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1、危重病患者营养支持危重病患者营养支持应激应激对神经内分泌的影响对神经内分泌的影响交感神经兴奋，刺激下丘脑垂体交感神经兴奋，刺激下丘脑垂体肾上腺轴、胰高血糖素分泌增加肾上腺轴、胰高血糖素分泌增加炎症介质（细胞因子、脂质介质）炎症介质（细胞因子、脂质介质）分泌增多，引起高动力、高代谢分泌增多，引起高动力、高代谢应激对应激对代谢反应的影响代谢反应的影响代谢亢进，肌蛋白分解加速，尿代谢亢进，肌蛋白分解加速，尿素和葡萄糖产生增加，同时脂肪素和葡萄糖产生增加，同时脂肪动员增加动员增加强化营养支持并不能阻止严重分强化营养支持并不能阻止严重分解代谢时体内蛋白质的大量丢失、解代谢时体内蛋白质的大量丢失、不能逆转
2、严重的负氮平衡不能逆转严重的负氮平衡分解代谢促进恢复的策略分解代谢促进恢复的策略去除去除病因，缩短应激反应的时间病因，缩短应激反应的时间应激的早期不主张营养支持，或适应激的早期不主张营养支持，或适当减少供能，避免增加代谢紊乱，当减少供能，避免增加代谢紊乱，充分利用机体自身的脂肪能源充分利用机体自身的脂肪能源特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨特殊能量的供给：谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸和酸、支链氨基酸和-3脂肪酸脂肪酸生长因子的供给：生长激素、碱性生长因子的供给：生长激素、碱性成纤维生细胞生长因子成纤维生细胞生长因子营养不良分类营养不良分类成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良成人干瘦型或单纯饥饿型营养不良
3、 慢性疾病或长期饥饿，肌肉和脂肪的消耗，慢性疾病或长期饥饿，肌肉和脂肪的消耗，免疫力和伤口愈合能力正常免疫力和伤口愈合能力正常低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型 低蛋白血症和淋巴计数下降，脂肪储备和肌低蛋白血症和淋巴计数下降，脂肪储备和肌肉块可正常，免疫力低下肉块可正常，免疫力低下混合型营养不良混合型营养不良 晚期肿瘤和消化道瘘，病情危重，死亡率高晚期肿瘤和消化道瘘，病情危重，死亡率高腹部腹部CT比较比较营养状况的评定营养状况的评定体重体重皮褶厚度：三头肌、肩胛下、腹部皮褶厚度：三头肌、肩胛下、腹部上臂围和上臂肌围上臂围和上臂肌围 上臂肌围上臂围上臂肌围上臂围3.
4、14三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度血浆白蛋白、转铁蛋白、血浆氨基酸谱血浆白蛋白、转铁蛋白、血浆氨基酸谱肌酐身高指数肌酐身高指数免疫功能测定：淋巴细胞计数、皮肤迟免疫功能测定：淋巴细胞计数、皮肤迟发性过敏反应（发性过敏反应（SDH）氮氮平衡平衡人体能量代谢的测定人体能量代谢的测定呼吸商：呼吸商：RQ=Vo2/Vco2 (0.71.0,如如RQ1 说明碳水化合物摄入过多）说明碳水化合物摄入过多）非蛋白呼吸商（非蛋白呼吸商（NPRQ）NPRQ1：纯碳水化合物氧化纯碳水化合物氧化 NPRQ0.85:糖和脂肪氧化参半糖和脂肪氧化参半 NPRQ1：过度喂养过度喂养疾病状态下能量需要的计算疾病状态下能量需要的
5、计算能量需要能量需要BEE活动系数活动系数体温系数体温系数 （活动系数：卧床（活动系数：卧床1.2；下床活动；下床活动1.25；正常活动正常活动1.3。体温系数：。体温系数：38取取1.1；39取取1.2；40取取1.3；41取取1.4BEE（基础能量消耗）基础能量消耗）(Harris-Benedict)男性男性66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A 女性女性655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A营养支持的方法营养支持的方法肠内营养（肠内营养（Enteral Nutrition,EN）肠外营养（肠外营养（Parenteral Nutrition,
6、PN)肠内合并肠外营养肠内合并肠外营养肠外合并肠内营养肠外合并肠内营养胃肠道在危重病病理胃肠道在危重病病理生理反应中的作用生理反应中的作用 严重创伤、感染等严重创伤、感染等 肠粘膜屏障破坏肠粘膜屏障破坏 细菌细菌 毒素毒素 经门静脉经门静脉 经胸导管经胸导管 循环、器官循环、器官 脓毒症、多器官功能障碍脓毒症、多器官功能障碍 局部损伤局部损伤 肠道肠道 肝脏肝脏 肺肺 肺肺 血液血液 血液血液 （损伤（损伤A）（损伤（损伤B）（损伤损伤C）放大放大放大放大局限局限局限局限局限局限放大放大BA胃肠功能评估胃肠功能评估胃肠粘膜的通透性胃肠粘膜的通透性胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值胃肠道蠕动功能：肠鸣
