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1、糖尿病的医学营养治疗糖尿病的医学营养治疗ADA 2013 ADA 2013 成人糖尿病患者成人糖尿病患者医学医学营养治疗营养治疗(MNT)的目的目标标u采用健康的饮食模式，注重食物的质和量，强调摄入多种适量的富含营养的食物来源，以：实现血糖、血压和血脂的个体目标：-糖化血红蛋白（A1C）7%-血压 140/80mmHg-LDL-C 100 mg/dL;甘油三酯 40mg/dL,女性HDL-C 50mg/dL达到并保持目标体重延迟或预防糖尿病并发症 u基于个人和文化偏好制定个体化营养需求，凭借健康认知及计算能力，选择合理健康的饮食，改变不良的饮食行为习惯u传递积极的食物选择信息以保持愉悦的进食心
2、情，只限制有确切依据的不适宜食物u为糖尿病患者的日常膳食计划提供可行的方案而不是仅注重于个别的宏量营养素、微量营养素或者某一种单一食物。糖尿病糖尿病MNT实施规范实施规范u美国营养学会营养实践循证指南建议，成人糖尿病患者应接受以下医学营养治疗：营养治疗营养治疗应该在被应该在被诊断为糖诊断为糖尿病，或尿病，或第一次被第一次被转诊至注转诊至注册营养师册营养师后开始后开始在在3-6个月内个月内接受注册营接受注册营养师养师34次次4590分钟分钟/次次的的营养营养指指导导由注册营养由注册营养师决定患者师决定患者是否需要额是否需要额外的医学营外的医学营养治疗干预养治疗干预建议每年至建议每年至少少1次回访
3、，次回访，以巩固生活以巩固生活方式的改变，方式的改变，并评估和监并评估和监测营养治疗测营养治疗结果，从而结果，从而判断是否有判断是否有必要调整必要调整MNT方案方案或或药物药物糖尿病医学营养治疗推荐糖尿病医学营养治疗推荐营养治疗的效营养治疗的效果果能量平衡能量平衡三大营养素供三大营养素供能比能比饮食模式饮食模式碳水化合物碳水化合物血糖指数和血血糖指数和血糖负荷糖负荷膳食纤维和全膳食纤维和全谷类食物谷类食物抗性淀粉与果抗性淀粉与果聚糖聚糖蔗糖替代淀粉蔗糖替代淀粉果糖果糖非营养型甜味非营养型甜味剂与低能量甜剂与低能量甜味剂味剂蛋白质蛋白质总脂肪总脂肪单不饱和脂肪单不饱和脂肪酸酸/多不饱和多不饱和脂
4、肪酸脂肪酸-3-3脂肪酸脂肪酸饱和脂肪，膳饱和脂肪，膳食胆固醇和反食胆固醇和反式脂肪式脂肪植物甾醇和植植物甾醇和植物固醇物固醇微量营养素和微量营养素和草药类补充剂草药类补充剂酒精酒精钠钠营养治疗的效果营养治疗的效果u营养治疗适用于所有1、2型糖尿病患者，是整合治疗方案中的有效组成部分（A）u糖尿病患者应该接受最好由熟悉糖尿病医学营养治疗(MNT)的注册营养师提供的个体化的MNT,以实现治疗目标（A）对于1型糖尿病患者，通过计算饮食中碳水化合物摄入量的方法参与密集胰岛素治疗教育项目，有助血糖控制（A）对每日接受固定胰岛素治疗剂量的患者，持续按时按量的碳水化合物摄入有助血糖控制，降低高血糖风险（B
5、）简单的糖尿病饮食计划如份量控制或健康食物选择可能更适合低健康认知和计算能力的2型糖尿病患者和老年糖尿病患者（C）u糖尿病患者确诊后需要根据美国国家标准接受糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）（B）u由于营养治疗能够降低糖尿病患者的治疗花费（B）并有助降低A1C水平（A），营养治疗应被纳入医保报销范畴（E）有研究报道营养治疗降低A1C的作用可以与目前用于治疗糖尿病的药物相仿，甚至可能更好能量平衡能量平衡u对于超重或肥胖的成年2型糖尿病患者，减少能量的摄入同时保持健康的饮食模式有助减重（A）u适度的减重对部分糖尿病患者有临床益处（有助改善血糖、血压、和/或血脂），尤其是
