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1、1.血糖波血糖波动 与与药物及物及饮食不匹配相关食不匹配相关缺乏运缺乏运动：能能动不愿不愿动，想，想动动不了，运不了，运动损伤糖尿病糖尿病营养康复面养康复面临诸多挑多挑战医医务人人员的的认知：知：药疗至上至上饮食食结构：构：饱和脂肪酸的和脂肪酸的摄入量入量较高，高高，高GI碳水化碳水化合物合物较高高l饮食安全与宣食安全与宣传误区区 养生养生还是是调理理2饥饿疗法法阿特金斯饮食法高碳水化合物疗法(30%脂肪,50-55%碳水化合物,15-20%蛋白质)减肥汤（The Soup Diet）糖尿病饮食（40%脂肪,40%碳水化合物,20%蛋白质)单一的一的饮食食摄入入燕麦柚子牛奶马铃薯治疗历史上的糖
2、尿病史上的糖尿病营养康复方法养康复方法1900191519221910197019703糖尿病医学糖尿病医学营养治养治疗的的历史史4.5.NO！？代代谢调整整营养康复养康复6.帮助糖尿病帮助糖尿病患者患者预防及防及延延缓并并发症症的的产生生医医疗营养治养治疗：全程管理糖尿病：全程管理糖尿病American Association of Clinical Endocrinologists.American Diabetes Association Guidelines,2013.第二第二阶段段第三第三阶段段帮助糖尿病帮助糖尿病早期患者早期患者预防合并症的防合并症的发生生第一第一阶段段帮助糖尿病帮
3、助糖尿病易患人群防易患人群防止疾病的止疾病的产生生使用医学使用医学营养治养治疗7 7720102010年年7 7月月2 2日，日，糖尿病医学糖尿病医学营养治养治疗指指南南新新闻发布会在北京隆重布会在北京隆重举行行8.2013中国糖尿病MNT指南更新9.循证共识指南的框架与体例10.指南推荐意指南推荐意见级别需要可靠、简明、易用的指南可分为A，B，C，D四级推荐意推荐意见证据据级别描述描述A1a基于基于RCTs的的SR(有同有同质性性)1b单个多中心个多中心RCT研究研究1c“全或无全或无”证据（据（“全或无全或无”证据（有治据（有治疗以前所有患以前所有患者者全都全都死亡，有治死亡，有治疗之后有
4、患者能存活。或者在有之后有患者能存活。或者在有治治疗以前一些患者死亡，有治以前一些患者死亡，有治疗以后以后无无患者死亡患者死亡）B2a基于基于队列研究的列研究的SR(有同有同质性性)2b单个个队列研究列研究(包括低包括低质量量 RCT;如如.,20%总能量的能量的饮食可食可降低食欲，增加降低食欲，增加饱腹感腹感尚无充分研究高蛋白尚无充分研究高蛋白饮食食对能量能量摄入、入、饱腹感、体重的腹感、体重的长期期调节的影响，以及个体的影响，以及个体长期遵循此期遵循此类饮食的能力食的能力根据根据DRIs的推荐，可接受的的推荐，可接受的蛋白蛋白质摄入量入量为能量能量摄入的入的10%-35%，而美国和加拿大，
5、而美国和加拿大的成人平均蛋白的成人平均蛋白质摄入量占能入量占能量量摄入的入的10%-15%推荐推荐级别推荐意推荐意见对于患有糖尿病且于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白功能正常的个体，推荐蛋白质的的摄入量占供能比的入量占供能比的15%-20%目前不建目前不建议采用高蛋白采用高蛋白饮食作食作为减肥方法。蛋白减肥方法。蛋白质摄入入20%能量能量对糖尿病管理糖尿病管理及其并及其并发症的症的长期影响目前尚不清楚期影响目前尚不清楚DB19蛋白蛋白质摄入入对血糖及胰血糖及胰岛素反素反应的影响的影响J Clin Endocrinol Metab.2001;86(3):1040-7.基基线 基基线 蛋白蛋
6、白质 水水10名男性未名男性未经治治疗的的2型糖尿病患者，分型糖尿病患者，分别食用含食用含50g蛋白蛋白质的牛肉和等量的的牛肉和等量的水，水，结果果显示，示，摄入蛋白入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平素的分泌水平推荐推荐级别推荐意推荐意见2型糖尿病患者中，型糖尿病患者中，摄入蛋白入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰不易引起血糖升高但可增加胰岛素反素反应。纯蛋白蛋白质食品不能用于治食品不能用于治疗急性低血糖或急性低血糖或预防夜防夜间低血糖低血糖20脂肪量与质综合考虑与推荐推荐推荐级别推荐量推荐量推荐意推荐意见应限制限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的和脂肪酸、反
