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1、8/9/2013产科合理用药总论产科合理用药总论西安交通大学医学院第一附属医院妇产科西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 黄谱黄谱8/9/2013第一节第一节 妊娠期、哺乳期药物代谢妊娠期、哺乳期药物代谢动力学特点和药物治疗总体原则动力学特点和药物治疗总体原则8/9/20133妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点1.药物的吸收2.药物的分布3.药物的消除吸收吸收分布分布与蛋白的结合代代谢排泄排泄产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科4妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平
2、妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收减慢，口服药物的吸收减慢，达峰时间推后，生物利用度下降达峰时间推后，生物利用度下降。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。妊娠晚期血流动力学改变，可能影响皮下或肌肉注妊娠晚期血流动力学改变，可能影响皮下或肌肉注射药物的吸收。射药物的吸收。2023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 妊娠期孕妇血容量约增加妊娠期孕妇血容量约增加妊娠期孕妇血容量约增加妊娠期孕妇血容量约增加35355050，血浆增加多，血浆增加多，
3、血浆增加多，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加加加加8L8L，细胞外液增加，细胞外液增加，细胞外液增加，细胞外液增加1.5L1.5L，故妊娠期，故妊娠期，故妊娠期，故妊娠期药物分布容积明显药物分布容积明显药物分布容积明显药物分布容积明显增加增加增加增加。很多药物还会经胎盘向胎儿分布。很多药物还会经胎盘向胎儿分布。很多药物还会经胎盘向胎儿分布。很多药物还会经胎盘向胎儿分布。通常，相同用药剂量，孕妇血药浓度低于非孕妇。通常，相同用
4、药剂量，孕妇血药浓度低于非孕妇。通常，相同用药剂量，孕妇血药浓度低于非孕妇。通常，相同用药剂量，孕妇血药浓度低于非孕妇。妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布2023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物与蛋白结合药物与蛋白结合妊娠期血浆白蛋白浓度下降，很多蛋白结合部位被妊娠期血浆白蛋白浓度下降，很多蛋白结合部位被妊娠期血浆白蛋白浓度下降，很多蛋白结合部位被妊娠期血浆白蛋白浓度下降，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，蛋白结合药物的能力下内分泌激素等物质所占据，蛋白结合药物的能力下内分泌激素等物质所占据，蛋白结合药物的能力下内分泌激素等物质所占据，蛋白结合药物的能力下降
5、，降，降，降，游离型药物比例增加游离型药物比例增加游离型药物比例增加游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。，使孕妇药效增高。体外试验非结合型增加的常用药物有：体外试验非结合型增加的常用药物有：体外试验非结合型增加的常用药物有：体外试验非结合型增加的常用药物有：地西泮，苯地西泮，苯地西泮，苯地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸普萘洛尔、水杨酸普萘洛尔、水杨酸普萘洛尔、水杨酸等。等。等。等。2
6、023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性肝微粒体酶活性有较大的变化。有较大的变化。有较大的变化。有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝药物从肝药物从肝药物从肝清除速度减慢清除速度减慢清除速度减慢清除速度减慢；妊娠期妊娠期妊娠期妊娠期苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠苯妥英钠等药物羟化过程加快，可等药物羟化过程加快，可等药物羟化过程加快，可等药物羟化过
7、程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。2023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科妊娠期药物的排泄妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率肾小球滤过率增加增加约约50，主要经肾脏排泄的药物消除加快。，主要经肾脏排泄的药物消除加快。晚期和妊高症患者晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，
