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1、护理安全质量考核标准2优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）第二部分 护理安全质量考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分身份识 别6分在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份。实地查看。不符合要求扣2分/人次。6分能够按制度要求使用腕带，腕带信息规范、齐全，管理符合要求。实地查看。未使用腕带每人扣2分；其他每项不符合要求扣1分。6分确认患者身份的方法符合要求（包括普通患者、无法陈述姓名的患者、无名氏等）。实地查看。不符合要求全扣用药查 对6分护士熟知查对制度内容，执行医嘱时能够严格落实。提问护士查对制度内容，并实地察看落实。
2、回答查对制度不知晓扣2分；回答不完整扣1分 执行每项不符合要求扣2分。6分清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，查对有效。如不符合要求不得使用。实地察看。检查漏项扣2分不符合要求使用全扣。6分使用毒麻局限药时要经过反复核对，给予多种药品时注意配伍禁忌，高危药品配制符合要求。实地察看，并检查使用登记。每项不符合要求扣2分。6分药物过敏者床头牌、腕带、临时医嘱单、治疗本、一栏牌、门诊病历六处有显著标志；静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝等。实地察看。每项不符合要求扣2分。6分准确、规范用药，落实双人核对签字。实地察看一项不符合要求扣2分；一例用药差错，本大项不得分。环 节
3、查 对2分有重点环节应急管理制度，有意外情况的应急预案及演练查看材料。一项不符合要求扣1分。6分1、 危急值接收符合要求，记录规范（3分）2、 对危急值的处理措施有记录（3分）实地察看，并检查登记本及护理记录。每项不符合要求扣2分。8分输血严格按规定程序执行1.输血记录单填写齐全、无漏项（2分）2.采血及输血前落实双人查对签字（2分）3.输血环节规范、安全（2分）4.血液输注完毕，用完的血袋应及时送回输血科，并记录和签名（2分）现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程。输血记录单填写每漏一项扣1分。查对程序不完整，采血及输血前无2人核对签字每项扣2分。输血环节执行不规
4、范全扣使用后空血袋、输血器未及时送回送血科-2分。4分标本采集前，仔细核对病人姓名、床号、住院号、检验项目、标本类型及特殊要求；采集完毕后，再次核对上述信息。实地查看每项不符合要求扣2分8分严格落实交接班制度1.晨会及床头交接班符合要求（3分）2.严格落实手术患者交接班制度（3分）3.病人转科严格按护理交接工作制度（2分）实地查看交接班制度落实，及提问1名护士交接班制度的内容危重、大手术后病人无床边交接班全扣特殊治疗无交班全扣。未按手术患者交接制度执行，每项扣2分未按转科患者交接工作制度执行，每项扣2分护士不了解交接班制度内容扣2分，回答不全扣1分6分分严格落实医嘱查对制度。查看3本病历医嘱核
5、对签字情况，及检查查对登记本。一处不符合扣2分。6分严格落实护理不良事件报告制度1.上报及时，无迟报、漏报现象（2分）2.护理不良事件上报登记表及护理不良事件讨论登记表填写规范、内容充实（2分）3.原因分析及整改措施准确，落实到位（2分）提问1名护士护理不良事件报告制度的内容，及查看护理不良事件讨论登记表，有讨论、原因分析、整改措施及上报处理情况未及时上报扣2分登记表填写不规范扣1分；内容不充实扣1分无原因分析扣2分未提出处理意见及整改措施扣2分6分置管有明显标志，并注明留置日期、时间，有效期内使用。实地查看。一项不符合扣2分6分严格落实护理安全制度，正确评估病人压疮、跌倒、坠床的危险因素，采
6、取有效措施查看病房存在压疮、跌倒、坠床危险的病人，有无危险评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣2分预防压疮护理措施未落实扣2分，落实不到位扣1分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分发生压疮、跌倒、坠床全扣第三部分 病房管理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分病区环境管理50分病室10分2分及时通风，保持空气清新，无异味。实地抽查3个病房。一处不符合要求扣1分。2分床头橱上物品摆放、有序，一橱一抹布，每门擦拭一次。2分床铺平整、整洁，干燥，无污染、碎屑，床头、床尾系紧，枕口背门，湿法扫床，四角打开，每床底、窗台、暖气、橱子、设备带上无杂物。一处不符合
7、要求扣1分。2分暂空床按要求铺好。一处不符合要求扣1分。2分病室门窗玻璃明亮，阳台、走廊地面清洁，无患者自带物品，不晾衣服。一处不符合要求扣1分。治疗室换药室15分2分清洁区与污染区界限分明，有标牌;人走灯灭，及时上锁。实地查看。一处不符合要求扣1分。2分物品放置整齐、合理，按要求消毒。3分各类物品摆放区标识清楚，物品按标识规范放置。一处不符合要求扣1分。4分药品标签清楚，内服、外用药分别放置，备用药固定数目，高危药品、毒、麻、剧、限药品管理规范，严格交接，账务相符；看似相似药品有标识。一处不符合要求扣1分。2分橱上、窗台上禁放杂物，治疗室、换药室内禁放垃圾桶。一处不符合要求扣1分。2分冰箱清