6、对那些处在疾病早期的患者。为达到适度减重，建议强化对生活方式的干预（营养治疗咨询、体育锻炼、行为改变），并且持续地给予支持（A）三大营养素供能比三大营养素供能比u证据表明，并没有适合所有糖尿病患者的碳水化合物、蛋白质和脂肪的理想供能比（B）；因此，三大营养素的目标摄入量应根据患者当前的饮食状况、偏好及代谢目标做个体化的推荐（E）总的来说，糖尿病患者摄入的总能量中45%来自碳水化合物，3640%来自脂肪，剩下的16-18%来自蛋白质饮食模式饮食模式u各种饮食模式（不同食物的组合）都可用于糖尿病管理中。在推荐某一种饮食模式的时候，应该考虑到患者的个人喜好（例如，风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况
7、）及代谢目标（E）素食素食地中海饮食地中海饮食低脂饮食低脂饮食低碳水化合物低碳水化合物饮食饮食高血压饮食高血压饮食饮食模式饮食模式-地中海饮食地中海饮食u含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包、其他形式的谷物、豆类、坚果和籽实）u粗加工，当地种植，当季新鲜食物u新鲜水果作为每日的甜点，特殊情况下才使用浓缩糖浆或蜂蜜u使用橄榄油作为膳食脂肪的主要来源u食用少量或适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）u每周食用4个蛋u较少食用红肉（频率低，量少）u随餐饮用少量或适量的葡萄酒 有助改善糖尿病患者心血管有助改善糖尿病患者心血管疾病疾病危险因素（血脂、血压、甘油三酯）危险因素（血脂、血压、甘油三酯）限制能量
8、摄入的地中海限制能量摄入的地中海饮食，有助饮食，有助血糖控制血糖控制饮食模式饮食模式-素食素食u包括全素饮食（不食用一切肉类和动物性产品）和蛋奶素饮食（不食用肉类食物但食用蛋类和/或乳制品）u摄入较少饱和脂肪和胆固醇，摄入较多水果、蔬菜、谷类、坚果、大豆产品、膳食纤维和植物化学物质 限制能量摄入有助减重限制能量摄入有助减重 在改善血糖和心血管危险因素方面在改善血糖和心血管危险因素方面尚无尚无一致结论一致结论饮食模式饮食模式-低脂饮食低脂饮食u强调多摄食蔬菜、水果、淀粉类（例如面包、饼干、面食、全谷类、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品u每日总脂肪供能比总能量的30%，饱和脂肪供能比总能量12%），
9、就不会对血清甘油三酯产生不利影响（C）但是，果糖纠正低血糖的效果比较差。因此，在纠正低血糖时，应当首选蔗糖和葡萄糖u糖尿病患者应限制或避免摄入含糖饮料（SSBs，含有能量型甜味剂，包括果葡糖浆和蔗糖），以降低体重增加的风险和加重心血管代谢的负担（B）与葡萄糖甜饮料相比，高果糖含量的饮料对内脏脂肪沉积、脂代谢、血压、胰岛素敏感性和脂肪再合成的不利影响更大非营养型甜味剂（非营养型甜味剂（NNSs）与低能量甜味剂）与低能量甜味剂u在不从其他食物中摄取额外能量的情况下，使用NNSs替代能量型甜味剂，能减少能量和碳水化合物的总摄入（B）美国FDA证实NNSs与低能量甜味剂（如糖醇）对于包括糖尿病患者在内
10、的广泛民众都是安全的NNSs不会产生血糖反应；但是，不排除含NNSs的食物可能因其含有其他成分而影响血糖没有充分证据能证明摄入NNSs能减重或降低心血管代谢风险因素，但是在不从其他食物中摄取额外能量的情况下，NNSs可能有助减少能量和碳水化合物的摄入蛋白质蛋白质u对于肾功能正常的糖尿病患者，有利血糖控制或降低心血管风险的蛋白质摄入量目前尚无法定论，因此需结合个体情况制定摄入目标（C）u对于糖尿病肾病患者（无论微量或大量蛋白尿），不建议将蛋白质的摄入量减少至正常水平以下，因为这并不能改善血糖，降低心血管疾病风险，及改善肾小球滤过率（GFR）(A)Meta分析结果显示低蛋白饮食对肾功能没有明确的益