8、反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。2023/5/29妊娠期用药 在妊娠的整个在妊娠的整个过过程中，程中，母体母体-胎胎盘盘-胎儿胎儿形成一形成一个生物学和个生物学和药药代代动动力学的力学的单单位，三者中位，三者中胎胎盘盘这这一一胎儿的特殊器官起着重要的胎儿的特殊器官起着重要的传传送作用。送作用。药物在胎盘的转运药物在胎盘的转运2023/5/29转运部位转运部位转运方转运方式式影响因影响因素素西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物在胎盘的转运部位药物在胎盘的转运部位胎胎胎胎盘盘盘盘有代有代有代有代谢谢谢谢和内
9、分泌功能，具有和内分泌功能，具有和内分泌功能，具有和内分泌功能，具有生物膜生物膜生物膜生物膜特性，特性，特性，特性，相当多的相当多的相当多的相当多的药药药药物可通物可通物可通物可通过过过过胎胎胎胎盘盘盘盘屏障屏障屏障屏障进进进进入胎儿体内。入胎儿体内。入胎儿体内。入胎儿体内。药药药药物在胎物在胎物在胎物在胎盘盘盘盘的的的的转转转转运部位是运部位是运部位是运部位是血管合体膜血管合体膜血管合体膜血管合体膜(vasculo-(vasculo-syncyticalmembranesyncyticalmembrane，VSM)VSM)，药药药药物的物的物的物的转转转转运与膜运与膜运与膜运与膜的厚度呈的厚
10、度呈的厚度呈的厚度呈负负负负相关，与相关，与相关，与相关，与绒绒绒绒毛膜表面毛膜表面毛膜表面毛膜表面积积积积呈正相关。呈正相关。呈正相关。呈正相关。妊娠晚期妊娠晚期妊娠晚期妊娠晚期VSMVSM厚度厚度厚度厚度仅为仅为仅为仅为妊娠早期的妊娠早期的妊娠早期的妊娠早期的1010左右。左右。左右。左右。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科112023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科12胎盘转运药物的方式胎盘转运药物的方式简单扩简单扩散作用散作用葡萄糖。葡萄糖。主主动转动转运运
11、需消耗能量，氨基酸、水溶性需消耗能量，氨基酸、水溶性维维生素及生素及钙钙、铁铁等在胎儿血中等在胎儿血中浓浓度均高于母血。度均高于母血。胞胞饮饮作用作用蛋白蛋白质类质类、病毒及抗体等、病毒及抗体等经经此种此种方式方式转转运。运。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科13药物通过胎盘的影响因素药物通过胎盘的影响因素 药药药药物物物物的的的的脂脂脂脂溶溶溶溶性性性性 脂脂脂脂溶溶溶溶性性性性高高高高的的的的药药药药物物物物易易易易经经经经胎胎胎胎盘盘盘盘扩扩扩扩散散散散进进进进入入入入胎儿血循胎儿血循胎儿血循胎儿血循环环环环。药药药药物
12、分子的大小物分子的大小物分子的大小物分子的大小 分子量小的分子量小的分子量小的分子量小的药药药药物易通物易通物易通物易通过过过过胎胎胎胎盘盘盘盘。药药药药物的离解程度物的离解程度物的离解程度物的离解程度 离子化程度低的离子化程度低的离子化程度低的离子化程度低的经经经经胎胎胎胎盘盘盘盘渗透渗透渗透渗透较较较较快。快。快。快。与与与与蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的结结结结合合合合力力力力 药药药药物物物物与与与与蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的结结结结合合合合力力力力与与与与通通通通过过过过胎胎胎胎盘盘盘盘的的的的药药药药量成反比。量成反比。量成反比。量成反比。胎胎胎胎盘盘盘盘血血血血流流流流量量量量 胎胎胎胎
13、盘盘盘盘血血血血流流流流量量量量对对对对药药药药物物物物经经经经胎胎胎胎盘盘盘盘的的的的转转转转运运运运有有有有明明明明显显显显影响。影响。影响。影响。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收药物药物在胎儿体内的在胎儿体内的分布分布药物药物在胎儿体内的在胎儿体内的代谢代谢胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄2023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科15药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收胎胎盘盘转转运运 是是是是药药药药物物物物的的的
14、的主主主主要要要要吸吸吸吸收收收收方方方方式式式式，药药物物由由脐脐肝肝胎儿全身，通胎儿全身，通过过肝肝脏时脏时存在首存在首过过效效应应。羊羊膜膜转转运运 药药物物于于羊羊水水中中吸吸收收。由由于于羊羊水水中中蛋蛋白白含含量量仅仅为为母母体体的的1/101/101/201/20，游游离离型型药药物物比比例例增增大大，可可经经皮皮肤肤吸吸收收或或胎胎儿儿吞吞饮饮吸吸收收（妊妊娠娠第第1212周周后），后者形成后），后者形成药药物的羊水物的羊水肠肠道循道循环环。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科16胎儿药物的分布胎儿药物的分布 血
