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1、本章内容本章内容病案质量病案质量病案质量管理病案质量管理病案书写基本规范病案书写基本规范病案质量管理流程病案质量管理流程病案质量控制病案质量控制病案常见的内容缺陷病案常见的内容缺陷一、病案质量一、病案质量l病病案案质质量量是是指指病病案案在在形形成成过过程程中中的的各各项项内内容容和和形形式式符符合合标标准准、规规则则及及要要求求，并并与与医医疗疗过过程程和和医医疗疗质量相一致的程度。质量相一致的程度。病案的书写质量病案的书写质量规范格式的外在质量规范格式的外在质量表述的医疗质量表述的医疗质量医疗质量的内涵质量医疗质量的内涵质量外在质量是基础，内涵质量是关键。外在质量是基础，内涵质量是关键。二
2、二、病案质量病案质量管理管理 l病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全病案质量管理是对由医务人员所形成的病案全部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、部内容，按病案质量管理标准进行客观、规范、科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目科学的质量评价，达到病案质量管理设定的目标与目的而进行的相关工作。标与目的而进行的相关工作。l病案质量管理的目的：为了提高病案质量，规病案质量管理的目的：为了提高病案质量，规范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质范病案书写，建立病案管理体系，完善病案质量控制流程。量控制流程。三、病历书写基本规范三、病历书写基本规范l20102010年年3 3月月1 1日起，卫
3、生部颁布实施了修订日起，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范（卫医政发完善后的病历书写基本规范（卫医政发201020101111号）。号）。l病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。当符合病历保存的要求。l病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。l病
4、历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。述准确，语句通顺，标点正确。l病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。l病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用2424小小时制记录。时制记录。l简化字应以中华人民共和国语言
5、文字工作委员会简化字应以中华人民共和国语言文字工作委员会19861986年年l0l0月月1010日发布的日发布的简化字总表简化字总表为准，不得自造或使用不被为准，不得自造或使用不被社会公认的生僻字。社会公认的生僻字。1.1.病案书写病案书写的的规范要求规范要求1.1.病案书写的规范要求病案书写的规范要求l病案书写中正确使用标点符号，以病案书写中正确使用标点符号，以19911991年年3 3月中华人民共和国语言文月中华人民共和国语言文字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的字工作委员会、中华人民共和国新闻出版署发布修订的标点符号标点符号用法用法为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中
6、使用。为准。严禁将外国标点符号使用习惯套用在中文中使用。l病案数字按病案数字按19871987年年1 1月月1 1日中华人民共和国语言文字工作委员会等部日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的门制定的出版物上数字用法试行规定出版物上数字用法试行规定书写，即按年、月、日顺书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如序用阿拉伯数字书写，如19901990年年5 5月月1 1日。日。l病案中的计量单位按国务院病案中的计量单位按国务院中华人民共和国法定计量单位中华人民共和国法定计量单位、常用人体检验数值新旧单位换算法常用人体检验数值新旧单位换算法书写和使用。书写和使用。l询问病史时尽量用通俗语言
7、，病历记录内容和数字须确切可靠，有询问病史时尽量用通俗语言，病历记录内容和数字须确切可靠，有鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统鉴别诊断价值的主要情况不要遗漏，各种症状，体征要用统的医的医学术语描述，疾病诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状学术语描述，疾病诊断、手术名称力求与教科书一致，不得用症状或手术名称代替临床诊断。或手术名称代替临床诊断。l三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。l划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按
