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1、护理安全管理质量考核标准（2015.03修订）科室： 得分:项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分病人安全管理25%1、正确评估病人安全的危险因素，采取有效防护措施6 查看病房存在压疮或跌倒危险的病人，有无危险评估记录,是否使用警示标识并予安全指导。高危病人无评估记录1预防压疮护理措施未落实1预防坠床、跌倒护理措施未落实，无使用警示标识1昏迷病人使用热水袋不规范2发生压疮、坠床或烫伤62、输血严格按规定程序执行6 现场查看护士执行输血治疗操作是否遵守规定流程或提问护士输血操作流程.提问护士输血操作流程回答不完整2查对程序不完整，备血无2人核对,输血前无2人核对3使用后空血
2、袋未按要求保存13、给药、治疗严格执行查对制度，无护理缺陷7 提问护士查对制度内容。查看3本病历医嘱核对签字情况。查看治疗执行单，护士核对签字情况。护士长每周一次参与医嘱总核对。护士回答查对制度内容不完整1给药单（包括口服药、注射、输液单)无核对签字1处1医嘱班班核对未执行1处2护士签字潦草1处1护士长未参与核对医嘱1次14、严格落实交接班制度6提问1名护士对危重病人病情、治疗、皮肤、引流量、出入量掌握情况及交接班制度的内容。 特殊病人无床边交接班6（2）特殊治疗无交班2当班护士不了解上一班病人病情，皮肤及治疗情况2无交班记录本1护士不了解交接班制度内容2病房安全管理25%1、病房安全紧急预案
3、，健全可行5 查看安全预案是否健全可行。提问1名护士是否掌握相关紧急预案资料不完整3护士不了解、未掌握22、病区安全警示标识醒目清晰，定期进行多渠道的安全知识宣传5 查看病区安全警示标识，查看病区安全宣传记录。病区无防火、禁烟等安全警示标示3未见到安全知识宣传记录23、病房安全通道畅通,有消防设施,用电安全5 查看安全通道有无堆放物品，影响通行。提问1名护士消防设施的位置、数量及使用方法。查看有无违规用电情况。安全通道堆放物品2病人私用电热杯等非医疗电器，有安全隐患（医院配备除外)1护士不知病区灭火器放置位置及数量1护士不知灭火器使用方法或使用方法不正确1项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣
4、 分 原 因扣分实得分4、有护理缺陷登记上报、根源分析制度10查看护理缺陷记录本，有无缺陷上报处理情况 无护理缺陷登记3 无及时上报1 无进行护理缺陷根源分析3 无提出处理意见及整改措施3药品安全管理20%1、药品（含高危药品)原盒包装,分类放置，规范存储.7现场查看药橱、冰箱内药品标签是否清晰,原盒包装按要求存放,无混放、过期、变质。药品无原盒包装1 药品混放1 药品过期,每只2 高危药品无警示标识1标签破损1（6)备用药品囤积过多。12、麻精药品设有基数，加锁 ，专人管理，班班清点及使用有记录5查麻、精药品有无加锁管理。每班有无清点，使用有无记录。无基数1无单独放置加锁1基数与交班不符1交
5、班清点记录不完整1使用无登记1空安瓿无保留13、抢救车药物设有基数，原盒放置，使用后及时整理、补充，体现动态记录。5查抢救车药品是否原盒包装，排列有序，无过期、变质,每周检查、清点并记录2次.无基数、数目不符1无原盒放置1无按规定时间检查并记录1药品过期，每只2 用后无及时整理、补充2检查记录本不规范1护理人员安全管理30%1、履行岗位职责，规范执行各项护理操作流程10 查岗位职责资料与现有岗位职责是否相符，护士操作是否遵循规范流程。提问1名当班护士岗位工作职责 本岗位职责不知晓3 无执业证人员单独从事护理工作4 按操作流程执行2 岗位职责与现有工作不相符12、定期接受安全护理培训，有记录6查