15、循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大 肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有约有约有约有60%60%60%60%80%80%80%80%脐静脉血经过肝脏，故肝脏药脐静脉血经过肝脏，故肝脏药脐静脉血经过肝脏，故肝脏药脐静脉血经过肝脏，故肝脏药物浓度高；物浓度高；物浓度高；物浓度高；胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢胎儿血脑屏障
16、发育不完全，药物易进入中枢神经系统神经系统神经系统神经系统。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入右心房右心房右心房右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对到达心脏和中枢神经系
17、统的浓度提高，这在对到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对母体直接快速静脉注射药物时值得注意。母体直接快速静脉注射药物时值得注意。母体直接快速静脉注射药物时值得注意。母体直接快速静脉注射药物时值得注意。正常状态下，母血正常状态下，母血正常状态下，母血正常状态下，母血pHpHpHpH为为为为7.47.47.47.4，胎血，胎血，胎血，胎血pHpHpHpH为为为为7.257.257.257.25，这，这，这，这一差异能影响一差异能影响一差异能影响一差异能影响非结合型药物的解离度非结合型药物的解离度非结合型药物的解离度非结合型药物的解离度，进而影，进而影，进而影，进而影响其胎盘转运。响其胎盘转运。
18、响其胎盘转运。响其胎盘转运。西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药药药药物与胎儿血物与胎儿血物与胎儿血物与胎儿血浆浆浆浆蛋白的蛋白的蛋白的蛋白的结结结结合合合合 由于胎儿的血由于胎儿的血由于胎儿的血由于胎儿的血浆浆浆浆蛋白含量低于母体，故胎蛋白含量低于母体，故胎蛋白含量低于母体，故胎蛋白含量低于母体，故胎儿儿儿儿药药药药物血物血物血物血浆浆浆浆蛋白蛋白蛋白蛋白结结结结合率低于母体，合率低于母体，合率低于母体，合率低于母体，胎儿体内游胎儿体内游胎儿体内游胎儿体内游离型离型离型离型药药药药物比例物比例物比例物比例较较较较高高高高，易于，易于，易于，易
19、于进进进进入入入入组织组织组织组织。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科19胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢肝肝脏脏代代谢谢自妊娠三个月起，富含微粒体自妊娠三个月起，富含微粒体酶酶的滑的滑面内面内质质网开始出网开始出现现在胎儿体内，在胎儿体内，胎儿肝胎儿肝脏脏开始开始具有代具有代谢药谢药物的能力并逐物的能力并逐渐渐成熟。成熟。肝外代谢肝外代谢与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用较大，主要发生在作用较大，主要发生在胎盘胎盘和和肾上腺肾上腺。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用
20、药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄妊娠妊娠1114周开始胎儿周开始胎儿肾肾已有排泄作用，但已有排泄作用，但肾肾小球小球滤过滤过率低，率低，药药物及其代物及其代谢产谢产物排泄慢。物排泄慢。经经肾肾排泄排泄的的药药物或代物或代谢谢物会物会转转入羊水被胎儿吞咽入羊水被胎儿吞咽再吸收。再吸收。药药物及其代物及其代谢产谢产物通物通过过胎胎盘盘屏障屏障向母体向母体转转运是运是最最终终排泄途径。代排泄途径。代谢谢后极性和水溶性均增大的后极性和水溶性均增大的药药物，如沙立度胺（反物，如沙立度胺（反应应停）致畸是因停）致畸是因为为其水其水溶性代溶性代谢产谢产物在胎儿体内蓄物在胎儿
21、体内蓄积积所致。所致。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物从母体血浆进入乳汁，排出量及速度受以下因素影响药物游离部分的浓度梯度：梯度越高，转运越快。药物分子量的大小：分子量越小，越容易转运。血浆与乳汁的pH：乳汁pH血浆pH。药物的脂溶性：脂溶性高的药物容易进入乳汁。二、哺乳期药代动力学特点二、哺乳期药代动力学特点产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物在乳液中的含量取决于药物本身的性质，例如分子量大小、解离度，脂溶性等。乳汁为弱酸性，弱碱性药物在乳汁中解离度高、脂溶性低，故在乳汁中含量高。2023/5/29西安
