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1、围手手术期期过敏反敏反应和和类过敏反敏反应及其防治及其防治导师：王均炉 教授学生：汪俊恺病病历回回顾：2012年5月15日，浙江大学附属第一医院。患者，季，女，44岁，因甲状腺结节入院，拟行甲状腺结节切除术。术前检查，所有指标阴性，身体状况良好，既往无手术史及药物食物过敏史，ASA 2级。手术当日以依托咪酯（0.10.4mg/kg）13mg进行静脉全麻诱导，3min后，患者颈前V型区及颜面部出现粉红色风团样改变，气道压力极高，无法面罩给氧，双肺野听诊满布湿罗音。血压下降80/45mmHg，心率110次/min，氧饱和度86%。处理：肾上腺素0.5mg iv.st，甲强龙40mg iv.st。沙
2、丁胺醇喷雾咽喉部喷洒后强行插管成功，接呼吸机机械通气。呼吸机活瓣故障，改用简易呼吸球囊手动通气。手术取消，患者转ICU治疗。概念：概念：在免疫学中，将抗原（或半抗原）再次在免疫学中，将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为合而激发的不良反应，称为过敏反应过敏反应（即（即型变态反应）。型变态反应）。然而，临床所用的许多药物既不是抗原然而，临床所用的许多药物既不是抗原也不是半抗原，当其与机体第也不是半抗原，当其与机体第1 1 次接触即发次接触即发生反应，其临床表现与过敏反应相似，称此生反应，其临床表现与过敏反应相似，
3、称此为为类过敏反应或过敏样反应类过敏反应或过敏样反应流行病学流行病学资料：料：英国英国 1 1：46004600；挪威挪威 1 1：60006000；法国法国 1 1：65006500；澳大利亚澳大利亚 1 1：1000010000近年增多近年增多 新新药的的应用用 复合用复合用药 混合用混合用药 反复用同一种反复用同一种药 输液（血）与注射器重复使用液（血）与注射器重复使用死亡率死亡率 约约6 6发病机制：病机制：在在过敏反敏反应中，致敏和激中，致敏和激发是两个不可缺少的是两个不可缺少的阶段，段，释放放过敏介敏介质的是的是肥大肥大细胞胞和和嗜碱性粒嗜碱性粒细胞胞，介介质有有组胺胺、血小板活化
4、因子、前列腺素、血小板活化因子、前列腺素D2、白、白三三烯、缓激激肽、5-羟色胺、色胺、C4、各种、各种趋化因子等。化因子等。类过敏反敏反应是一种无免疫系是一种无免疫系统参与的，由化学性参与的，由化学性或或药理性介理性介导的，首次用的，首次用药即表即表现出与出与过敏反敏反应相相似症状的似症状的临床反床反应。它系。它系药物直接刺激肥大物直接刺激肥大细胞和胞和嗜碱性粒嗜碱性粒细胞而胞而释放大量放大量组胺胺，由此，由此产生生过敏反敏反应样症状。症状。具体激活途径具体激活途径：血血浆补体主要有体主要有9 种（种（C1C9），加之），加之亚型有型有30余种。可由余种。可由传统和旁路途径激活和旁路途径激活
5、而而释放放过敏毒素，后者使肥大敏毒素，后者使肥大细胞和嗜碱性粒胞和嗜碱性粒细胞胞释放血管活性物放血管活性物质（组胺占胺占优势）。）。传统途径激活的途径激活的链锁反反应如下：如下：C1 C4 C2 C3C5C6C7C8C9。旁路途径旁路途径补体激活体激活则越越过C1、C4与与C2，直接激活，直接激活C3并介并介导以下各步反以下各步反应。免疫反。免疫反应可由此二种途径激活，而可由此二种途径激活，而类过敏反敏反应仅由旁路途径激活。由旁路途径激活。-过 敏 反 应 传统途径与旁路途径类过敏反应 旁路途径C1 C4 C2 C3 C5 C6 C7 C8 C9 传统 旁路 组胺等胺等 肥大细胞 嗜碱性粒细胞
6、 组胺释放可以引起支气管收缩，肠道平滑肌收缩，血管通透性增加，肺血管收缩，诱发瘙痒，皮肤血管扩张及心脏应激性增加。血小板活化因子为一种脂质介质，可引起人类血小板聚集，亦能引起肺及肠平滑肌收缩，并收缩血管引起肺动脉高压，肺水肿和肺顺应性降低。前列腺素D2(PGD2)是人类肥大细胞环氧化酶的主要代谢产物，可以引起血管收缩，肠和肺的平滑肌收缩，PGD2可以引起颜面潮红及低血压。白三烯的生物活性强且范围广，可以使得气道粘液分泌增加，支气管收缩，特别是对周围气道上述作用更强。诱因：因：静静 脉脉 麻麻 醉醉 药 硫喷妥钠、氯胺酮、依托咪酯、地西泮、异丙酚、咪达唑仑麻醉性麻醉性镇痛痛药 吗啡、哌替啶、阿芬