8、洁，物品摆放整齐，禁放私人物品，有潮湿度检测和记录。一处不符合要求扣1分。办公室更衣室值班室10分2分.办公室、更衣室、值班室内有管理制度，人走灯灭，及时上锁。实地查看。一处不符合要求扣1分。4分办公室内禁止聊天、干私活、吃东西，保持清洁整齐，物品摆放有序，禁放私人用品及食物，班班清扫。一处不符合要求扣1分。2分更衣室内工作衣裤悬挂整齐，个人物品入橱，洗刷用品统一摆放，整齐有序。一处不符合要求扣1分。2分值班室被褥整洁、整齐、床下无杂物。个人衣物、鞋等入橱，禁放私人用品及食品。一处不符合要求扣1分。15分3分仓库：物品按需储存，定期整理与申领，摆放整齐有序，库存物品备量原则上不超过一月，无安全
9、隐患。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分开水间：整齐、整洁、不放杂物，地面干爽。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分污洗间：物品摆放整齐有序，拖把、扫帚、抹布有标记，摆放整齐，按要求浸泡、消毒、晾干。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分厕所：清洁，无臭味、无尿液、地面干爽。实地查看。一处不符合要求扣1分。3分9.出院、转科、死亡患者，立即完成床单位的终末处理。实地查看。一处不符合要求扣1分；一床未做不得分。病区安全管理50分50分6分1.对小儿、老年、危重、昏迷患者等有跌倒坠床高危因素的患者能够及时评估，有落实防跌倒、防坠床的措施，如床档、约束带等。查看病房存在跌倒、坠床危险的病人，有无危险
10、评估记录；及措施是否到位。病人评估不到位扣2分预防跌倒坠床护理措施无落实扣2分，落实不到位扣1分发生跌倒、坠床全扣一处9分2.静脉用药有输液贴，加药后在药名前打“”并签名，能够根据患者病情及时进行用药滴速调整。高危药品双签字，输液巡视单每瓶有执行护士签字，最后由家属签字确认，保留1月。实地查看。用药滴速与患者病情不相符每人次扣3分。其它一处不符合要求扣1分5分3病区内禁止吸烟，禁止私带电器；医务人员生活区禁用电器，无火灾隐患。实地查看。一处不符合要求扣1分。5分4灭火器材定点放置，安全通道不乱放杂物，保持畅通。实地查看。一处不符合要求扣1分。5分5.开水间、污洗间、厕所地面无积水，有防滑标志。
11、实地查看。一处不符合要求扣1分。10分6.应急预案齐全，流程合理，有演习及记录。查看安全预案是否健全。提问一名护士是否掌握。相关紧急预案材料不完整扣1分护士不了解、未掌握扣1分无演习及记录扣1分5分7.病历应存放于病历车内妥善保管，使用中的病历应置于视线可及之处，非本病区工作人员不经允许不得翻阅病历。实地查看。一处不符合要求扣1分；病历每丢失一份，此项不得分。一处不符合要求扣1分；治疗室物品每丢失一件扣4分；其他区域物品每丢失一件扣2分。5分8.物品妥善保管，不得发生丢失。第四部分 优质护理服务考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分临床护理管理（40分）制定并落实护理管
12、理人员和护理骨干的培训制度（6分）。2分1.科室有各级各类关于护理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划；1、查阅在职培训工作计划、实施记录；2、护理管理人员、新护士、专科岗位护士的培训制度少一项扣0.5分2分2.有具体的培训安排、培训内容及相关规定；2分3.有培训的实施及考核记录。科室有健全的护理工作规章制度、规范及标准（3分）1分1.科室护理工作规章制度；1、随机抽查科室的规章制度和规范、标准，少一项各扣0.5分；2、是否体现责任制整体护理和指南要求，少一项扣0.5分1分2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准；1分3.各类疾病护理常规。制定护士的分层管理制度
13、，体现能级对应（11分）。2分1.根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素，对护士分层管理；1、查看有关文件，少一项扣0.5分2、抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平，一项不合要求扣1分；2分2.护士分层管理，每一个护士均对工作负责，依法执业；4分3.对每一层级均有明确的划分标准、能力要求和工作职责；3分4.对护士的培养培训也按照层级要求进行。建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（10分）。5分1.制定各级各类护士的岗位职责、工作标准和工作流程；查阅岗位管理制度、岗位职责与能级相对应各类护士考核标准，少一项扣0.5分5分2.制定各级各类护士的护理质量考核标准；建
14、立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性（10分）2分1.根据责任制整体护理要求，制（修）订护士绩效考核制度；1、查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求，少一项扣0.5分；2、询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度4分2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作数量、质量、技术难度、患者满意程度等；2分3.将绩效考核结果与护士的收入分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等结合；2分4.充分体现多劳多得、优绩优酬。临床 护理 服务 （60分）病房管理有序（8分）1分1.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度；1、实地查看病房环境，一项不合要求扣0.5分；2、存在以陪代护现象，一次扣