8、章划价、记价，不得划价记账员在医嘱单的收费处用红色圆珠笔按章划价、记价，不得私自涂改。私自涂改。l在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门在粘贴化验单、报告单的专用纸上，顺序粘贴住院证，住院前门（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报（急）诊就医病历记录（从医疗手册中取下），各种化验、检查报告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角告单，住院后的各种检查、化验报告单，不正常的在化验单左上角用红色三角形标出。用红色三角形标出。l入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后2424小时内完成；小时内完成；
9、2424小时内入出院记录应当于患者出院后小时内入出院记录应当于患者出院后2424小时内完成，小时内完成，2424小时内入院死小时内入院死亡记录应当于患者死亡后亡记录应当于患者死亡后2424小时内完成。小时内完成。l首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院8 8小时内完成。小时内完成。l对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1 1次，记录次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2 2天做一次病程记录；对病情天做一次病程记录；对病情稳定的患者，至少稳定的患者，至少3 3天做一次病程
10、记录；对病情稳定的慢性病患者，至天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少少5 5天做一次病程记录。天做一次病程记录。l主治医师首次查房记录于患者入院主治医师首次查房记录于患者入院4848小时内完成。小时内完成。l术后首次病程记录在术后即时完成。术后首次病程记录在术后即时完成。l因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6 6小时内据实小时内据实补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。结束后医师应当即刻据实补记医嘱。l死亡
11、病例讨论应在患者死亡死亡病例讨论应在患者死亡1 1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。周内完成，将讨论整理记录放入病历中。2.2.病案书写的时间要求病案书写的时间要求建立病人姓名索引和病案号建立病人姓名索引和病案号住院住院病案首页病案首页入院病案入院病案住院病案住院病案出院病案出院病案回收回收统计室统计室病案科病案科室室病案质量检查室病案质量检查室疾病编目室疾病编目室借阅归档室借阅归档室再利用。再利用。四、四、病案质量管理病案质量管理流程流程五、病案四级监控体系五、病案四级监控体系l一级质控一级质控由病房主管医师（主治医师或副主任医师）负责，严格执行三级由病房主管医师（主治医师或副主任医师）负
12、责，严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字。查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字。l二级质控二级质控每科室指定一名高年资医师为质检医师，他每科室指定一名高年资医师为质检医师，他/她要负责所有出科前她要负责所有出科前病案的质量审查。病案的质量审查。l三级质控三级质控由医务处负责，设专职病案质控员到病房进行环节抽样质控。他由医务处负责，设专职病案质控员到病房进行环节抽样质控。他们的日常检查与抽查带有权威性。们的日常检查与抽查带有权威性。l四级质控四级质控由病案室质控人员负责，他们只负责对病案书写规范化及格式进由病案室质控人员负责，他们只负责对病案书写规范化及格式进行审核。行审
13、核。l一份好的病案记录必须做到每页记录都可一份好的病案记录必须做到每页记录都可以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施以确定归属于某个病人，所有的诊疗措施都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存都与疾病诊断相关，所有的记录完整保存在病案中。在病案中。六、病案六、病案质量控制质量控制1.1.病案首页内容及填写要求病案首页内容及填写要求l基本信息基本信息l住院日数住院日数l诊断与主要诊断诊断与主要诊断l确诊日期确诊日期l手术手术l手术并发症手术并发症l麻醉麻醉l院内感染院内感染l出院时情况出院时情况lICD-10ICD-10编码编码l根本死因根本死因l病理诊断病理诊断l抢救次数及成功标准抢救次数及成功标准
