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1、电梯使用单位名称变更申请表编号：原单位名称变更原因变更后使用单位名称（公章）使用单位详细地址法定人代表使用单位代码证编号安全管理人员 联系人联系 安全管理部门传 真邮 编项目名称维保单位维保联系人联系 我单位以下电梯（见附表）共台申请变更使用单位名称。申请单位联系人： 联系 ： 日期：特种设备变更使用登记名称汇总表单位名称：（公章）序号设备名称设备型号单位内部编号出厂编号设备注册代码12345678910111213141516171819202122232425电梯使用登记（变更）申请表登记机构登记日期注册代码更新日期*识别码登记类别登记人员产权单位组织机构代码产权单位地址_市_区/县_路/
2、街_号邮政编码产权单位法人联系人联系 使用单位组织机构代码使用单位地址_市_区/县_路/街_号邮政编码使用单位法人安全管理部门安全管理人员设备使用地点_区/县_路/街_号_(项目)应急联络 设计单位组织机构代码土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收编号安装单位资质证书编号安装日期项目负责人联系 检验机构安装告知编号检验类别检验周期检验报告编号维修保养单位资质证书编号业务范围有效日期资质备案编号业务主管联系 维保合同编号维保负责人联系 合同备案编号设备信息制造单位资质证书编号设备类别设备名称制造日期_年_月设备型号设备编号投用日期_年_月额定载荷_Kg额定速度_m/s层站数_/_工作长度_
3、m梯级宽度_m倾斜角_o变更项目设备变动日期承办单位项目责任人检验单位检验报告编号使用登记编号：注：请参照填写说明，没有该项目或不需要填写的可划“/”，不得空项。电梯使用登记申请表填写说明1使用登记编号：使用登记证编号（编码规则参考市质监发2021号附件6）。2登记机构：填写具体办理该设备使用登记的监察单位，如：西安市质量技术监督局莲湖分局； 登记日期：按受理日期填写； 更新日期：当设备过户、参数变更时填写，新装设备无需填写。3注册代码：填写该台设备按相关规定确定的注册代码。4识别码:电梯用于应急救援的定位识别码，编码规则另行通知。5登记类别：按新装、过户、变更实际项目填写；登记人员：填写具体
4、办理该台设备使用登记的监察单位的监察人员。1-5项及使用登记证编号为监察机构填写，必填。6产权单位：填写特种设备产权单位名称，全称，加盖公章。7产权单位地址：填写产权单位的注册地址。8产权单位法人：填写产权单位的法定代表人姓名。9 使用单位：填写该台设备的使用单位名称，全称，加盖公章。10使用单位地址：填写该台设备的使用单位的通讯地址，区（县）后，应继续填写街（镇、乡）号（村）。11安全管理部门：填写该台设备的使用单位负责特种设备管理的内部机构，如安技处（科）。12安全管理人员：填写该台设备的使用单位主要负责特种设备管理人员的姓名。13设备使用地点：填写该台设备使用地点的详细地址，区（县）后，
5、应继续填写街（镇、乡）号（村）。14应急联络 ：填写安全管理部门或安全管理人员的紧急联系 ，应保证24小时接通。5-14项为使用单位填写，除第5项外均为必填项。15设计单位：填写设计该台特种设备的设计单位全称，没有时填“/”。16土建施工单位：如需土建支撑需填写施工单位名称，没有时填“/”。17土建验收单位：对土建工程的验收单位名称，没有时填“/”；竣工验收编号：对土建工程的验收报告编号，没有时填“/”。18安装单位：填写设备安装单位名称；资质证书编号：填写安装单位所取得的资格证书上的编号；安装日期：安装人员进场开始安装的日期；项目负责人：该安装项目的安全负责人姓名；安装告知编号：安装单位把该
6、设备安装行为对特种设备监察部门进行告知的告知书编号。19检验机构：填写负责现场安装监督检验的检验检测机构名称；检验报告编号：检验检测机构对该设备出具的检验报告的编号；检验类别：检验检测机构对该设备进行检验的类别；检验周期：该台设备的法定定期检验周期；下次检验日期：该台设备本次检验日期加上检验周期的日期，或检验机构确定的下次检验日期。18-19项针对需要现场安装的特种设备，如不需要安装可填“/”。20维修保养单位：填写负责该台设备维修保养的单位名称；资质证书编号：填写维修保养单位所取得的资格证书上的编号；维保负责人：填写维修保养单位的主要负责人；维保合同编号：设备使用单位与维保单位签订的维保合同
7、的编号；电梯必填。21制造单位：填写该台设备的制造单位全称。必填；资质证书编号：填写该制造单位所取得的资格证书上的编号。22设备种类、设备类别、设备名称：按特种设备目录填写，必填。23设备型号、设备编号、制造日期及主要性能参数：按照设备种类及类别填写相应的性能参数，参照设备出厂合格证明的信息填写，如与设备实际情况不符应责成制造单位对信息进行更正，必填。附件3护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用黑色钢笔、签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项
8、由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)
9、 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）县（区）级卫生行政部门意见：同意不同意（盖章）填写日期年月日市级卫生行政部门意见：同意不同意（盖章）填写日期年月日省级卫生行政部门意见：准予变更注册不准予变更注册不准予变更注册理由：（盖章）填写日期年月日