7、式脂肪酸的摄入量，占每日入量，占每日总能量比不超能量比不超过10%(反式脂肪酸最好反式脂肪酸最好为为0)占能比占能比10%进一步降低一步降低饱和脂肪酸（和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及醇及LDL-C水平水平占能比占能比7%限制胆固醇限制胆固醇摄入，每天不超入，每天不超过300mg300mg/天天可适当提高多不可适当提高多不饱和脂肪酸和脂肪酸摄入量，但占比不宜超入量，但占比不宜超过总能量能量摄入的入的10%占能比占能比10%每周可吃每周可吃2-3次次鱼（最好有（最好有1次是次是-3脂肪酸含量丰富的海脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含）或富含-3的植
8、物油的植物油类（如葡萄籽油、（如葡萄籽油、坚果及某些果及某些绿叶蔬菜）叶蔬菜）单不不饱和脂肪酸是和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在好的膳食脂肪来源，在总脂肪脂肪摄入中的供能比宜入中的供能比宜达到达到10%-20%占占总脂比脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD 2004糖尿病营养管理指南21碳水化合物的考虑&血糖指数GI=食物餐后食物餐后2小小时血血浆葡萄糖曲葡萄糖曲线下下总面面积等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2小小时血血浆葡萄糖曲葡萄糖曲线下下总面面积1001981年，年，Jenkins等提出血糖指数（等提出血糖指数（glycemic index,GI）表示表示进食碳水化合物后食碳水
9、化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。答。GI值：指含：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般（一般为2个小个小时）体内血糖反体内血糖反应水平的百分比水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤.营养与食品卫生学.人民卫生出版社:155.血糖指数血糖指数质食物种类质淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质烹调方式和时间质加
10、工程度质碳水化合物的摄入量量量222001-2003年中西方年中西方饮食食结构差异：构差异：中国人仍以碳水化合物中国人仍以碳水化合物摄入入为主主Takeuchi M,et al.Diabetes Res Clin Pract.2008 Sep;81(3):370-6.23.ITT 人群；两人群；两组间比比较没有差异没有差异 Yang WY,et al.The Lancet Diabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.为期期1年，多中心、开放、随机年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入照，前瞻性研究，入选中国新中国新诊断断2型糖尿病患者型糖尿病患者784例，
11、随机接受例，随机接受阿卡波糖阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治治疗24.碳水化合物的碳水化合物的质和量和量控制碳水化合物的控制碳水化合物的摄入量是入量是实现血糖控制的关血糖控制的关键，可以通，可以通过计算确定或根据算确定或根据经验估估计碳水化合物碳水化合物摄入量。（入量。（B B）对健康人群，推荐健康人群，推荐优先先选择蔬菜、水果、全谷蔬菜、水果、全谷类、豆、豆类、乳制品中作、乳制品中作为碳水化碳水化合物主要来源，避免合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或入添加了脂肪、糖或钠盐食品。（食品。（B B）用低用低GIGI食物来代替高食物来代