14、l死亡死亡l过敏药物过敏药物l传染病报告卡传染病报告卡l诊断对照诊断对照l病历质量评定病历质量评定l用正楷签署全名用正楷签署全名2.2.病案首页信息的作用病案首页信息的作用l在医疗管理方面在医疗管理方面评价各项医疗质量指标评价各项医疗质量指标可以及时分析诊疗技术状况、诊疗能力；可以对医疗安全及院内可以及时分析诊疗技术状况、诊疗能力；可以对医疗安全及院内感染发生率进行监测评价；可以进行病种分析及跨科收容实时监感染发生率进行监测评价；可以进行病种分析及跨科收容实时监控等。控等。l在人员管理方面在人员管理方面分析人员现状及动态情况分析人员现状及动态情况可进行人才结构、智力结构、人员状态、组合与合理性
15、分析；在可进行人才结构、智力结构、人员状态、组合与合理性分析；在晋升、聘任时业绩的评估；可实时了解各科室及各员工的工作数晋升、聘任时业绩的评估；可实时了解各科室及各员工的工作数量、工作质量并对其进行考评。量、工作质量并对其进行考评。l在经营管理方面在经营管理方面为医院经营管理提供相关信息为医院经营管理提供相关信息可了解医院经营活动中主要医疗收入的病种结构；可了解患者分可了解医院经营活动中主要医疗收入的病种结构；可了解患者分布、疾病构成、费用负担构成；可通过业务组成的总表和总图，布、疾病构成、费用负担构成；可通过业务组成的总表和总图，了解各科室业务情况，对业务下降的部门，可进行原因分析并做了解各
16、科室业务情况，对业务下降的部门，可进行原因分析并做出相应的市场对策等。出相应的市场对策等。硬伤一：硬伤一：“天书天书”病历病历心肌缺血？心肌缺血？护士体温表造假和在医嘱中代替他人签字等。需要取消时，应当使用红色墨水标注”取消“字样并签名。可以进行病种分析及跨科收容实时监控等。患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤寒？”收住院，住院数天，经治疗痊愈出院。如果病历记载有缺陷、不完整，保险机构及医保有可能拒付医疗费。对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。硬伤四：病历记录不完整，缺项时有发生
17、对病重患者，至少2天做一次病程记录；2010年3月1日起，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范（卫医政发201011号）。重要的不仅仅是“我做了什么”，还要力求用证据证明“我为什么这么做”。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少，到底是什么给药顺序。首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；病历被篡改后还有证据价值吗？护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A三项治疗措施。病案质量是指病案在形成过程中的各项内容和形式符合标准、规则及要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。对病重患者，至少2天做一次病程记录；其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证
18、据。半年后，患儿不明原因猝死。对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。2010年3月1日起，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范（卫医政发201011号）。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。建立病人姓名索引和病案号住院病案首页入院病案住院病案出院病案回收统计室病案科室病案质量检查室疾病编目室借阅归档室再利用。数字化医嘱数字化医嘱 硬伤二：违规修改病历硬伤二：违规修改病历l违规修改病历包括：涂抹病历内容、增删页码等。违规修改病历包括：涂抹病历内容、增删页码等。l由此患方在诉讼过程中可能不去探纠诊疗行为是否由此患方在诉讼
19、过程中可能不去探纠诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，存在过错，而转向力求证明病历是虚假的、伪造的，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，这样一旦病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医方将为此付出惨重代价。医方将为此付出惨重代价。l建议：建议：树立依法行医的观念，规范医学资料的管理树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。重要的不仅仅是要的不仅仅是“我做了什么我做了什么”，还要力求用证据证，还要力求用证据证明明“我为什么这么做我为什么这么做”。提醒：涂改需规范提醒：涂改需规范l第第7
20、7条规定，条规定，“病历书写过程中出现错字时，病历书写过程中出现错字时，应当应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。可辨，并注明修改时间，修改人签名。不不得得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。”l第第2828条规定，条规定，“医嘱不得涂改。需要取消医嘱不得涂改。需要取消时，时，应当应当使用红色墨水标注使用红色墨水标注”取消取消“字样字样并签名。并签名。”病历修改：符合规范的也可能违法病历修改：符合规范的也可能违法l“既然新既然新规范规范明确了病历如何修改，就说明病历是可明确了病历
