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1、医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格 级别：类别： 医师资格证书编码： ：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填
2、写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。表1姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮 政编 码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格
3、的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日 表4原注册卫生行政部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日拟执业机构意见级 别：类 别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级 别：类 别：拟聘用科目： 印 章负责人： 年 月 日表5卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机关地址及 ：级别：类别：聘用的科目： 印
4、章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注注册表医师多点执业注册申请表申请人姓名性别民族照片身份证号码毕业院校学位学历联系 健康状况技术职称类别级别获取时间职称证书编号发证机关医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证机关及时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关拟注册第（二、三）执业地点名称拟执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关申请多点执业时限自 年 月 日至 年 月 日申请人签名申请日期年 月 日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写第（二、三）执业地点医疗机构意见：法人： （公章） 年 月 日第（二、三）执业地点主管卫生行政部门
5、意见：负责人： （公章） 年 月 日第一执业地点主管卫生行政部门意见：负责人： （公章） 年 月 日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。取消表安康市医师取消多点执业申请表申请人姓名性别民族照片身份证号码毕业院校学位学历联系 健康状况医师资格证书编号发证时间医师执业证书编号发证时间执业类别执业范围第一执业地点名称执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关第（二、三）执业地点名称执业科室医疗机构执业许可证登记号发证机关多点执业工作时间自 年 月 日至 年 月 日拟取消第（二、三）执业地点名称取消原因申请人签名申请日期年 月 日以上内容由申请医师本人亲笔如
6、实填写第（二、三）执业地点医疗机构意见： 法人： （公章） 年 月 日第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见： 负责人： （公章） 年 月 日注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或
7、执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3.9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医科目类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请中医类别的，参照公共卫生职业分类填写。10.取得执业助理后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师证书编码。11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请
8、变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。12.“执业范围”内容填写要求：（1）医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。（2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏目说明。13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。14.如填写内容较多，可另加附页。1
9、申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业学 历家庭地址及 健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位 拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业
10、级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3. 医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位 邮政编码地址拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4. 多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位 有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意 见： 负责人： 印章 年 月 日5.备注