12、替高GIGI食物，可食物，可轻度改善血糖控制（度改善血糖控制（C C）糖尿病患者糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐入至少和一般人群推荐值等量的等量的纤维素和全谷物。（素和全谷物。（C C）尽管含蔗糖食物尽管含蔗糖食物对血糖的影响血糖的影响类似于等似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能其他碳水化合物可能导致其他致其他营养素养素摄入不足，因此不推荐入不足，因此不推荐这样做。（做。（A A）糖尿病患者和糖尿病高危人群糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免限制或避免摄入含糖入含糖饮料，避免体重增加及增料，避免体重增加及增加心血管疾病加心血管疾病风险
13、。（。（B B）25.与早年相比，中国人群高与早年相比，中国人群高GIGI食物食物摄入量逐年升高入量逐年升高中国居民营养与健康现状.GI：血糖指数：血糖指数2002年中国居民年中国居民营养与健康状况养与健康状况调查报告告显示，中国人群高示，中国人群高GI食物食物摄入量升高，低入量升高，低GI食食物物摄入量降低入量降低26.健康生活方式健康生活方式预防糖尿病的效防糖尿病的效应尤尤为明明显德国前瞻性研究，德国前瞻性研究，n=23153,平均随平均随访7.8年年Arch Intern Med.,2009;169(15):1355-1362*注：注：该研究中健康生活方式的研究中健康生活方式的4个因素（
14、个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：表中数字代表健康生活方式因素的个数）：1、不吸烟、不吸烟2、BMI30kg/m23、运、运动超超过3.5h/w4、遵循、遵循“谨慎的慎的饮食食结构构”27.亚洲人群洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群餐后的血糖升高幅度高于西方人群共共纳入入100例受例受试者，者，亚洲受洲受试者者27例例(女性女性23例，男性例，男性4例例)和欧洲受和欧洲受试者者73例例(女性女性70例，男性例，男性3例例)，平均年平均年龄22岁。分。分别给与葡萄糖与葡萄糖饮料和谷料和谷类早餐，根据餐后血糖曲早餐，根据餐后血糖曲线下面下面积比比较亚洲受洲受试者和欧洲受者和欧洲受
15、试者的餐后血糖者的餐后血糖应答答葡萄糖饮料谷类时间(min)时间(min)Venn BS,et al.Diabet Med.2010 Oct;27(10):1205-8.两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01两两组血糖增量曲血糖增量曲线下面下面积相比，相比，P0.0128.分分别纳入入11项以人群以人群为基基础的研究的研究(n=17666)、6组预选高血糖患者高血糖患者(n=12221)和和1组疑似糖尿病的疑似糖尿病的患者患者(n=8382)进行再分析，旨在行再分析，旨在评估估诊断性断性变化化对糖尿病患病率和确糖尿病患病率和确诊为糖尿病的糖尿病的选择的影响的影响2DECODE研究研究DECOD
16、A研究研究西方人群西方人群东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异1.The DECODE study group.Lancet.1999;354:617-21.2.DECODA Study Group.Diabetologia 2000;43(12):1470-1475东方人群方人群单纯空腹血糖升高：空腹血糖升高：FPG 7.0&2h-PPG11.1单纯餐后血糖升高：餐后血糖升高：FPG 7.0&2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同空腹及餐后血糖同时升高：升高：FPG 7.0&2h-PPG11.1纳入入13项欧洲前瞻性欧洲前瞻性队列研究，男性列研究，男性1
17、8048例，例，女性女性7316例，年例，年龄30岁，平均随，平均随访时间7.3年。年。旨在旨在评估比估比较ADA空腹血糖空腹血糖标准和准和WHO2h餐后餐后血糖血糖标准与死亡率的相关性准与死亡率的相关性1.从从饮食着手，管理餐后血糖食着手，管理餐后血糖改改变饮食食结构构减少碳水化合物，尤其是高减少碳水化合物，尤其是高GI食物的食物的摄入入改改变进餐方式餐方式通通过改改变进餐方式，减少餐方式，减少饮食食对餐后血糖餐后血糖的影响的影响30.2013年中国指南建年中国指南建议：低：低GI食物有利于血糖控制食物有利于血糖控制中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-49