7、太尼肌肌 松松 药 苄异奎啉类（阿曲库胺）局局 麻麻 药 酯类局麻药酰胺类血血浆扩容容剂 血浆蛋白、白蛋白、人工胶体 (右旋糖酐明胶羟乙基淀粉)抗抗过敏敏药物物 皮质激素其其 它它 鱼精蛋白 血管造影剂、抗生素、白三烯、乳胶品临床表床表现：皮肤：皮肤：瘙痒，颜面潮红，荨麻疹，口周血管性水肿，以及出汗。眼部：眼部：发痒，流泪，眶骨膜水肿。鼻和口：鼻和口：打喷嚏，流鼻涕，鼻塞，金属味道，肿胀。呼吸道：呼吸道：呼吸困难，感觉窒息，呼吸道分泌物增加，上喉部水肿，在机械通气时气道压力升高，ETco2急剧降低。心血管系心血管系统：心悸，心律失常，低血压和心跳骤停；患者也许也出现血管扩张型休克（低全身血管阻
8、力）和肺血管收缩。胃胃肠系系统：恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹泻。中枢神中枢神经系系统：头晕，乏力，晕厥，意识丧失，癫痫。过/类过敏反敏反应程度分程度分级（Ring&Messmer）分分分分 H H量量量量 皮肤皮肤皮肤皮肤 胃胃胃胃肠肠 呼吸呼吸呼吸呼吸 心血管心血管心血管心血管 级级 (ng/ml)ng/ml)1 1 1 12 2 2 2 荨荨麻疹麻疹麻疹麻疹 红红斑斑斑斑 6 6 荨荨麻疹麻疹麻疹麻疹 恶恶心心心心 呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难 心心心心动过动过速速速速(100100100100次次次次/分分分分)红红斑斑斑斑 低血低血低血低血压压(SBP20mmHg)SBP20mmHg)S
9、BP20mmHg)SBP100 100 100 100 荨荨麻疹麻疹麻疹麻疹 呕吐呕吐呕吐呕吐 呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止 心搏心搏心搏心搏骤骤停停停停 红红斑斑斑斑 大便失禁大便失禁大便失禁大便失禁实验室室证据（即刻）：据（即刻）：Hct 其值升高，见于过敏与类过敏反应IgE 其值升高，表明过敏反应C3与与C4检测 仅C3升高为类过敏反应 C3与C4升高为过敏反应Hist 其值升高见于过敏与类过敏反应WBC计数数 总数减少（嗜碱消失！）见于过敏与类过敏反应WBC 组胺胺释放放 阳性仅见于类过敏反应预防：防：高危病人高危病人 有不良反应史 几天内反复接触同一种药物 70岁 组胺释放反应阳
10、性术前用前用药 苯海拉明（抗H1）0.51.0mg/kg 西米替丁（抗H2）46mg/kg 地塞米松1020mg或口服尼泼松50mg/6h 实际措施措施 严格用药指征，避免滥用药物 缓慢注药（10s）切不可随意混合用药 避免重复使用给药用具治治疗：过敏反敏反应复复苏指南指南.docx一.初步治疗（手术室内）停止抗原应用维持气道通畅并给予100%氧停用麻醉药物开始血管内扩容给予肾上腺素，在过敏性休克期间，肾上腺素是使病人复苏的首选药物。二.二级治疗（ICU）抗组胺药儿茶酚胺和血管升压药皮质激素：能有效减轻机体应激反应，起抗炎作用。碳酸氢盐：休克可导致酸中毒，并可降低机体对儿茶酚胺的敏感度。气道评
11、估：由于会发生严重的喉水肿，所以在拔除气管插管前应该评估气道。附加监测：血流动力学监测，评估心室容积及心室功能。附加血流动力学支持：过敏反应后，即使原来没有心脏疾病的患者，也可能发生显著心肌功能障碍和心肌抑顿。故在患者心功能有所改善前，包括主动脉内球囊反搏在内的机械支持是十分必要的。小小 结 虽然过敏性休克在麻醉中发生率并不高，但是一旦发生如不能及时的诊断并治疗后果是十分凶险的，死亡率高达3%-10%。而麻醉过程中对过敏性休克的及时诊断存在困难。通过对高危人群过敏原的筛查并术前给予H1受体阻滞剂及抗焦虑药物是有意义的，但并不能降低过敏性休克的发生率。在麻醉过程中应高度警惕过敏反应的发生，相对其他环境发生的过敏性休克而言，手术室内有良好的监护和抢救设备，药品也伸手可及。并且在手术室特殊的环境下，工作人员的团队精神也为抢救带来便利。而及时的诊断是治疗成功的开始。谢 谢！