21、如何修改，就说明病历是可以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、被动位置呢？被动位置呢？”l对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关注的是病历到底是被注的是病历到底是被“修改修改”了，还是被了，还是被“篡改篡改”了。了。l“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性；如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损如
22、果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作为实施正确医疗行为的证据。为实施正确医疗行为的证据。”“”“修改病历，即使符合规修改病历，即使符合规范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。病程、治疗的影响。”病历被篡改后还有证据价值吗？病历被篡改后还有证据价值吗？l回答是肯定的回答是肯定的首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴
23、定专家时首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了最重要证据。因为科学在很多时候是伪造不了的；的；最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。是追究刑事责任的依据。硬伤三：忽视门诊病历的记录硬伤三：忽视门诊病历的记录l门急诊病历和住院病历同等重要。门急诊病历和住院病历同等重要。特别提醒特别提醒l病情必须住院治疗，但由于患者原因（常病情必须住院治疗，但由于患者原因（常见费用不足）拒绝住院的，要在
24、病历中明见费用不足）拒绝住院的，要在病历中明确记载并让患者签字。确记载并让患者签字。l患者自请出院、逃离医院、私自出院、强患者自请出院、逃离医院、私自出院、强行出院、强行转院等必须及时、准确记录行出院、强行转院等必须及时、准确记录并要求患者签字确认或在场人签证。并要求患者签字确认或在场人签证。案例案例l患儿以患儿以“上呼吸道感染上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤支气管肺炎？斑疹伤寒？寒？”收住院，住院数天，经治疗痊愈出院。收住院，住院数天，经治疗痊愈出院。l在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为：败血在其住院病历首页上和出院小结上都诊断为：败血症，急性颌下淋巴结炎。症，急性颌下淋巴结炎。l但
25、是在送给病人的门诊病历本上的出院小结最后诊但是在送给病人的门诊病历本上的出院小结最后诊断为：断为：1 1 败血症败血症 2 2川崎病？川崎病？l半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的半年后，患儿不明原因猝死。患儿家长认为患儿的死亡系该院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。死亡系该院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。分析分析l住院病历与门诊病历书写不一致：该患者住院病历与门诊病历书写不一致：该患者最后诊断为败血症，急性颌下淋巴结炎是最后诊断为败血症，急性颌下淋巴结炎是正确的。而川崎病仅是一个实习医生的分正确的。而川崎病仅是一个实习医生的分析意见，在未得到上级医师许可的情况下，析意见，在未得到上级
26、医师许可的情况下，该学生冒然将自己的分析意见做为最终诊该学生冒然将自己的分析意见做为最终诊断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长断写在了门诊病历本上，引起了患儿家长的误解。的误解。硬伤四：病历记录不完整，缺项时有发生硬伤四：病历记录不完整，缺项时有发生l这属于病历关键地方记载不清或者记载不这属于病历关键地方记载不清或者记载不全或者没有记录。全或者没有记录。l将给医学会及法院认定事实造成阻碍，可将给医学会及法院认定事实造成阻碍，可能因医院举证不能而承担不利后果。能因医院举证不能而承担不利后果。l如果病历记载有缺陷、不完整，保险机构如果病历记载有缺陷、不完整，保险机构及医保有可能拒付医疗费。及医保有