22、交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科甲甲硝硝唑唑、异异烟烟肼肼、红红霉霉素素和和磺磺胺胺类类药药物物在在乳乳汁中的汁中的浓浓度可达乳母血度可达乳母血药浓药浓度的度的50%50%。由由于于新新生生儿儿肝肝脏脏的的代代谢谢能能力力和和肾肾脏脏的的排排泄泄能能力力都都较较差差，由由哺哺乳乳所所摄摄入入的的药药物物，可可因因蓄蓄积积而造成中毒。而造成中毒。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科妊娠期合理用药问题妊娠期合理用药问题2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西
23、安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物对妊娠的影响药物对妊娠的影响1.1.受精后受精后1 1周着床，周着床，2 2周形成胚泡周形成胚泡：这一阶段是这一阶段是“全全”或或“无无”的影响，即自然的影响，即自然流产流产或无影响。或无影响。2.2.受精后受精后3-83-8周周(停经停经31-7131-71天天)是大多数器官分化，发是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重严重畸形畸形。3.3.受精受精8 8周以后至周以后至1414周周仍有一些结构和器官尚未完全仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些形成，用药后也可能会造成某些畸形
24、畸形（腭和生殖（腭和生殖器）。器）。4.4.孕孕1616周以后周以后药物对胎儿的影响主要是表现为药物对胎儿的影响主要是表现为功能异功能异常或出生后生存适应不良常或出生后生存适应不良。西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科畸形主要发生在器官形成期畸形主要发生在器官形成期畸形主要发生在器官形成期畸形主要发生在器官形成期 妊娠妊娠妊娠妊娠4 4个月以后，个月以后，个月以后，个月以后，药物致畸的敏感性降低，对尚未药物致畸的敏感性降低，对尚未药物致畸的敏感性降低，对尚未药物致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官仍有可能受损，如分化完全的器官
25、仍有可能受损，如分化完全的器官仍有可能受损，如分化完全的器官仍有可能受损，如神神经经系系统统、生殖、生殖系系统统以及牙以及牙齿齿，尤以神，尤以神经经系系统统的的发发育育为为持持续续的，以的，以第二次世界大第二次世界大战战的原子的原子弹辐弹辐射射损伤为损伤为例。例。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。而是在若干年后才显示出来。而是在若干年后才显示出来。而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚如孕妇服用乙烯雌酚如孕妇服用乙烯雌酚如
26、孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。致青春期少女阴道腺癌。致青春期少女阴道腺癌。致青春期少女阴道腺癌。2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断一、一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量药物经胎盘至胚胎或胎儿的量二、二、药物暴露于胎儿的确切时间药物暴露于胎儿的确切时间及长度及长度三、三、药物暴露的时间药物暴露的时间药物暴露的时间药物暴露的时间四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态五、母亲、胎儿的个体基本遗传结构的影响五、
27、母亲、胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲、胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲、胎儿的个体基本遗传结构的影响六、其它化学药物的影响六、其它化学药物的影响六、其它化学药物的影响六、其它化学药物的影响 西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科对动物实验致畸的评估问题对动物实验致畸的评估问题vv所用的药量均远高于治疗量。所用的药量均远高于治疗量。所用的药量均远高于治疗量。所用的药量均远高于治疗量。vv实验动物的数量往往有限。实验动物的数量往往有限。实验动物的数量往往有限。实验动物的数量往往有限。vv不同动物对药物的反应不同。不同动物对药
