹配设计的病例对照研究：所谓匹配是指在设计时要求各个比较组在某个（些）因素或特征上保持相同或可比，目的是排除匹配因素
5、对研究结果的干扰。按匹配方法不同，又可分为频数匹配和个体匹配两种。p 频数匹配：指在选择对照组时，使所要求匹配的因素在所占的比例上与其在病例组中一致。p 个体匹配：即以病例和对照的个体为单位进行匹配。（三）队列研究（1）概念队列研究（cohort study）是根据是否暴露某因素或暴露程度不同将一群研究对象分为暴露组和非暴露组，追踪观察各组某事件的发生结局，通过比较各组某结局发生率的差异判断暴露因素与结局之间有无因果关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。（2）队列研究特点p 属于观察法；p 设立对照；p 前因后果的时间顺序明确；p 能确证暴露与疾病的因果关联。（3）队列研究用途p 检验病因假
6、设；p 评价治疗效果；p 预后评价。（4）队列研究种类p 前瞻性队列研究；p 回顾性队列研究；p 双向性队列研究。（四）筛检试验（1）概念筛检（screening）是在大量表面上无病的人群中通过快速简便的试验、检查和其他方法，去发现那些未被识别的、可疑的患者或有缺陷的人。（2）目的和意义p 早期发现某些可疑病例或有缺陷者；p 筛检高危人群；p 了解疾病的自然史或开展流行病学监测。（3）应用原则筛检的疾病是当地一个重大的公共卫生问题，患病率高，影响面广，人群危害大，不控制将造成严重后果；具备有效的治疗或预防方法；有进一步确诊的方法与条件；该病的自然史明确；该病具有较长的潜伏期或领先时间；预期有良
7、好的筛检效益。（五）临床试验（1）概念临床试验（clinical trial）是选定某种疾病的患者，运用随机分配的原则将他们分为试验组和对照组，给予试验组患者某种干预措施后，随访观察一段时间，通过比较两组患者的发病结局，判断该措施的效果。（2）基本特点 属于前瞻性研究，即必须直接跟踪研究对象 是实验法而非观察法，必须对实验组施加一种或多种干预措施 研究对象必须是来自同一总体的抽样人群，研究对象的分组必须采用随机分配原则 必须设立严格的平行的实验组和对照组，两组研究因素之外的其它因素应均衡、可比（3）基本原则对照原则：通常包括空白对照、标准对照、安慰剂对照、实验对照、自身对照。随机原则：随机化分
8、组的方法有简单随机分组、区组随机分组、分层随机分组、整群随机分组。重复原则：是指在相同实验条件下进行多次研究或多次观察，是消除非处理因素影响的一个重要手段，从而提高实验的可靠性和科学性。盲法原则：可分为单盲、双盲。（六）现场试验（1）概念现场试验（field trial）是以正常人或某病高危人群为研究对象，以个体或群体为研究单位，在现场环境下进行的干预研究。（2）目的评价疫苗、药物预防疾病或健康促进、健康干预措施的效果；评估病因或危险因素；评价卫生或健康服务措施的质量；评价公共卫生策略。二、循证医学（一）循证医学概述1.概念 指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医师
9、个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制订出具体的治疗方案。其核心思想是任何医疗干预都应建立在新近最佳科学研究结果的基础上，它将医生个人的临床实践经验与科学的证据结合起来，使患者得到最佳的诊断和治疗。2.循证医学实践基础医生的专业技术水平与技能；患者的需要与意愿；当前最可靠的证据；现代医疗基本设施与条件。3.循证医学实践步骤 针对患者提出临床实践中需要解决的问题；系统而全面地查找证据；严格评价证据；应用最佳证据，指导临床实践；循证实践后的后效评价。实践循证医学“五步曲”（二）循证医学证据与证据体1.概念证据（evidence）：是指任何原始或二次研究的结