18、8.低血糖指数食物有利于血糖控制低血糖指数食物有利于血糖控制31.制定个体化制定个体化饮食方案食方案可有效降低可有效降低T2DMT2DM患者的餐后血糖患者的餐后血糖蔡永兰等.中国医药指南.2012,9;10(26):478-479.治疗后餐后血糖值(mmol/L)纳入住院入住院2型糖尿病患者型糖尿病患者60例，入院例，入院时血糖均在血糖均在10-24.6mmol/L，随机分，随机分为观察察组和和对照照组，各，各组30例，两例，两组的性的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治物治疗外，外，观察察组饮食食计划指划指导由由专业护士士负责，针对个人做出个人做出详细食食谱
19、，并，并请临床床营养养师指指导协作；作；对照照组不做不做饮食食计划指划指导，随，随访1个月个月两两组相比，相比，P0.05个体化个体化饮食方案：根据患者身高食方案：根据患者身高计算算标准体准体质量，量，标准体准体质量量(Kg)=身高身高(cm)-105。以患者。以患者168cm为例，休息例，休息时的的热卡卡为25-30千卡千卡/每天每天为例例计算，每日算，每日总热量是量是(168-104)25=1700千卡千卡/每天，碳水化合物占每天，碳水化合物占60%。则每天主食包括每天主食包括1-2个个鸡蛋，蛋，馒头250g，牛奶，牛奶500g，瘦肉，瘦肉50g，蔬菜，蔬菜500g。三餐根据。三餐根据1/
20、5、2/5、2/5分配，同分配，同类食品可根据食品交食品可根据食品交换法法互互换。32.低碳水化合物低碳水化合物膳食膳食限制能量限制能量低脂肪膳食低脂肪膳食地中海膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食糖尿病最佳的膳食结结构构（集中体（集中体现在宏量在宏量营养素的最佳比例）养素的最佳比例）现实中不太可能存在中不太可能存在多用于多用于设定个体化定个体化营养治养治疗方案及控制体重方案及控制体重33.新增内容：新增内容：糖尿病糖尿病营养康复新方法养康复新方法碳水化合物计数法推荐意推荐意见推荐推荐 证据据1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性，易用性、简单性C队列研究2.碳水化合物计数
21、法短期和长期应用有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素(类似物)用量B队列研究，RCT研究3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量ARCT研究餐前餐前负荷荷(Pre-load)推荐意推荐意见见推推荐荐证证据据1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉对照研究2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括GLP-1、GIP的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重C对照研究34.为什么要什么要预进餐餐?预进餐经科学验证可以：减少不健康的简单碳水化合物的摄入加速胰岛素和 GLP-1使血糖稳定在较低水平 增加满足感和饱
22、腹感减小食量预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关。其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用乳清作为饭前30分钟的预进餐，延缓了胃排空(A),降低了餐后血糖水平(B)并加速了胰岛素和GLP-1的释放(C,D)(p0,05 A-D)Diabetes Care 32:16001602,2009餐前餐前餐前餐前负负荷理荷理荷理荷理论论的的的的临临床支持床支持床支持床支持35.不同不同药物治物治疗方式方式对于于营养康复的影响养康复的影响注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素二甲双胍的影响：维生素B12缺乏阿卡波糖的影响
