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1、贵州省重症专科医师培训危重病患者营养支持遵义医学院附属医院重症医学科贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训一.营养支持治疗应选择哪些病人？所有3天内无法通过经口进食满足营养需求的重症患者需要接受肠内营养。(2009欧洲指南ESPEN)估计在ICU住院超过23天的内外科成年危重患者。并不适用于那些只需在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者。(2009美国指南ASPEN)重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2 0 0 6)贵州省重症专科医师培训一.营养支持治疗应选择哪些病人？能够耐受肠内营养且可以达
2、到目标营养的患者无需肠外营养(2009欧洲指南ESPEN)如果患者入住ICU的7天内无法实施肠内营养，无需进行营养支持治疗。如果患者在此次发病之前身体健康且没有蛋白质热卡营养不良，静脉营养应在住院 7天后才开始(如果肠内营养无法实施)(2009美国指南ASPEN)贵州省重症专科医师培训二 重症患者营养代谢支持的基本内涵 早期，旨在减轻营养底物的不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官组织的结构和功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍 应激状态稳定后，营养支持可进一步加速组织的修复，纠正负氮平衡贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症
3、专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训重症患者的代谢改变贵州省重症专科医师培训重症患者的代谢改变贵州省重症专科医师培训常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤 胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期低血糖、蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭
4、代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训 1、对重症患者来说，维持机体水电解质平衡为第一需要 复苏早期、血流动力学未稳定、存在严重代谢性酸中毒均不是营养支持的安全时期 2、控制应激性高血糖：ICU普遍存在 任何形式营养支持均应配合胰岛素控制血糖 血糖8.3mmol/L可明显改善重症患者预后：缩短机械通气、住ICU时间；降低MODS发生率及病死率贵州省重症专科医师培训 3、合理的热量供给是实现重症患者有效营养支持的保
5、障 应激早期 2025kcal/（kg.d）-允许性低热量喂养 病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后 30-35 kcal/（kg.d）-否则难以纠正低蛋白及营养不良贵州省重症专科医师培训 早期营养支持（完全肠外营养支持）2025kcal/（kg.d）x 50Kg=10001250kcal总能量（1000Kcal）葡萄糖4Kcal/g脂肪乳9Kcal/g蛋白质4Kcal/g占总能量50%占总能量3050%热氮比100150:1葡萄糖125g脂肪3355g蛋白质10g（1gN=6.25g氨基酸）（50%葡萄糖250ml）（20%脂肪乳165-275ml）（18AA复方氨基酸500ml）
6、（18AA-V复方氨基酸2000ml）（11.4%250ml含氨基酸约28.5g）（3.224%250ml含氨基酸约8.06g）贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训1986 年2 月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全肠外营养（TPN）长期健康生存。贵州省重症专科医师培训1992 年4 月8 日，蔡惟成为世界上完全依靠全肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉
7、尼斯世界纪录。贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训贵州省重症专科医师培训营养支持的本质 代谢支持的一个方面 提供能量、合成代谢的底物 提供维持生命的基本物质 营养支持的同时要关注代谢功能的紊乱，予以代谢功能支持贵州省重症专科医师培训容易忽视的“再喂养综合征”Refeeding syndrome was first described in Far East prisoners of war
8、after the second world war.1 Starting to eat again after a period of prolonged starvation seemed to precipitate cardiac failure 再喂养综合征可定义为营养不良的病人经过口服、肠内或肠外营养再喂养后引起的由于代谢异常所导致的严重电解质和体液紊乱所产生的一系列症状和体征贵州省重症专科医师培训类别 危重患者每日营养素需求 临床常用制剂能量早期20-25 kcal/kg；后期30-35 kcal/kg脂肪乳、葡萄糖蛋白质 1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热
9、氮比100150：1乐凡命21.25g，3.5g葡萄糖 100g（2-6g/kg)200g 50%、5%、10%葡萄糖脂肪乳 1-1.5g/kg，不大于2g/kg 20%、30%谷氨酰胺0.30.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg玺太 20g/100ml精氨酸 1020g 精氨酸鱼油 0.1-0.2g/kg 尤文 5g/50ml维生素 复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素欣维、微量元素1支，禁食1周 安达美电解质Na、K、Ca、Mg、P、Cl贵州省重症专科医师培训肠外营养肠内营养？早期PN+EN，不仅能够促进胃动力的恢复，还能中和胃酸，保护胃粘膜，减少上消化道出血。肠道粘膜的营养30
10、%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养物质，故即使只有20的营养量缘于肠道，亦可维持胃肠道粘膜的完整性。对于有营养支持治疗适应证的患者，经由肠内途径无法满足能量需求（60%的热量需要）时，多数专家认为可以考虑联合应用肠外营养。贵州省重症专科医师培训八、血糖控制 ICU 糖尿病与应激性高血糖 参照糖尿病诊断标准 空腹是8h 内无任何热能摄入 应激性高血糖：一过性、发生率43-50%随病情减轻，逐渐正常 应激性高血糖标准：空腹6.9mmol/L 或随机11.1mmol/L贵州省重症专科医师培训血糖控制 控制措施：胰岛素微量泵入、皮下注射 每小时下降 目标：严重感染与感染性休克治疗指南：（血糖定位
11、8.3mmol/L）创伤患者血糖7.710mmol/L贵州省重症专科医师培训皮下注射胰岛素方法血糖值mmol/L（皮下注射胰岛素）7.8不处理7.8-10.0 胰岛素3 u，3h后复查血糖水平10.1-11.0 胰岛素4 u，3h后复查血糖水平11.1-14.0 胰岛素6 u，3h后复查血糖水平14.1-17.0 胰岛素8 u，3h后复查血糖水平17.0以上 胰岛素10 u，3h后复查血糖水平贵州省重症专科医师培训血糖值mmol/L（胰岛素50IU加入生理盐水50ml）19 胰岛素6ml/h，1h后复查血糖水平微量泵入胰岛素方法贵州省重症专科医师培训 血糖4mmol/L应考虑低血糖可能，立即予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉注射。20分钟后应复测血糖，必要时重复注射。当连续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖。为尽量避免低血糖发生，所有接受胰岛素泵治疗的患者同时给予持续的肠外营养输注或葡萄糖输注。贵州省重症专科医师培训结语 关注整体 关注器官 关注内环境 关注细胞