10、果或结论，包括离体研究、体外细胞实验、动物实验研究及人体（人群）研究的结果或结论。证据体（evidence body）：是由论证同一临床问题的不同等级强度的、来源于不同研究方法的证据所构成的证据体系。2.循证医学证据的分类（1）按照研究方法分类原始研究证据二次研究证据（2）按研究问题分类病因研究证据诊断研究证据治疗研究证据预后研究证据（3）其他分类原则：可根据用户需要分类或获得渠道分类。按研究方法分类原始研究证据（Primary research evidence）对直接在患者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。包括：
11、随机对照试验、交叉试验、队列研究、前-后对照研究、病例-对照研究、非传统病例-对照研究、横断面设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等。二次研究证据（Secondary research evidence）尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括：系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估报告及卫生经济学研究等。证据水平 防治与病因 预后 诊断 经济分析a 级 同质性RCTs 的系统评述同质性前瞻性队列研究的系统综述或有试验基础可靠的临床指南同质性一流水平的诊断性
12、试验的系统综述或有试验基础可靠的临床指南同质性一流水平的经济研究的系统综述b 级 可信区间小的RCT追踪率80%的前瞻性队列研究全部患者均同步做金标准和诊断试验检查且作独立的盲法比较全部可靠的备选结果对适当费用测量的比较分析，包括将临床可观察到的变异结合到重要变量中的敏感性分析c 级全或无效应 全或无效应的病例系列 绝对的特异度高即阳性患者可确诊；绝对灵敏度高即阴性者则可排除能鉴别：成本低其结果佳的程度；成本高其结果差的程度；成本相同其结果好坏的程度牛津循证医学中心证据分级标准3.循证医学证据的分级与推荐（1）证据分级证据水平 防治与病因 预后 诊断 经济分析a 级同质性队列研究的系统综述1.
13、同质性回顾性队列研究 2.随机对照试验中对照组为未治疗者的同质性系统综述同质性但水平低于 级的诊断性研究的系统综述同质性的但水平低于I 级的经济学研究的系统综述b 级单个的队列研究（包括低质量的RCT）1.回顾性的队列研究 2.在RCT 中未作治疗的对照组患者之追踪结果 3.验证尚未确认的临床指南1.均同步作了金标准及诊断试验，也进行了独立盲法比较但研究对象局限且不连贯 2.验证尚未确认的临床指南若干备选结果对适当费用测量的比较分析，包括将临床可观察到的变异结合到重要变量中的敏感性分析c 级“结局”性研究“结局”性研究 牛津循证医学中心证据分级标准证据水平 防治与病因 预后 诊断 经济分析a
14、级同质性病例对照研究的系统综述 b 级单个病例对照研究 研究对象并未全部作金标准检查，但作了适当指标的独立盲法比较没有准确的成本测量但对重要临床变量作了敏感性分析 级病例系列报告、低质量队列研究及病例对照研究病例系列报告、低质量的预后队列研究没有独立利用金标准或未作盲法试验无敏感性分析的研究 级未经明确阐述的批评性评价的专家意见，或基于生理学、实验室研究或按优先原则得到的推论未经明确阐述的批评性评价的专家意见，或基于生理学、实验室研究或按优先原则得到的推论未经明确阐述的批评性评价的专家意见，或基于生理学、实验室研究或按优先原则得到的推论未经明确阐述的批评性评价的专家意见，或基于经济学研究或按优
15、先原则得到的推论牛津循证医学中心证据分级标准证据级别 定义高质量 我们非常确信真实疗效接近对估计疗效中质量 我们对疗效估计的信心中等：真实疗效有可能与估计疗效相似，但也有可能具有本质差别低质量 我们对疗效估计的信心有限：真实疗效与估计疗效可能存在本质上的差别极低质量 我们对疗效的估计几乎没什么信心：真实疗效与估计疗效很大可能存在本质上的差别GRADE证据分级标准（2）影响证据级别的因素 研究设计的因素 研究对象的性质 观测结果的因素 研究的实施与质量监督4.证据的推荐证据推荐强度是指证据被介绍给证据使用者并可能被接受的程度。证据的推荐强度主要与三个要素有关：p 研究证据的利弊平衡；p 证据质量