7、音胃肠道蠕动功能：肠鸣音胃肠道的消化功能胃肠道的消化功能胃肠道对胃肠营养耐受性胃肠道对胃肠营养耐受性胃肠功能衰竭的临床防治胃肠功能衰竭的临床防治大黄对危重病患者胃大黄对危重病患者胃肠功能衰竭的防治肠功能衰竭的防治大黄对累及四个以上脏器大黄对累及四个以上脏器MODS的治疗作用的治疗作用 组组别别 例例 数数 胃肠功能障碍胃肠功能障碍 存活存活 死亡死亡 无胃肠功能障碍无胃肠功能障碍 存活存活 死亡死亡大黄治疗组大黄治疗组52 20*(52.6%)18(47.4%)5(33.3%)10(66.7%)非非大黄治疗组大黄治疗组354(17.4%)19(82.6%)2(16.7%)10(83.3%)*与
8、与非非大黄治疗组比较：大黄治疗组比较：p0.05危重病人危重病人“死循环死循环”胃肠功能衰竭功能衰竭 肝功能衰竭肝功能衰竭 营养代谢障碍营养代谢障碍 自身抵抗力低下自身抵抗力低下 感染加重或难以控制感染加重或难以控制 MODSMODS加重加重加重加重改善肠粘膜血流量，提高氧输送改善肠粘膜血流量，提高氧输送提高胃肠粘膜的血流灌注提高胃肠粘膜的血流灌注 补充有效循环血溶量补充有效循环血溶量 血管活性药物的应用：酚妥拉明、血管活性药物的应用：酚妥拉明、多巴胺等多巴胺等 避免血管收缩剂使用：阿拉明、避免血管收缩剂使用：阿拉明、去甲肾上腺素等去甲肾上腺素等 肠肽肠肽 提高动脉血氧含量提高动脉血氧含量 合
9、理氧疗、呼吸治疗合理氧疗、呼吸治疗 提高动脉血氧容量提高动脉血氧容量 输血使输血使Ht在在30左右，左右，Hb在在 10g左右左右 维持肠道维生态环境维持肠道维生态环境去肠道污染争议去肠道污染争议避免广谱抗菌素的长期应用避免广谱抗菌素的长期应用避免长期禁食避免长期禁食口服肠道微生态制剂口服肠道微生态制剂慎用制酸剂慎用制酸剂细胞保护剂的应用细胞保护剂的应用氧自由基清除剂：必嘌呤醇、维生素C、E等前列腺素E2（PGE2）碱性成纤维细胞生长因子 生长激素、异搏停、黄腐酸、胰高血糖素等尽早使用胃肠营养尽早使用胃肠营养短链短链脂肪酸（大肠内）能提供脂肪酸（大肠内）能提供500500大卡大卡/d/d口服能
10、预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障口服能预防胃肠粘膜萎缩，保护肠粘膜屏障经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所经胃肠处理的食物，能提供体内能量代谢所需的需的“肠道因子肠道因子”提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺提供肠粘膜上皮细胞的能源物质：谷氨酰胺供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供供能；为肝脏鸟氨酸循环和糖原合成提供氮源和碳源。氮源和碳源。促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有促进消化液和酶分泌，促进肠蠕动恢复，有利于肠道菌群平衡利于肠道菌群平衡肠内营养的禁忌证肠内营养的禁忌证肠瘘肠瘘胃肠功能衰竭或障碍胃肠功能衰竭或障碍短肠综合征短肠综合征胃肠道手术后吻合口未愈合者胃肠道手术后吻合口未愈合
11、者严重吸收不良综合征严重吸收不良综合征小于小于3个月婴儿个月婴儿肠内营养的并发症肠内营养的并发症误吸误吸恶心、呕吐：速度太快恶心、呕吐：速度太快腹胀：膳食纤维腹胀：膳食纤维腹泻：腹泻：高渗、速度快、温度、吸收不良高渗、速度快、温度、吸收不良急性胃扩张急性胃扩张出血出血肠内营养种类的选择肠内营养种类的选择华瑞：瑞素、瑞能、瑞代、瑞高等华瑞：瑞素、瑞能、瑞代、瑞高等纽迪希亚：能全力、低能能全力、纽迪希亚：能全力、低能能全力、百普素、百普力、士强等百普素、百普力、士强等雅培：安素、益力佳雅培：安素、益力佳自制自制肠内营养的实施肠内营养的实施每日达每日达15002000大卡大卡均速滴注（白天均速滴注（
12、白天12小时内）小时内）营养液需加温营养液需加温循序渐进循序渐进肠内肠内营养合并肠外营养营养合并肠外营养肠内肠内营养营养1500大卡大卡肠外营养肠外营养1000大卡大卡 氨基酸氨基酸 脂肪乳剂脂肪乳剂500大卡大卡 葡萄糖葡萄糖500大卡大卡 维生素、矿物质等维生素、矿物质等肠外肠外营养合并肠内营养营养合并肠内营养肠内营养肠内营养1000大卡大卡肠肠外外营养营养1500大卡大卡 深静脉深静脉 三升袋配制三升袋配制全胃肠外营养全胃肠外营养（TPN）不不主张全胃肠外营养主张全胃肠外营养适应证：胃肠功能衰竭或不能进行适应证：胃肠功能衰竭或不能进行胃肠营养胃肠营养注意谷氨酰胺的补充注意谷氨酰胺的补充几种配方仅共参考几种配方仅共参考TPN溶液配制原则溶液配制原则氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为1：1：0.5 2：1：0.5非蛋白热卡在非蛋白热卡在15002500大卡大卡葡萄糖：脂肪乳剂为葡萄糖：脂肪乳剂为1：12：1热氮比为热氮比为150：1混合液中葡萄糖的最终浓度为混合液中葡萄糖的最终浓度为1020基本配方：满足成人的基本需要基本配方：满足成人的基本需要配方配方B：适合液体摄入限制患者适合液体摄入限制患者配方配方C：适合高适合高 分解代谢患者分解代谢患者特殊营养因子的补充特殊营养因子的补充生长激素生长激素谷氨酰胺谷氨酰胺膳食纤维膳食纤维谢谢谢谢