28、物的反应不同。不同动物对药物的反应不同。不同动物对药物的反应不同。（例如反应停）（例如反应停）（例如反应停）（例如反应停）vv动物可发生致畸作用而人类则无（药动物可发生致畸作用而人类则无（药动物可发生致畸作用而人类则无（药动物可发生致畸作用而人类则无（药物致畸具有物种特异性）。物致畸具有物种特异性）。物致畸具有物种特异性）。物致畸具有物种特异性）。西安交通大学医学院第一附属医院妇产科产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科三、妊娠期用药原则三、妊娠期用药原则适适应应症必症必须须明确明确有有疗疗效肯定的老效肯定的老药药避免用尚避免用尚难难确定确定对对胎儿有无不良影响的新胎儿有无不良影响的
29、新药药。尽量在妊娠足四个月后开始用尽量在妊娠足四个月后开始用药药。必要必要时监测时监测血血药浓药浓度。度。小小剂剂量有效的避免用大量有效的避免用大剂剂量。量。早孕期早孕期间间避免使用避免使用C类类、D类药类药物。物。若病情急需，要使用肯定若病情急需，要使用肯定对对胎儿有危害的胎儿有危害的药药物，物，则应终则应终止妊娠。止妊娠。单药单药有效的避免有效的避免联联合用合用药药产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科四、哺乳期用药原则四、哺乳期用药原则关注关注婴婴儿乳汁儿乳汁摄摄取的取的药药量量选选用适当用适当药药物：物：尽量尽量选选用成熟老用成熟老药药；进进行行药药物分析研究物分析研究重重视
30、视社会性社会性药药物的影响：物的影响：违违禁禁药药物、物、农药农药等等产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科第二节第二节 孕妇用药分级与妊娠期、哺乳期孕妇用药分级与妊娠期、哺乳期禁用和慎用的药物禁用和慎用的药物产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科一、妊娠期药物安全性分级一、妊娠期药物安全性分级 美国美国FDA于于1979年，根据动物实验和临床实践年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类五类。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科A类类：在有：在有对对照照组组的早期妊娠的早期妊娠妇妇女中未
31、女中未显显示示对对胎儿有危胎儿有危险险(并在中、晚期妊娠中亦无危并在中、晚期妊娠中亦无危险险的的证证据据)，可能，可能对对胎儿的胎儿的伤伤害害极小，如极小，如推荐推荐剂剂量的量的维维生素生素。B类类：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为较不育为轻轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在并在孕中、晚期妊娠亦无危险的证据孕中、晚期妊娠亦无危险的证据)。如如青霉素青霉素、头孢头孢菌素菌素等。等。2023/5
32、/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科C类类：在动物的研究中证实对胎儿有副反应：在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致畸或使胚胎致死或其他致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给无可以利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。如予。如硫酸庆大霉素硫酸庆大霉素、氯霉素氯霉素、盐酸异丙嗪盐酸异丙嗪等。等。D类类：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕：对人类胎儿的危险有肯定的证据，但
33、尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方予应用妇需肯定其有利，方予应用(如对生命垂危或疾病严重而无如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效法应用较安全的药物或药物无效)。如抗惊厥药。如抗惊厥药苯妥英钠苯妥英钠，链霉素链霉素等。等。2023/5/29妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科X类类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，妊娠期禁用的药物。（例如：的经验知其对胎儿有危险，妊娠期禁用的药物。（例如：治疗痤疮治疗痤疮异维甲酸异维甲酸，它可使胎儿发生中枢神经
34、系统、面部，它可使胎儿发生中枢神经系统、面部及心血管多种异常。）及心血管多种异常。）2023/5/29妊娠期药物安全性分级妊娠期药物安全性分级产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科二、妊娠期禁用或慎用的药物二、妊娠期禁用或慎用的药物（一）处方药 1.抗肿瘤药：如必须使用，应避开孕早期及避免联合用药。2.激素类：雌激素、人工合成孕激素、雄激素。肾上腺皮质激素、促皮质激素（早孕期禁用）。3.抗糖尿病药物：胰岛素、降糖口服药4.抗疟药：乙胺嘧啶、氯喹。5.镇静、安定和抗抑郁药:氯丙嗪、氟哌啶醇、地西泮、丙咪嗪、苯妥英钠、苯巴比妥、苯丙胺。6.抗凝血药：双香豆素、华法林。7.四环素类：四环素