16、高低；p 价值观和意愿的变化及资源利用。（三）系统综述1.概述 系统综述（systematic review，SR）也称系统评价，其概念是在1979年由英国临床流行病学家Archie Cochrane 提出。其基本含义是指针对某一具体的临床问题，系统、全面地检索目前已发表及未发表的相关临床研究文献，并用事先确定的纳入排出标准及质量评价标准严格筛选出合格的文献，提取相应的数据定量或定性地合成结果的研究方法。系统综述是鉴定并获取可靠证据的最佳方法，需要随着新的临床研究结果的出现及时更新。2.系统综述的基本方法筛选文献文献质量评价资料提取资料分析解释结果、撰写报告更新系统综述计算机检索手工检索追踪参
17、考文献确定题目、制定研究计划检索文献定性分析定量分析同质性好 固定效应模型同质性差亚组分析 随机效应模型 敏感性分析3.系统综述的评价方法学评价系统综述的方法学质量评价主要是从其研究过程的主要方面考察是否产生偏倚，即主要评价系统综述结果的真实性。可参照OQAQ 量表（Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire）和SQAC 量表（Sacks Quality Assessment Checklist）进行。报告质量的评价报告质量与方法学质量存在一定的联系，报告质量好的系统综述研究不一定方法学正确，不规范报告的系统综述也可能具有较好的
18、真实性，但会影响结果的实用性。而且，报告质量越高，研究的重复性就越好，结论的论证强度越高。报告质量的评价可参照PRISMA 的相关要求进行。第二节健康教育基础第二节 健康教育概述 健康教育的主要技能与方法 健康教育在健康管理中的应用目 录一、健康教育概述（一）健康教育相关概念健康教育（health education）是以传播、教育、干预为手段，以帮助个体和群体改变不健康行为和建立健康行为为目标、以促进健康为目的所进行的系列活动及其过程的总称。健康促进（health promotion）是健康教育结合政策、法规、组织和环境的支持及群众的广泛参与，促进、维护、提高人群健康水平的过程。健康素养（h
19、ealth literacy）是人们获取、理解、采纳健康信息和服务，并利用这些信息和服务做出正确判断和决定，促进自身健康的能力。自我健康管理是在健康管理师的指导下，利用健康管理技术平台科学管理自身健康的过程。（二）健康教育的定位、作用与原则健康教育的定位：健康教育是健康管理的适宜工具。健康管理是实现健康教育效果评价的有效途径。健康教育的作用：是实现初级卫生保健的先导；是卫生事业发展的战略举措；是一项低投入、高效益的保健措施；是提高国民健康素养，动员自我健康管理的有效途径；是解决看病难，缓解医患矛盾的措施之一。健康教育的原则：思想性原则；科学性原则；针对性原则；通俗性原则；实用性原则；趣味性原则
20、；系统性原则。（三）健康教育基本理论1.健康相关行为改变理论“知信行”模式（knowledge，attitude，belief，practice，KABP 或KAP）认为：卫生保健知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。健康信念模式（health belief model，HBM）认为健康信念的形成主要涉及以下几方面因素：对疾病威胁的认知、对采取健康行为获益的认识和克服困难的决心、提示因素。2.信息传播理论拉斯韦尔传播模式：传播过程主要包括5个要素，即传播者、信息、传播途径、受者、传播效果。它不但提出了一个完整的传播结构，还提出了对应
21、的5个方面的研究范围和内容，从而形成了传播学研究的5大领域，为传播学研究奠定了基础。二、健康教育的主要技能与方法（一）健康教育活动策划活动策划是指有关人员根据活动的目的要求，在历史及现状调查基础上，根据掌握的各种信息，分析现有条件，设计切实可行的行动方案的过程，属于活动的设计阶段。1.健康教育活动策划的原则（1）社会性原则；（2）创新性与可操作性相结合的原则；（3）可持续原则。活动的策划还必须考虑健康教育的后续影响。2.健康教育活动策划的步骤主要包括五个步骤：调查了解需求、可行性分析、协调沟通、方案撰写、论证及审批。（二）健康教育知信行问卷设计知信行问卷是基于知信行理论编写的一种健康教育问卷，