27、可能拒付医疗费。分析分析l病历记载缺项病历记载缺项l该病历虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定该病历虽经省级医疗事故鉴定委员会鉴定不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实不属于医疗事故，尽管在病程记录中确实有该患者术前积极要求手术治疗，各级医有该患者术前积极要求手术治疗，各级医师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但师向其交待拟行手术治疗事宜的记载，但却忽略了术前小结及家属签字，成为患者却忽略了术前小结及家属签字，成为患者向医院索赔的根据。向医院索赔的根据。特别提醒特别提醒l必须完善威胁患者生命的辅助检查与记录；必须完善威胁患者生命的辅助检查与记录；l关于病历中重要内容的记录，建议采用复式关于病历中重要内容
28、的记录，建议采用复式法来描记法来描记是对于医疗行为过程中的一些是对于医疗行为过程中的一些重要的检查、重要的治疗更改等内容，在病重要的检查、重要的治疗更改等内容，在病历中至少有两处有记录、有反映。历中至少有两处有记录、有反映。硬伤五：医护记录互相矛盾硬伤五：医护记录互相矛盾l表现为：护士在护理记录上载明某种情况表现为：护士在护理记录上载明某种情况已汇报医生，但在医生病程记录上却无此已汇报医生，但在医生病程记录上却无此记录，也无相关处理医嘱；医师所记录的记录，也无相关处理医嘱；医师所记录的病情与护士观察到病情明显不符，特别是病情与护士观察到病情明显不符，特别是生命体征情况；护士体温表造假和在医嘱生
29、命体征情况；护士体温表造假和在医嘱中代替他人签字等。中代替他人签字等。案例案例l在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。程记录、护士在护理记录中都做了记载。l医生记录医生记录4pm4pm血压血压80/60mmHg80/60mmHg，给予，给予A A，B B，C C三项治疗措施；三项治疗措施；l护士记录护士记录4pm4pm血压血压70/50mmHg70/50mmHg，给予，给予B B，C C，A A三项治疗措施。三项治疗措施。l患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压是多少
30、，到底是什么给药顺序。是多少，到底是什么给药顺序。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病情稳定的慢性病患者，至少5天做一次病程记录。患儿家长认为患儿的死亡系该院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。患儿家长认为患儿的死亡系该院未按川崎病治疗所致，属医疗事故。患儿以“上呼吸道感染”，“支气管肺炎？斑疹伤寒？”收住院，住院数天，经治疗痊愈出院。病案数字按1987年1月1日中华人民共和国语言文字工作委员会等部门制定的出版物上数字用法试行规定书写，即按年、月、日顺序用阿拉伯数字书写，如1990年5月1日。三测单分别用红、蓝铅笔画出体温（蓝）、脉搏（红）曲线，呼吸及尿量等其他记录使用红色圆珠笔书写。重要
31、的不仅仅是“我做了什么”，还要力求用证据证明“我为什么这么做”。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对病程、治疗的影响。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；违规修改病历包括：涂抹病历内容、增删页码等。他们的日常检查与抽查带有权威性。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。建立病人姓名索引和病案号住院病案首页入院病案住院病案出院病案回收统计室病案科室病案质量检查室疾病编目室借阅归档室再利用。医生记录4pm血压80/60mmHg
32、，给予A，B，C三项治疗措施；案例1：因病案中遗漏了某些重要的内容而被认定为医院不作为的过错。后果后果l自行矛盾的病历容易被指自行矛盾的病历容易被指“伪造伪造”。l即使澄清伪造嫌疑，病历也被指即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信不可信”。l病历的法律证据效力丧失或减低。病历的法律证据效力丧失或减低。l医方在诉讼中处于被动。医方在诉讼中处于被动。警示警示l病历中同一事实由两人以上分别记录时，必须病历中同一事实由两人以上分别记录时，必须事先核对记录事项。事先核对记录事项。l医护记录矛盾问题最突出。医护记录矛盾问题最突出。l医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义。医疗界认为没有意义不代表法律上没有意
33、义。l病历记载需要在医学和法律两方面都严谨。病历记载需要在医学和法律两方面都严谨。如何如何加强病案质量管理加强病案质量管理 l强化医护人员素质，是提高病案质量的基强化医护人员素质，是提高病案质量的基础础 l抓好抓好“四级循环监控四级循环监控”是提高病案质量的是提高病案质量的保证保证l更新管理人员的知识是提高病案管理质量更新管理人员的知识是提高病案管理质量的关键的关键Summaryl病案质量管理的必要性病案质量管理的必要性病案质量病案质量病案质量管理病案质量管理l病案质量管理工作病案质量管理工作病案质量管理流程病案质量管理流程 病案书写的规范要求病案书写的规范要求病案书写的时间要求病案书写的时间要求l病案质量标准化病案质量标准化病案管理质量控制病案管理质量控制 病案内容质量控制病案内容质量控制