15、2分；2分2.病房环境安全、整洁；5分3.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。公示并落实服务项目（5分）。1分1.根据综合医院分级护理指导原则（试行），结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵；1、实地查看病房的有关情况，少一项扣0.5分；2、未结合专科实际扣3分；3分2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色；1分3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示。改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式（10分）2分1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工；1、抽查病房的排班，一项不合要求扣1分；2、未体现责任制整体护理模式的，扣2分；3、每个病房询问护士长、
16、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况，一人未掌握扣1分。1分2.责任护士职责清晰（1分），分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者；2分3.每名责任护士平均负责一定数量的患者患者；2分4.护理量大或一级护理患者较多的病房，护士人数适当增加；2分5.护士排班体现根据患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数；保证夜班、节假日的护理人力。全面落实责任制整体护理工作职责（22分）2.5分1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察（0.5分）、基础护理（0.5分）、治疗（0.5分）、康复（0.5分）和健康指导（0.5分）等；请每个病房2个责任护士陈述每日工作内容和流程，每人少一项扣0.5分 对照病
17、历检查2名责任护士，对所负责2名患者情况的掌握程度，一项不合要求扣0.5分；抽查2名患者，少一项扣0.5分抽查护士长，少一项扣0.5分1.5分2.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务；13分3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：（1）一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师（1分）；（2）主要诊断、第一诊断及合并症（1分）；（3）主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等（2分）；（4）治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期（2分）；（5）主要辅助检查的阳性结果（2分）；（6）主
18、要护理问题及护理措施（3分）；（7）病情变化的观察重点（2分）。2分4.患者的护理级别和病情、自理能力相符，基础护理服务项目落实到位；3分5.护士长每天评估科室重点患者（1分），有调整护士的原则（1分），有指导护士的规定（1分）。不断提高患者满意度（5分）1分1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意；1、随机询问3名患者，一人不满意扣1分；2、查阅满意度调查资料和改进措施的记录与落实，一项不合要求扣0.5分；3、查阅投诉的调查处理记录，一项不合要求扣0.5。1分2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高；1分3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施；2分4.对患者的投诉
19、进行调查处理。规范护理文件书写（10分）2分1.科室有护理文件书写规范、质量控制和考核标准；1、查阅护理文件书写和管理的相关规定，少一项扣0.5分；2、抽查2份护理记录，一处不合要求扣1分。2分2.完善各专科护理记录，突出专科特点；2分3.护理文件书写客观、真实、准确、及时、完整，字迹清晰，使用医学术语；1分4.采用表格式护理文书，体现专科特点；3分6、护理文书定期进行质量检查、分析评价、指导改进的记录。第五部分 责任制整体护理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分特级护理一级护理二级护理三级护理分级合理性10分1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2分
20、）2重症监护患者；（2分）3各种复杂或者大手术后的患者（1分）4严重创伤或者大面积烧伤的患者；（1分）5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（1分）6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者（2分）7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（1分）1病情趋向稳定的重症患者；（2分）2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（2分）3生活完全不能处理且病情不稳定的患者；（2分）4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（4分）1病情稳定，仍需卧床的患者；（5分）2生活部分自理的患者。（5分）1生活完全自理且病情稳定的患者；（5分）2生活完全自理且处于康复期的