22、一般用于了解目标人群的卫生保健知识、态度、信念及行为现状和评价健康教育的效果，了解受众对健康教育的主观要求，对健康教育方法的接受程度等多方面的信息。问卷编制步骤（1）初步罗列调查条目；（2）条目筛选；（3）确定每个调查条目的提问形式和类型；（4）确定每个条目的回答选项；（5）预调查及评价；（6）修改完善。（三）健康传播材料制作与使用健康传播材料是指为配合健康教育活动而制作和使用的辅助材料，它是健康教育信息的有效载体，合理使用健康传播材料不仅可以丰富传播活动的内容与形式，也能增加受众对健康传播活动的兴趣，更能增强受众对传播信息的理解，深化健康传播的效果。1.健康传播材料的制作在制作健康传播材料时
23、，除了要遵循思想性、科学性、针对性、实用性、通俗性、趣味性、经常性7项原则以外，还应考虑以下原则：（1）可及性原则；（2）及时性原则；（3）经济性原则。2.健康传播材料的制作程序（1）了解分析实际需求；（2）收集筛选信息，提出制作计划；（3）信息加工，制作初稿；（4）编排和设计；（5）预试验；（6）修改设计稿；（7）制作成品。（四）健康教育讲座健康教育讲座属于语言传播，是一种高效的健康传播方法，注重知识传播的同时，更加关注传播过程中的互动及效果的反馈。讲座过程一般可分为三个阶段：准备阶段、讲座阶段和答疑阶段。（一）体检及接受管理前的教育与动员（二）体检与信息收集过程中的教育与指导（三）健康评估
24、及商定健康管理方案过程中的教育与指导（四）健康管理方案实施过程中的指导与干预三、健康教育在健康管理中的应用第三节健康干预基础目 录 运动干预 睡眠与健康 心理与健康一、运动干预全 球 单 纯 性 肥 胖 发 生 率 不 断 上 升，而 体 力 活 动 不 足 是 其 中 的 重 要 因 素。体 力 活 动 不 足 是 多 种 慢 性 病 的 危 险因素，包括心血管病、糖尿病、高血压、骨和关节疾病（骨质疏松和骨关节炎）以及抑郁症等。（一）体力活动对健康的作用体力活动是影响健康的重要因素，而体力活动不足是多种慢性病的危险因素。1.对减肥的作用体力活动可以通过调节神经与内分泌、增加体内脂肪与糖的消耗
25、达到减轻体重的作用。（一）体力活动对健康的作用2.对降血压的作用运动干预降低血压机制：（1）有氧运动可使迷走神经系统张力增加，血中儿茶酚胺浓度下降，缓解小动脉痉挛。（2）运动训练时肌群内血管扩张，毛细血管密度和数量增加，血液循环和代谢改善，总外周阻力降低，血压下降。（3）运动可以大量消耗体内能量，运动也可直接使血中胰岛素浓度下降，两者均可降低体重。（4）长期运动后体重下降，心房钠肽清除受体信使抑制，心房钠肽水平增高，促进钠从肾脏排泄，从而参与血压调节。（一）体力活动对健康的作用3.对改善血脂环境的作用每 周 进 行 消 耗2000kcal 的 中 等 强 度 有 氧 训 练 可 明 显 降 低
26、 血 脂，升 高 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇（HDL-C）浓 度，激 活 骨 骼 肌 和 脂 肪 组 织 中 的 脂 蛋 白 脂 肪 酶，从 而 使 极 低 密 度 脂 蛋 白（VLDL）与 高 密 度 脂 蛋 白（HDL）相互平衡转移，提高HDL-C 浓度。（一）体力活动对健康的作用4.对提高胰岛素敏感性的作用每周锻炼3次、每次半小时可减少2型糖尿病患者的用药量。进行为期8周的太极拳锻炼可使安静血糖水平显著降低。（二）常见慢性病的运动干预干预项目 干预目标 运动方式 强度和时间 频率及安排 注意事项超重与肥胖 体重减轻5%10%；每周减肥0.5kg大肌肉群参与的节奏性低阻力动力型有氧