11、处对伴有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者来说，豆类蛋白有助改善心血管疾病的风险因素，但蛋白尿没有影响u2型糖尿病患者摄入蛋白质可能有助提高胰岛素应答，却不提高血糖浓度。因此，富含蛋白质的碳水化合物来源不应该用于治疗或预防低血糖(B)总脂肪总脂肪u基于目前的研究证据，糖尿病患者理想的脂肪摄入量目前尚无定论，因此需结合个体情况制定摄入目标（C）u脂肪的质远比量重要（B）单不饱和脂肪单不饱和脂肪/多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸u富含MUFA的地中海饮食模式，对2型糖尿病患者血糖控制及心血管疾病有益。因此，推荐使用该膳食模式替代低脂高碳水化合物饮食。（B）多项大型前瞻性队列研究和系统综述的结果都表明，高MUF
12、A饮食可以改善血糖控制和降低心血管疾病风险用MUFA取代碳水化合物和/或饱和脂肪可以改善2型糖尿病患者的血糖控制和/或血脂水平用MUFA替代5%饱和脂肪酸（SFA）可以提高存在胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的胰岛素应答u关于-6多不饱和脂肪酸（PUFAs）对糖尿病患者影响的证据有限。-6与-3脂肪酸的最佳摄入比仍存在争议-3脂肪酸脂肪酸u没有证据支持-3脂肪酸补充剂（EPA与DHA）对糖尿病患者预防或者治疗心血管事件有益（A）u与针对普通人群的建议一致，推荐糖尿病患者多摄入含有长链-3脂肪酸（EPA及DHA）（存在于鱼脂肪中）和-3亚麻酸的食物。观察性研究显示它们对脂蛋白和预防心脏病有益。(B)u
13、同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次鱼（两份）（尤其是多脂鱼类）(B)饱和脂肪、膳食胆固醇和反式脂肪饱和脂肪、膳食胆固醇和反式脂肪u糖尿病患者膳食饱和脂肪、胆固醇和反式脂肪的推荐摄入量与普通人群相同（C）饱和脂肪酸的供能比总能量的10%膳食胆固醇摄入量300mg/天-一项大型前瞻性队列研究发现每增加摄入200mg胆固醇/1000千卡，心血管疾病的患病风险上升37%尽可能地减少反式脂肪酸的摄入植物甾醇和植物固醇植物甾醇和植物固醇u每日摄入1.6-3克膳食来源的植物甾醇或植物固醇对糖尿病和血脂异常的患者降低总胆固醇和LDL-C有益（C）植物甾醇和植物固醇可以阻止肠道对膳食胆固醇及胆汁胆固醇
14、的吸收富含植物固醇的食物包括许多酱料、乳制品、谷类、面包、酸奶等微量营养素和草药类补充剂微量营养素和草药类补充剂u没有明确证据表明，维生素或矿物质补充剂对不存在缺乏的糖尿病患者有益（C）由于缺乏有效证据且出于长期安全性考虑，不推荐常规性补充抗氧化剂，例如维生素E，维生素C及胡萝卜素(A)没有足够证据支持糖尿病患者应常规性服用微量营养素如铬、镁及维生素D，以改善血糖控制(C)没有足够证据支持使用肉桂或其他草药类补充剂治疗糖尿病(C)u推荐个人饮食计划应最使食物选择最优化，以满足所有微量营养素摄入达到膳食推荐摄入量标准(E)酒精酒精u成年糖尿病患者如饮酒，应建议他们饮酒要适度（成年女性每日不超过一
15、杯，成年男性每日不超过两杯）（E）一杯的定义为含有酒精15g的酒精饮料：大约为350ml 的啤酒，150ml的葡萄酒，或45ml的白酒长期过量的酒精摄入（每天饮用3杯）可能会导致高血糖u饮酒可能会增加糖尿病患者发生低血糖的风险，特别是正在使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者。需加强患者对低血糖的认知及管理的教育（C）饮酒的同时进食能最大程度的降低发生夜间低血糖的风险糖尿病患者在饮用酒精饮料后应增加自我血糖监测的频率钠钠u同普通人群一样，推荐糖尿病患者钠的摄入量不超过2300mg/天（B）进一步减少钠的摄入量（减少至1500mg/天）对于血压控制更为有效但是有研究发现，钠摄入量最低组的患者死亡率增加，