6、看培训考核记录无安全相关培训记录4无安全相关知识考核记录23、掌握预防医疗锐器刺伤的措施和处理方法14 查看预防医疗锐器刺伤的措施和处理办法，提问1名护士是否掌握。使用后针头未直接放入锐器盒4使用后注射器针帽回套2针刺后局部处理错误3针刺后不知如何汇报3预防锐器刺伤的措施不完善2合计备注:分值100分，得分95分为合格，质控得分100分.同类安全事件重复发生，经讨论无特殊原因，扣除质控得分10分。检查人： 检查时间： 年 月 日病房管理质量考核标准（2015。03修订)科室： 得分：项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分护理人员管理151 着装整洁、符合规范要求6 查看护士是否
7、按规范要求着装，佩戴服务卡 工作服不规范、不整洁1 无佩戴服务卡1手镯外露1指甲长、涂色，佩戴戒指2头发散乱、过肩12、规范服务，病人满意91、询问病人护士是否耐心解答病人问题2、查看是否及时接听传呼器，有无使用礼貌用语3、护士有无大声讲话或聊天无耐心解答病人问题3(2）呼器响三声未接听2无使用礼貌用语 2大声聊天或讲话2护士长工作要求55%1、根绝各级各类护士资质能力合理排班，符合要求71、查看排班表是否根据工作情况合理安排人力资源2、护士换班、休假、欠休及补假是否有记录 护士无执照独立上岗3无按工作需求弹性排班2换班无记录1休假、欠休及补假无记录12、建立健全护理工作制度、岗位职责、工作标
8、准、专科疾病护理常规和技术操作规程8 1、查看各种资料是否完整、规范放置、标识清楚2、岗位职责与实际工作是否相符 制度不健全，每项2资料未及时更新，每项1岗位职责与实际工作不符23、建立质量可追溯机制，实施护理质量持续改进10 1、查看有无质控检查记录本，有无按规定检查并记录2、岗位职责与实际工作是否相符无质控检查记录本2无按规定检查漏/次2无整改措施2无持续改进2无效果评价24、认真落实护理不良事件上报制度101、检查给药差错、压疮、跌倒、坠床、管路脱落等不良事件是否处理及时，按规定事件上报2、对不良事件有无原因分析、整改措施及处理意见护理不良事件处理不及时，每件2发生不良事件无上报10 记
9、录单填写不完整2 记录无根源分析2 无进行跟踪评价，25、以病人为中心,构建和谐的护患关系101、查工休座谈会记录本，有否反馈意见及健康教育内容2、查看护理服务满意度自查情况，有无改进措施 无会议记录3无反馈处理意见2无健康教育内容2无调查问卷表,无改进措施36、规范教学管理，落实培训计划101、查看教学培训工作计划2、查看带教记录，提问带教老师、学生无工作计划3无带教教记录，每人次2提问带教老师对学生不知晓2每月1次业务知识技能考核记1无考核试卷、无批改1次1项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分护士长工作要求55%3、查看科室“三基、三严”培训考核达标情况4、查看护理
10、业务学习，护理查房落实情况考核参加率100%，缺1人17)每月1次业务学习记录，缺1次1护士不知晓学习内容1参加人数少于2/31学习内容无体现专科进展或科室重点1无每月2次护理查房记录，缺1 次1护理查房无讨论内容1护士不知晓护理查房内容1病室管理17%1、病室安静整洁、物品放置规范101、随机查看3间病室，是否安静整洁,地面是否干净2、物品放置是否整齐规范3、陪伴有无管理4、窗帘、隔帘清洁，规范悬挂病区不安静、噪声大2地面不清洁，有污迹2床头柜、椅子、床放置不规范,每件1床单位上下物品多1陪伴家属多1窗帘、隔帘不清洁、不整齐22、卫生间整洁、无臭味，保持通畅3查看卫生间有无臭味,地面是否清洁