27、运动50%70%最大摄氧能力强度（VO2max）运动；持续2h35次/周 明确有无心血管系统合并症高脂血症 降低缺血性心脑血管病（冠状动脉粥样硬化性心脏病和缺血性脑卒中）的患病率和死亡率中低强度、长时间周期性大肌群参与的运动40%60%VO2max强度或60%70%Hrmax有氧运动可35次/周，力量练习每周1次开始锻炼时要咨询医务人员的意见和指导2型糖尿病 消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症首选有氧耐力运动项目40%60%VO2max的中等运动强度；每次以2030min 为佳每天或一周数日定时进行；餐后12h内开始锻炼时要咨询医务人员的意见和指导二、睡眠与健康（一）睡眠与健康关系睡眠是一
28、种重要的生理现象，是人类不可或缺的基本生命活动之一，人类有1/3 的时间在睡眠中度过。睡眠良好是健康的标志，而睡眠觉醒障碍则严重影响生活质量，降低工作和学习效率。随着现代生活节奏的加快和生活方式的改变，各种睡眠觉醒障碍日益成为突出的医疗及公共卫生问题。世界卫生组织调查显示，世界范围内约27%的人有睡眠障碍，为唤起全民对睡眠重要性的认识，每年3月21日被定为“世界睡眠日”。（二）睡眠的评估多导睡眠监测（polysomnography，PSG）是一种电生理技术，是一种标准的客观的睡眠测量，通常在医院或实验室进行，也有便携式设备可以在家中进行。睡眠量表评估同样是临床、科研中常用的睡眠评估方法。在临床
29、上，量表评估有如下优势：应用量表能够快速而准确地评估复杂的临床症状；评估量表能够为临床医生提供更有效的词汇和语言，区分细小的症状差异；应用量表有助于观察患者的治疗预后；量表可以提供一种相对标准化的交流工具，有助于开展科研。目前临床及科研工作中，最常使用的睡眠量表有匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、Epworth 嗜睡量表、失眠严重程度指数、疲劳严重程度量表等。（三）睡眠卫生及常见睡眠障碍的治疗1.睡眠卫生 睡眠卫生被定义为一套旨在促进健康睡眠的行为和环境建议，最初是用于治疗轻度至中度失眠。2.失眠症的治疗 失眠症是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，常影
30、响日间社会功能，为临床最常见的睡眠障碍。（1）非药物治疗（2）药物治疗三、心理与健康（一）心理健康与心理相关疾病1.心理概念 心理是人脑的高级功能，是个体与环境（尤其是社会环境）相互作用的精神活动。心理学家从心理过程和个性两个方面来分析心理现象或心理活动。心理过程包括认知过程（感知觉、记忆、思维、想象等），情感过程和意志过程；个性是人与人心理上的差别，包括个性倾向性（需要、动机、兴趣、人生观等）、个性心理特征（能力、气质、人格）、自我意识（自我认识、自我体验、自我调节）。当我们讨论心理与健康的关系时，即讨论的是这些心理过程或个性等与健康的相互作用和影响。（一）心理健康与心理相关疾病2.心理因素
31、与相关疾病 应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、父母教养方式、社会阶层、社会经济状况、种族、文化宗教背景、人际关系等构成影响疾病的心理、社会因素。3.心理健康 心理健康定义为以积极的、有效的心理活动，平衡的、正常的心理状态对当前和发展着的社会、自然环境以及自我内环境的变化具有良好的适应功能。（二）心理评估与测量1.心理评估常用方法 心理评估常用方法有观察法、晤谈法和心理测验。2.心理测量 心理测量是指应用标准化的心理测验或心理量表，在标准情境下，对个体的外显行为进行客观的观察，并将观察结果按数量或类别的形式对个体内在心理特征加以描述的过程，是心理评估最重要的手段之一。（三）心理健康管理1.情绪的调节 人们时时刻刻产生和面对情绪，一个个体应当懂得控制和调节情绪，从而保持情绪良好，或舒缓、释放不良情绪。2.应激管理 一般情况下，大多数人能够通过自己特有的应对方式有效地处理应激，只有当应激程度过强或持续时间较长时，才需要专业人员的参与，帮助处理应激。应激管理技术很多，常用包括：（1）应激的一般性处理；（2）危机干预；（3）放松训练；（4）药物治疗。3.心身疾病的管理 心身疾病主要是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。此类疾病的治疗和预防有其自身特点。