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1、 温阳法治疗慢性荨麻疹的体会 信阳市中医医院 李宏军 2018 年2 月20 日 荨麻疹是皮肤科常见多发病,而慢性荨麻疹，病程短者数月，长者数十年，往往夜间发作，白天消退，严重影响患者生活质量。西医治以抗组胺剂，往往仅能控制。本片就慢性荨麻疹的病因病机及治疗体会做一汇报，与同道探讨。一、病因病机 荨麻疹自黄帝内经至诸病源候论虽异名而同类，都强调风邪在发病中的作用，风性轻扬开泄，为阳邪，同气相求，易袭阳位，故好发于上部、肌表、腰背等处，如素问太阴阳明论所云：“犯贼风虚邪者，阳受之”，“伤于风者，上先受之”。风性善行而数变，行无定处，也与本病风团发生及消退迅速，此起彼伏，消退后不留痕迹一致。慢性荨
2、麻疹发病有十分明显的时间特点，往往夜间发病，此与卫气及其运行规律密切相关。卫阳即卫气。卫气有温养肌肤腠理，调节汗孔之开合，保卫体表防御外邪的作用。正如灵枢本脏所云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”灵枢大惑论云：“夫卫气者，昼行于阳，夜行于阴。”此类患者，多腠理疏松，卫外不固，而卫气，昼行于阳，夜行于阴。夜间体表卫气入里，抵御外邪之力更差，不耐风寒，故本病多夜间加重。在荨麻疹的发病中，西医往往强调“过敏原”。传统的中医认识往往强调“风邪”在发病中的重要作用，而这些都是外因，外因只有通过内因才能起作用，而内因就是患者的“正气”。正如黄帝内经所言：“正气存内，邪不可干。”古今名医
3、方论中 柯琴谓玉屏风散：“邪之所凑，其气必虚。故治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来，何则？昧者不知托里固表之法，遍试风药以驱之，去者自去，来者自来，邪气留连，终无解期矣。”火神派推崇“阳主阴从”的观点。正如扶阳讲记所言，将今人阳气耗损归结为：先天不足、嗜食生冷食物、误用苦寒药物、滥用抗生素、工作烦劳、房事不节、作息失序、心性因素等八方面。卢火神卢崇汉认为，中医阴阳学说存在着阳主阴从的关系，阳气是机体生命活动的原动力。在以上理论指导下，卢氏提出了“人生立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴”的学术见解，强调治病立法，当以扶阳为要诀，所用扶阳药物多为附子等辛温之品。二、
4、治疗方法 而火神派常常使用的扶阳的方法就是“桂枝法”和“四逆法”。桂枝汤类方对治太阳表证。干姜附子汤类方对治少阴表证。关于类方详细分类及适应症详见胡希恕前辈著作经方传真。火神派用药善于使用姜附桂，甚至达到方方必有附子的程度，当然这也引起一些争议。可能是我学习的还不够深入，目前也不能完全接受其学术观点，但是其学派在长期临床实践中积累的运用温阳药扶助阳气的方法和经验还是很有借鉴意义的。从我的临床资料来看，患慢性荨麻疹的以青年及中年女性为多，大多因种种原因造成体质虚寒。在治疗中往往受温病派影响而长期口服凉血祛风药，轻者无效，重者造成虚寒更甚而至闭经，食欲不振等变证。临床所见中年男性患者，有胃肠道疾患
5、者、大便稀溏者多见。而青年男性患胆碱能性荨麻疹者为多，其舌脉符合防风通圣丸证者很多，此类患者较为好治，往往数周即可治愈。这也符合中医治疗的一般规律：阳证比阴证好治。仅仅从慢性荨麻疹这种病的发病规律来讲，大多数情况下火神派的用药思路还是很有指导意义的。三、煎药方法及服药时间 温阳药多为辛温发散药物，故煎煮时间不宜过长，先以冷水浸泡30分钟，加盖武火煮沸，文火煎煮10分钟即可。方中附子因惧其毒性，一般先煎半小时乃至四、五小时，至口尝无麻辣感为度，自古善用附子者动辄十克乃至数十克竟至数百克，但云南楚雄州中医院王氏，每用附子均是小剂量(1020g),冷水快速煨,临床证明有省药、省时、高效、速效、安全之