11、干燥，有无预防跌倒、下水道堵塞的措施 生间地面潮湿、脏1卫生间有臭味1（3）卫生间下水道堵塞无处理1物品管理131、物品分类放置规范、标识清楚，设无菌物品专柜81、查看护士站、治疗室是否整洁、物品是否摆列规范2、查看物品标识是否清晰，有无过期、变质护士站台面脏、乱1 治疗室台面脏、乱1治疗车台面物品放置乱、无整理1（4）无菌物品非无菌物品混放2 无菌物品过期/，每件32、操作盘用物齐全、整洁3查看操作盘是否整洁，用物是否齐全操作盘不整洁、乱1用物缺/件1 用物标识不清13、库房整洁、物品放置有序、按计划领取2查看库房物品是否分类放置，按领物先后有序排列：查看是否设立病区物品盘点记录本 库房不整
12、洁，无分类放置，1 无盘点记录1 无计划领物库存量囤积11备注:分值100分,得分95分为合格。检查人： 检查时间： 年 月 日急救护理管理质量考核标准（2015.03修订）科室： 得分:项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分抢救仪器物品管理601。健全各类抢救仪器设备管理制度，专人负责，保证仪器完好，处于备用状态121、查病区有无建立抢救仪器物品检查管理制度2、大型抢救仪器设备有无操作流程（看资料）无建立规范统一的检查记录本1无专人负责1无大型抢救仪器操作流程图1大型仪器无使用记录1仪器损害无及时维修1备用的医疗仪器不能正常使用5记录本无固定基数18)每周检查记录一次，缺一次
13、12.抢救仪器物品定点放置101、查医疗仪器有无定位放置，仪器外借、维修有否交接班记录2、提问护士是否掌握仪器物品放置位置 仪器无定点放置1使用后仪器无及时归位1(3)急救物品不经允许外借一次3（4)无维修仪器记录1（5）护士不知晓仪器放置位置43。抢救仪器保持完整、符合院感要求101、查医疗仪器有无定期清洁、消毒2、提问护士消毒处置方法 仪器表面不清洁2（2)用后仪器无及时处置2(3)仪器导线乱七八糟未整理2（4）护士不知晓消毒处置方法44。抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁201、查有无心外按压板、电插板、简易呼吸气囊2、查急救用物种类是否齐全、是否完好、是否处于备用状态3、查
14、抢救车一次性无菌物品备用是否齐全、是否过期用物不齐全每件(主要用物5分）3（2）用物不能处于备用状态每件主要用物5分）3（3)物品无定位放置每件2 标识不规范、破损陈旧没处1(5）用后用物无及时整理、未清洁消毒35。急救药品设基数，备用齐全8查急救药有无按规范、全科需求配置 抢救药品无基数1 不齐全。缺一种3 药品与基数不一致。每缺一只1 药品放置与标识不符1 抢救药品过期。每只3项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分急救知识技能掌握与应用401.掌握常规抢救物品、仪器的使用及相关知识15提问一名护士常用抢救物品使用，常用仪器设备报警、故障的识别与处理 抢救物品使用不熟悉
15、5 使用方法错误5 不知晓报警、故障的基本知识52.掌握专科急重症抢救处理原则及流程16提问一名护士专科急重症抢救处理原则及流程 不熟练掌握疾病抢救原则3不知晓疾病抢救原则5不熟练掌握抢救流程3不知晓抢救流程53。熟悉停电时抢救仪器使用应急预防9提问一名护士是否熟悉停电时抢救仪器使用(如呼吸机、吸痰器）等应急预案 不了解应急预案5 答错误，每处3 答漏/每处1备注:分值100分，得分95分为合格.检查人： 检查时间： 年 月 日分级护理质量考核标准（2015.03）项目质量标准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分基础与专科护理40%1、实施晨晚间护理，保持病人清洁、舒适10抽查4个病人，