23、：碳水化合物的数与质GLP-1及类似物的影响：控制食欲调节结构36.新增内容：临床治疗与营养二甲双胍推荐意推荐意见见推荐推荐级级别别证证据据1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏患病风险，推荐长期应用二甲双胍患者常规补充维生素B12ARCT研究队列研究2.长期使用二甲双胍的患者应定期监测维生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12不足和缺乏CRCT研究3.维生素B12(IOM)的推荐量(2.4mg/d)和一般的维生素用量(6mg)可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加维生素B12摄入BRCT研究37.新增内容：新增内容：糖尿病手术推荐意推荐意见见推荐推荐级级别别证证据据1.建建议
24、实议实施胃施胃转转流手流手术术的的2型糖尿病患者型糖尿病患者术术前做前做营营养养评评估估B指南推荐指南推荐2.胃胃转转流手流手术术后，推荐每日口服后，推荐每日口服补补充充钙钙1200-1500mgB单项单项RCT3.胃胃转转流手流手术术后，每日口服后，每日口服维维生素生素D的的剂剂量量为为3000IUARCT研究研究4.实实施胃施胃转转流手流手术术后，后，营营养养风险评风险评分分(NRS2002)3的患者，建的患者，建议营议营养治养治疗疗ARCT的的Meta分析分析5胃胃转转流流手手术术病病人人应应常常规规检检查查是是否否存存在在维维生生素素B12缺缺乏乏，术术前和前和术术后随后随访访期期(每
25、年一次每年一次)B非随机非随机对对照研究照研究6.胃胃转转流流手手术术病病人人，如如存存在在维维生生素素B12缺缺乏乏，维维生生素素B12的的口口服服剂剂量量为为每天每天1000g(原文是原文是crystallinevitaminB12，翻，翻译为结译为结晶晶维维生素生素B12？)ARCT研究研究7.胃胃转转流流手手术术病病人人，术术后后如如出出现现不不明明原原因因的的贫贫血血时时，需需要要检检测测是否存在是否存在维维生素生素B12、叶酸、蛋白、叶酸、蛋白质质、铜铜、硒和、硒和锌锌的缺乏的缺乏B小小样样本随机本随机对对照照研究前瞻性研究前瞻性队队列列研究研究38.新增内容：新增内容：糖尿病&肠
26、外肠内营养推荐意推荐意见见推荐推荐级别级别证证据据1.糖糖尿尿病病是是导导致致患患者者发发生生营营养养不不良良及及不不良良结结局局的的风风险险因因素素，应应常常规进规进行行营营养指养指标检测标检测和和营营养养评评估估Ab：RCT研究研究2.糖尿病或糖尿病或应应激性高血糖患者使用激性高血糖患者使用肠肠外外肠肠内内营营养支持的适养支持的适应证应证与与非糖尿病患者一致非糖尿病患者一致D专专家意家意见见3.糖尿病患者糖尿病患者营营养支持养支持应应首首选肠选肠内内营营养，其中口服养，其中口服营营养养补补充充(ONS)有助于血糖控制，有助于血糖控制，维维持持营营养状况养状况D专专家意家意见见4.糖尿病糖尿
27、病专专用配方制用配方制剂剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、，有助于患者的个体化体重管理、血糖、血脂、血血脂、血压压的控制的控制BRCT研究研究5.在血糖在血糖监测监测和血糖控制和血糖控制稳稳定的情况下，整蛋白型定的情况下，整蛋白型肠肠内内营营养配方养配方可用于糖尿病患者，但可用于糖尿病患者，但应应予予缓缓慢持慢持续给续给予，最好予，最好选选用用肠肠内内营营养养泵泵持持续泵续泵入入C临临床病例床病例报报告告7.“糖尿病适用型糖尿病适用型”肠肠内内营营养制养制剂剂有助于接受管有助于接受管饲饲或口服或口服营营养支持养支持的糖尿病患者血糖控制，可能的糖尿病患者血糖控制，可能对临对临床床结结局有益局
28、有益Aa:Meta-分析分析8.对对于接受于接受肠肠外外营营养养时时合并糖尿病或合并糖尿病或应应激性高血糖的危重病患者激性高血糖的危重病患者及外科大手及外科大手术术患者，可短期采用允患者，可短期采用允许许性低性低摄摄入策略，降低入策略，降低总总能量能量至至20-25kcal/kg/dBa:基于小基于小样样本本RCT研研究的究的Meta-分析，研究分析，研究间间有异有异质质性性9.对对于接受于接受肠肠外外营营养的糖尿病患者，葡萄糖养的糖尿病患者，葡萄糖输输注速率注速率应应控制在控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为为宜宜D专专家意家意见见39.感感谢！40.