16、因此不能把糖尿病人群钠的摄入量普遍限制在1500mg/天u对于合并高血压的糖尿病患者，应根据个人情况进一步减少钠的摄入量（B）没有明确的科学证据显示极端低钠饮食对糖尿病合并高血压的患者有益，因此显著低于2300mg/天的钠摄入目标只能被应用于个别情况糖尿病患者营养教育的关键点糖尿病患者营养教育的关键点-适用于所有糖尿病患者的策略适用于所有糖尿病患者的策略控制食物的摄入量，以降低和维持体重含碳水化合物的食物和饮料以及内源性胰岛素是餐后血糖水平的决定性因素。因此，知道哪些食物含有碳水化合物（淀粉类蔬菜，全谷类食物，水果，牛奶和乳制品，水果和糖）非常重要在选择含有碳水化合物的食物时，要选择高营养，高
17、膳食纤维的食物，尽量避免选择额外添加了钠、脂肪和糖的加工食品。高营养的食物和饮品能在提供相对少量能量的前提下，提供维生素、矿物质及其他有益健康的物质尽量不摄入含糖饮料对大部分人而言，在计算碳水化合物摄入量时，没必要把膳食纤维和糖醇的量扣除用富含不饱和脂肪酸的食物（液态油脂）替代富含反式脂肪酸或饱和脂肪酸的食物选择瘦的肉类作为蛋白质来源由于缺乏证据，不推荐使用维生素和矿物质补充剂，草药或肉桂产品来控制糖尿病饮酒要适度（成年女性每日不超过一杯，成年男性每日不超过两杯），以使酒精对糖尿病患者血糖急性或长期的影响降到最低。使用胰岛素或胰岛素促泌剂的糖尿病患者饮酒时应该同时进食，以降低低血糖的风险控制钠
18、的摄入量在2300毫克/天以内糖尿病患者营养教育的关键点糖尿病患者营养教育的关键点-应当优先根据糖尿病患者的用药方案来调整进应当优先根据糖尿病患者的用药方案来调整进食食对于使用胰岛素促泌剂的患者对于使用胰岛素促泌剂的患者要注意降低发生低血糖的风险：每餐及每顿零食都应摄入适量的碳水化合物饮食要规律，不要跳过任何一餐在某些时段运动，可能会造成低血糖。无论在任何时间运动，都要随身携带一些含碳水化合物的食物，以降低发生低血糖的风险对于使用双胍类对于使用双胍类药物药物的患者的患者l开始使用时要逐步增量以减少胃肠道的不良反应：如果不良反应持续，和食物一同服用或在餐后15分钟服药如果不良反应长时间没有缓解（
19、数星期），要听从健康护理人员的指导如果和胰岛素促泌剂或胰岛素一同使用，可能会造成低血糖糖尿病患者营养教育的关键点糖尿病患者营养教育的关键点-应当优先根据糖尿病患者的用药方案来调整进应当优先根据糖尿病患者的用药方案来调整进食食对于使用对于使用-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的的患者患者开始使用时要逐步增量以减少胃肠道的不良反应餐前服用有助最大化发挥药效如果和胰岛素促泌剂或胰岛素一同使用，可能会造成低血糖如果发生低血糖，服用一些含有单糖的药物（例如葡萄糖片），以阻止多糖的消化吸收对于使用肠降糖素类药物（对于使用肠降糖素类药物（GLP-1）的患者的患者l开始使用时要逐步增量以减少胃肠道的不良反应：
20、每天一次或每天两次的GLP-1注射应在餐前进行如果不良反应长时间没有缓解（数星期），要听从健康护理人员的指导如果和胰岛素促泌剂或胰岛素一同使用，可能会造成低血糖每周一次的GLP-1可以在一天中的任意时段摄入，与用餐时间无关糖尿病患者营养教育的关键点糖尿病患者营养教育的关键点-应当优先根据糖尿病患者的用药方案来调整进应当优先根据糖尿病患者的用药方案来调整进食食对于对于1型糖尿病患者和需要胰岛素型糖尿病患者和需要胰岛素治疗的治疗的2型糖尿病患者型糖尿病患者学习如何计算碳水化合物的摄入量或使用其他膳食方案来量化碳水化合物的摄入，以保证胰岛素的使用量和碳水化合物的摄入量匹配如果每天要注射多次胰岛素或使用胰岛素泵在餐前使用胰岛素可以在不同的时间摄入食物如果在胰岛素注射1至2小时内进行体力活动，应降低胰岛素的注射剂量，以降低发生低血糖的风险对于使用预混胰岛素的患者对于使用预混胰岛素的患者 每天使用胰岛素的次数应保持一致 每天进食的次数应保持基本一致 不要跳过任何一餐，以降低发生低血糖的风险 在某些时段运动，可能会造成低血糖。无论在任何时间运动，都要随身携带一些含能快速供能的碳水化合物的食物，以降低发生低血糖的风险每天摄入相近的碳水化合物量，以与设定的胰岛素剂量相匹配对于使用固定胰岛素剂量的患者对于使用固定胰岛素剂量的患者