21、患者。（5分）实地查看。1护理分级不合理，扣3分/人；2护理级别标识调整不及时扣1分/人。患者病情评估10分1生命体征评估（2分） 2.压疮危险性评估（2分） 3.跌倒/坠床危险评估（2分） 4.自理能力评估（1分） 5.疼痛评估（2分）6.心理状态、营养状况、教育需求等（1分）查看患者相关记录，评估项目每缺1项扣2分；评估错误每项扣1分.专业技术服务35分1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；（6分）2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（6分）3.根据医嘱，准确测量出入量；（6分）4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（6分）5.保持患者的舒适和功能体
22、位；（6分）6.实施床旁交接班。（5分）1.每小时巡视患者，观察患者病情变化（6分）；2.根据患者病情，测量生命体征；（6分）3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分）4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分）5.提供护理相关的健康指导。（8分）1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（6分）2.根据患者病情，测量生命体征；（6分）3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（7分）4.根据患者病情，正确实施专科护理，如气道护理及管路护理等，实施安全措施；（8分）5.提供护理相关的健康指导。（8分）1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（9分）2.根据患
23、者病情，测量生命体征；（9分）3.根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；（9分）4.提供护理相关的健康指导。（8分）1.询问责任护士对患者病情的掌握情况（姓名、病情、观察要求、治疗、检查化验、营状况与饮食、自理能力、心理）。未掌握每项扣2分，掌握不全面每项扣1分；2.查看护士对患者各项护理措施的落实情况，护理措施未落实每项扣3分；落实不到位每项扣1分。3.询问患者或家属对疾病健康知识的掌握情况，主要知识不知道扣1分；了解不全面每处扣1分。基础护理35分1.每日整理床单2次，面部清洁、口腔护理2次，梳头、足部清洁各1次。（6分）2.每日会阴护理一次，留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次；（6分）3.落
24、实“皮肤清洁四个一”：入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指（趾）甲1次；（6分）4.协助患者使用便器及更衣，进行两遍失禁患者的护理。（6分）5.每2小时协助患者进行翻身、叩背及有效咳嗽。（6分）6.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。（5分）1.每日整理床单位2次，协助面部清洁2次，梳头、足部清洁各1次。（6分）2.协助或落实“皮肤清洁四个一”：入院后、手术前、出院前洗头及擦浴2-3次、修剪指（趾）甲1次；（6分）3.协助患者进食进水（禁饮食患者除外）。（6分）4.根据患者病情，每2小时协助患者进行翻身叩背及有效咳嗽。（6分）5.协助患者使用便器及更衣，进行两便失禁患者的护理。（6
25、分）6.为留置尿管患者每日进行尿道口消毒2次。（5分）1.每日整理床单位2次，协助面部清洁2次，协助梳头、足部清洁各1次。（10分）2.协助落实“皮肤清洁四个一”：入院后、手术前、出院前每周洗澡1次、修剪指（趾）甲；（10分）3.协助患者使用便器及更衣。（10分）每日整理床单位2次查看患者，确保每位患者均可达到“六洁四无”，护理措施未落实扣5分/项；落实不到位扣1分/项；出现护理并发症本项不得分。责任制护理10分根据患者的数量、护理难度等，对责任护士合理分工，科学排班，必要时实施弹性排班。责任护士固定至少一月，履行职责到位。1.未实施者本项不得分；2.落实不到位扣1分第六部分 护理文书考核标准
26、（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分护理记 录30 分5分1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字公整，表达准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，不得有刮痕。如需修改用双横线划掉，并保持原纪录清晰可辨，并注明修改日期、时间，修改人签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求，开头空两格。抽查3份病历。笔用错不得分，不用医学术语扣1分；字迹不清扣1分；书面不洁一处扣1分；涂改一处扣1分；不签全名、签名不清楚一处扣1分；未按要求格式书写者，每处扣1分。2分2.眉栏包括：病区、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。要填写完整、清晰、规范。每缺一项扣1分。10分3.