6、诸多好处。使用附子除辩证正确外，宜因人、因时、因地，从小剂量开始逐渐增加剂量。意在温阳，故其服药时间也值得探讨。当根据脏腑气血子午流注节律，因时制宜。基于对人体内部活动节律性的认识，中医早就指出择时用药的重要性。正如鸡鸣散必服药于鸡鸣时分，而桂枝汤另名“阳旦汤”，即表示桂枝汤服用时间应在阳气生升的关键时刻“平旦”为佳。以借助阳气的作用更好发挥桂枝汤的效用。今人张玉才氏在临床中也验证了此服药时间的正确性。清代名医徐灵胎在慎疾刍言中指出：“服药早暮不合其时，不惟无益，反能有害”。服药时间宜与日周期中阴阳消长、气机升降节律相应。日周期中清晨至午前为阳旺气升时区，午后至子前，为阴旺气降时区。补阳升散方
7、药，应于阳旺气升时服用；补阴沉降类方药，应于阴旺气降时服用。药物的药性特点与人生理活动的昼夜节律相同步，就能获得药半功倍的效果。故温阳药以早晨7时及日中12时前各服一次为宜。四、注意事项 1、服温阳药往往药后自第三天起病情有所加重，此为正常。有此反应者疗效更好，往往持续4天左右，风团恢复至服药之前水平，并逐渐减少。此时，如患者瘙痒严重者可加服西药抗组胺剂。然后根据下阶梯疗法，逐渐停服西药。使用西药并不影响中药的疗程和效果，中医更关注的应该是舌脉，而病人更关注的是有没有瘙痒，起了多少个风团。暂时口服西药的好处是可以增加患者的依从性，增加治疗的满意度。服温阳药后，有的患者出现烦躁失眠，咽喉疼痛，牙
8、痛，面部痤疮，腹泻等。大多为排病反应。继续治疗后症状往往会消失。曾治疗一42岁四川女慢性荨麻疹患者，发病16年，自诉火气大，每吃辣椒即咽痛，经温阳治疗一月后，不再“上火”，再吃辣椒也不再咽痛。此即郑钦安所论：“若虚火上冲等症，明系水盛（水即阴也），水盛一分，龙亦盛一分（龙即火也），水高一尺，龙亦高一尺，是龙之因水盛而游，非龙之不潜而反其常。故经云：阴盛者，阳必衰，即此可悟用药之必扶阳抑阴也。”附：火神派郑钦安温阳药服药须知 但初服辛温，有胸中烦燥者，有昏死一二时者，有鼻血出者，有满口起泡者，有喉干喉痛目赤者。此是阳药运行，阴邪化去，从上窍而出也，以不思冷水吃为准，即吃一二口冷水皆无妨。服辛温四
9、五剂，或七八剂，忽咳嗽痰多，日夜不辍，此是肺胃之阴邪，从上出也，切不可清润。服辛温十余剂后，忽然周身面目浮肿，或发现斑点，痛痒异常，或汗出，此是阳药运行，阴邪化去，从七窍而出也，以饮食渐加为准。服辛温十余剂，或二十余剂，或腹痛泄泻，此是阳药运行，阴邪化去，从下窍而出也，但人必困倦数日，饮食懒餐，三五日自已己。其中尚有辛温回阳，而周身反见大痛大热者，阴陷于内，得阳运而外解也，半日即愈。以上所论，不过略陈大意耳，学者须知。2、关于发汗 金匮要略痉湿暍病脉证第二 记载：“汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”桂枝汤的
10、煎服方法中也讲：“适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。”所以针对阳虚体质者不管是平时运动，还是服药后护理，都应讲究微汗。平时可以配合中药熏蒸、艾灸肚脐、养生茶、中药穴位贴敷，生姜、艾叶熬水泡脚、站太极桩等。但都应该以劳而不倦，微汗为宜。所谓“动则生阳”，这些患者比较适合做一些轻微的活动，比如太极拳，快速散步等。所以有的慢性荨麻疹病人去桑拿汗蒸，或者为了增强体质而心血来潮去爬山等，都是不适合的。而过于剧烈的活动不但不能生阳反而伤阳，大汗后，腠理开泄，风寒乘虚而入。对于疾病治疗反而不利。五、日常调护 1、避免受寒，不要吃生冷的食物，如冷饮、生冷瓜果等，按时休息。尤其不要熬夜。2、关于饮水：金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二 记载：“夫病患饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”对于里虚寒的患者，本来里寒，多数并不口渴，只是囿于大众媒体“多饮水、多食新鲜蔬菜水果”的宣传而习惯性的多饮水。有些患者饮水过多，而导致面部四肢水肿，风团本质就是皮肤水肿，当发汗利小便，表里分消，而过度饮水则会影响效果。所以强调病人不渴不饮，饮则热饮，每饮少量。