16、一级护理2人；二级护理1人；三级护理1人；患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢;口腔清洁无异味;口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、规范 一级护理、危重、手术病人头发零乱，有异味1 一级护理、危重、手术病人胡须长，表面有分泌物、食物1 指甲长，有污垢1 口腔内有食物残渣,有异味1 口唇干裂、炎症，无对症处理1 面部不清洁有污迹1 皮肤不清洁,有胶布痕迹1 尿道口不清洁有分泌物1 肛周不清洁,皮肤红1 床单位不整洁、不平整12。 体位正确,保持功能位6查看危重或一级护理病人体位是否舒适,是否符合治疗要求，有无保持功能位 体位与治疗要求不符2体位不舒适2无保持功能位23. 各种管路
17、清洁通畅6查看置管病人,管路固定是否规范;有无扭曲；脱落;两条以上引流管是否有标识 管路固定不规范1管路不清洁、不通畅2(3）管路无标识2(4)多条管路凌乱交错，无整理14。 呼吸道护理落实到位6查看1名使用呼吸机病人体位、管道护理及协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况 体位不适,未进行翻身、拍背体疗1(2）气管内痰液多,无及时吸出2气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒2(4)气管套管固定带太松或太紧15。 预防压疮、坠床等,有安全告知措施及警示标识6查看有潜在安全问题危重病人1人，有无采取有效的预防护理措施无预防压疮措施及告知2无预防坠床（跌倒）措施，高危病人无告知警示标识2（
18、3）皮肤发生褥疮(除不可避免）6（4）发生坠床或烫伤6(5） 昏迷病人无防护角膜炎措施26、掌握并落实专科疾病护理常规6提问1名护士,专科常见病的护理常规内容无落实专科护理常规12处3不熟悉专科护理常规3项目质 量 标 准分值考 核 方 法扣 分 原 因扣分实得分病情观察301.正确填写病人床头信息5抽查4个病人床头信息卡填写是否清晰、正确;护理级别是否与病情、医嘱、一览表相符填写字迹潦草看不清1填写不完整有漏项1填写信息错误1护理级别与病情不符1护理级别与医嘱一览表不符12.根据护理等级,定时巡视病人,监测生命征，发现病情变化及时报告医师并记录15询问3名一级护理病人，1名二级护理的病人,护
19、士巡视情况；查看1本一级护理告病重（病危）的护理记录单有无按医嘱监测生命征,是否动态体现病情变化病人反馈护士未经常巡视2有问题护士未及时处理2呼叫护士未及时处理2病情变化未及时与医师沟通2（5)行医嘱不及时，每次2未及时记录病情变化,治疗和护理措施无效果评价23。危重病人实施床旁交接班12提问1名护士，危重或一级护理病人的病情；包括生命体征、主要病情变化、治疗、皮肤、引流量、出入量等无实施床旁交班2病情不了解2(3）生命体征不了解2治疗用药不了解2（5)皮肤状况不了解2（6)引流量,出入量不了解2治疗给药30%1.根据医嘱正确实施治疗给药8查看口服药发单、治疗执行单,护士是否按医嘱要求按时、准
20、确给药及治疗 按医嘱要求时间准确给药3 给药或治疗方法不正确3不了解特殊用药的方法及注意事项22.关心爱护病人及时解决问题7 询问1名病人,护士服务态度，是否关心体贴病人，热情帮助解决问题病人反馈护士态度差2发现问题无及时处理2病人有投诉（经调查情况属实）33.使用中仪器运行正常,清洁5查看使用中的仪器表面是否清洁，管道是否整理有序仪器表面不清洁1常用仪器故障无及时处理2 仪器线路零乱无整理1 停使用仪器未及时清洁与归位14.提供相关的健康教育指导8询问2名病，是否了解相关的治疗、康复知识不了解相关击疾病知识2不了解康复指导2不了解特殊检查前、后注意事项2(4)不了解手术前、后注意事项2备注：分值100分,得分95分为合格.检查人: 检查时间: 年 月 日