27、护理记录要体现专科特点。并遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原则。违反书写原则一处扣2-5分。13分4.内容准确，病情栏内应客观记录患者24小时内病情观察情况、护理措施和效果，及时根据时间顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记录患者出入量，各班小结及24小时总结的出入量（必要时由分量记录）需用红双线标识。一处不符合要求扣2-5分体温单20分2分1.眉栏要用黑碳素笔填写完整、清晰、规范。一项不符合要求扣1分2分2.体温、脉搏的符号及曲线绘制用红蓝色水笔，线条粗细适中，绘制美观。一项不符合要求扣1分2分3正确填写入院、出院、转入、手术、分
28、娩、死亡及日期等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。一项不符合要求扣0.5分2分4.按时测量并绘制体温，正确使用降温、复试等符号。体温单与体温记录本相符。一项不符合要求扣1分2分5.正确绘制呼吸次数。一项不符合要求扣1分2分6.正确填写术后天数。一项不符合要求扣1分2分7.病人因特殊情况外出，可不测量和绘制体温、脉搏、呼吸，回院后的体温、脉搏与外出前不相连。错一处扣1分2分8.正确绘制大便次数，三天无大便者结合临床情况处理，处理后大便次数记录于体温单内，并于护理记录中作相应记录。错一处扣1分2分9.按时测量血压、体重，记录规范。一项不符合要求扣1分。2分10.出入量记录按医
29、嘱及病情需要如实填写24小时总量。空格栏可作为需观察增加的内容和项目。缺一项扣1分;一项不符合要求扣1分。手术清点记 录15 分3分1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。眉栏项目，填写正确、齐全、无涂改。字迹不清晰扣1分；书写不整洁一处扣1分。2分2术中植入物条形码黏贴整齐。漏粘或错粘一处扣2分。10分3.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。手术开始前、结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量，核对无误，并逐项准确填写，手术中追加的器械、敷料应及时记录。一处不符合要求扣2分。医嘱单20分8分1.医嘱处理后，用蓝黑或碳素笔在护士签字栏内及时签全名、字迹
30、清晰易于辨认，签名不得涂改，不得有漏项。一项不符合要求扣1分；医嘱漏签名扣2分6分2.执行临时医嘱后及时填写执行时间、并签全名，执行时间与签名不得涂改，执行时间与事实相符。相同时间执行的化验或检查可上下签名，中间点点，其他临时医嘱每组均要有执行时间及签名。一项不符合要求扣1-2分（执行时间、执行者签字与护理项目执行单核对）3分3.空白处无刮痕。不得模仿或代替他人签字。取消的医嘱后面不得有执行护士签字。一项不符合要求扣1-2分；模仿或代替他人签字此项不得分。3分4.医嘱执行时间与护理记录时间相符。一项不符合要求扣2分其他15分2分1.病历车按要求进行存放、管理。运行病历按要求顺序排列正确、整齐、
31、完整。一项不符合要求扣1分2分2.医嘱按要求进行核对，核对后签名。一项不符合要求扣1分2分3.转科、手术交接等记录单做到填写项目齐全，签字清晰易辩。一项不符合要求扣1分4分4.护理项目执行单、各种评估单应做到填写项目齐全，签字按要求并清晰易辨。护理项目执行单保留至患者出院一周。一项不符合要求扣1-3分5分5.护理日夜交接班报告按要求用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清晰，不得空项、涂改。保留至患者出院一年。一项不符合要求扣1分第七部分 护理健康教育管理考核标准（100分）项目分值检查标准检查方法及扣分标准扣分得分入 院教 育6分1.责任护士负责患者入院宣教。实地查看，及询问一名患者不符合要求扣1分/
32、人次。6分2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）。实地查看，及询问一名患者缺一种方式扣2分。8分3.宣教内容：病区环境医护人员：责任护士、分管医生、护士长病房设置房间内物品摆放要求医院陪护、探视、作息制度疾病指导安全教育优质护理服务等询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。住 院教 育6分1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。实地查看，及询问患者。不符合要求扣1分/人次。6分2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看。缺一种方式扣2分。10分3.宣教内容：讲解诊疗活动的一般常识及配合要点讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导心理疏导
33、介绍住院费用的查询与告知特殊检查治疗前的教育安全教育功能锻炼评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。术 前教 育6分1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育实地查看，及询问患者。不符合要求扣1分/人次。2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者10分3宣教内容：给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。讲解术前准备的内容及意义：饮食、皮肤准备、肠道准备等。加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育
34、方式。询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。手术后6分1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育。实地查看，及询问患者。不符合要求扣1分/人次。6分2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者10分3.宣教内容：给患者及家属讲解术后注意事项：情绪调节、卧位要求、各种管路的保护、减轻疼痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识、监护仪等仪器使用意义及注意事项等。指导早期康复、功能锻炼。询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。出院教育6分1.责任护士负责患者健康教育，夜班护士协助相关教育
35、实地查看，及询问患者。不符合要求扣1分/人次。6分2.采取至少两种宣教方式（书面、口头、播放宣教片等）实地查看，及询问一名患者8分3.宣教内容：出院用药指导饮食、活动、休息的要求及注意事项心理调节方法和重要性病历复印相关事宜询问一名患者不知晓宣教相关知识一项扣1分；患者不满意扣3分。医学影像（放射、CT、超声、心电图）质量管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室质量管理工作1、科室有质量与安全管理小组。2、质量与安全管理小组有质控计划。3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。4、质控工作能体现质量持续改进。5、按时参加医院、科室会议并及时传达内
36、容。6、科室质控资料记录齐全。7、科室管理规范、符合标准。1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。2、是否按时参加医院及科室会议。3、是否及时传达会议内容。4、科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。20分考核要点一项不达标扣2分。二、依法执业1、严格执行放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定、卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知等法律、法规和规章。2、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定。3、依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。4、严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。5、严格执行技
37、术准入制度。1、检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。2、检查科室人员准入执行情况。3、检查科室开展新技术准入及质控记录。5分考核要点一项不达标扣1分。三、专业设置、设备、设施情况1、医学影像（包括普通放射、CT、MRI、超声）的服务项目能否满足临床需要。2、提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。检查专业设置、设施实际能提供服务情况。5分考核要点一项不达标扣1分。四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。1、有质量控制标准，定期进行质量评价。2、医务人员应按技术操作规程工作。3、各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。4、有病例讨论、集体阅片及审核制度。5
38、、开展临床随访，放射、CT、MRI、超声诊断报告随访有记录。6、有规章制度和岗位职责。1、检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。2、检查执行技术操作规程情况。3、检查随访制度的落实情况。4、检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料。5、检查有关记录与资料。20分考核要点一项不达标扣2分。五、医学影像资料的质量符合临床要求情况。1、开展的检查、治疗项目能满足临床需求。2、保证医学影像资料质量。 （1）CR、DR甲级片率60%，废片率1%。 （2）MRI甲级片率95%，废片率0.5%.3、大型X线机检查阳性率50%；CT检查阳性率60%；MRI检查阳性率60%。4、影像检查阳性发现与特殊的阴性均
39、有可保存的图像作依据。1、检查科室开展的项目。2、检查影像资料质量记录。3、检查阳性率统计。4、检查影像资料储存情况。10分考核要点一项不达标扣2分。六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度。1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。2、报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。3、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。4、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。5、医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间90分钟。CT、MRI等大型设备
40、检查和各种造影等项目报告时间24小时。超声检查报告时间30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间30分1、检查报告单书写情况。2、检查相关制度。3、检查出具报告的时限。15分考核要点一项不达标扣2分。七、环境保护与个人防护1、环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科室导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。2、对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。1、检查环境、患者、医务人员防护达标情况。2、检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。10分考核要点一项不达标扣2分。八、医疗安全管理1、有危急值管理及流程。2、有差错事故登记整改记录。3、放射安全有专人管理，有记录。4
41、、积极开展非处罚性不良事件报告工作。1、检查医疗安全工作记录。2、实地检查科室安全管理工作。15分考核要点一项不达标扣2分。一、 护理质量持续改进法案1、 根据医院的总体规划，总结本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。2、 根据工作计划定制具体考核办法。3、 按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。4、 由护理部质控组及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。5、 将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。6、 针对检查发现问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。7、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，
42、并作为护士长管理考核重点。8、 对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，保护理部审批、备案。二、 护理质量管理制度1、 成立由护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查。2、 负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、 质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、 实行护理部、护士长二级网络质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月全面查，并有记录。5、 将护理检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、 科室根据存在的问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。7、 护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。三