35、 8.抗结核药:异烟肼、利福平 9.其它：P424产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科附：激素类附：激素类乙烯雌酚乙烯雌酚乙烯雌酚乙烯雌酚（X X）：妊娠期禁用。）：妊娠期禁用。）：妊娠期禁用。）：妊娠期禁用。孕激素孕激素孕激素孕激素：天然孕酮（黄体酮）未发现有致畸作用。可用。：天然孕酮（黄体酮）未发现有致畸作用。可用。：天然孕酮（黄体酮）未发现有致畸作用。可用。：天然孕酮（黄体酮）未发现有致畸作用。可用。人工合成的孕激素均属人工合成的孕激素均属人工合成的孕激素均属人工合成的孕激素均属DD类药物，有弱致畸作用，孕期避类药物，有弱
36、致畸作用，孕期避类药物，有弱致畸作用，孕期避类药物，有弱致畸作用，孕期避免使用。免使用。免使用。免使用。雄激素雄激素雄激素雄激素：孕期禁用。：孕期禁用。：孕期禁用。：孕期禁用。口服避孕药口服避孕药口服避孕药口服避孕药（X X）：停药）：停药）：停药）：停药6 6个月后妊娠。个月后妊娠。个月后妊娠。个月后妊娠。丹那唑丹那唑丹那唑丹那唑（X X）：孕期禁用，微弱的雄激素作用，对男婴无）：孕期禁用，微弱的雄激素作用，对男婴无）：孕期禁用，微弱的雄激素作用，对男婴无）：孕期禁用，微弱的雄激素作用，对男婴无明显副作用。明显副作用。明显副作用。明显副作用。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科米
37、非司酮米非司酮米非司酮米非司酮（X X）：药物流产失败者应终止妊娠。）：药物流产失败者应终止妊娠。）：药物流产失败者应终止妊娠。）：药物流产失败者应终止妊娠。克罗米芬克罗米芬克罗米芬克罗米芬（X X）：一但发现妊娠，立即停药。）：一但发现妊娠，立即停药。）：一但发现妊娠，立即停药。）：一但发现妊娠，立即停药。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素（DD）：动物实验有致畸作用，人类未发）：动物实验有致畸作用，人类未发）：动物实验有致畸作用，人类未发）：动物实验有致畸作用，人类未发现。孕期长期大量应用应注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质现。孕期长期大量应用应注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质
38、现。孕期长期大量应用应注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质现。孕期长期大量应用应注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能的影响。功能的影响。功能的影响。功能的影响。地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松（C C）：促胎肺成熟应单疗程使用。）：促胎肺成熟应单疗程使用。）：促胎肺成熟应单疗程使用。）：促胎肺成熟应单疗程使用。孕妇可选用孕妇可选用孕妇可选用孕妇可选用B B类药泼尼松、泼尼松龙。类药泼尼松、泼尼松龙。类药泼尼松、泼尼松龙。类药泼尼松、泼尼松龙。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科附：降糖药附：降糖药胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素（B B）：分子量大
39、，不易通过胎盘，较安全）：分子量大，不易通过胎盘，较安全）：分子量大，不易通过胎盘，较安全）：分子量大，不易通过胎盘，较安全口服降糖药口服降糖药口服降糖药口服降糖药（DD）：孕期避免使用，）：孕期避免使用，）：孕期避免使用，）：孕期避免使用，DMDM患者孕前调整血患者孕前调整血患者孕前调整血患者孕前调整血糖应使用胰岛素。糖应使用胰岛素。糖应使用胰岛素。糖应使用胰岛素。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科附：抗疟药附：抗疟药氯喹氯喹氯喹氯喹(D)(D)：预防性应用氯喹，子代先天性畸形发病率不上：预防性应用氯喹，子代先天性畸形发病率不上：预防性应用氯喹，子代先天性畸形发病率不上：预防性
40、应用氯喹，子代先天性畸形发病率不上升。氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于升。氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于升。氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于升。氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。弊。弊。弊。乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶乙胺嘧啶：治疗疟疾和弓形虫病，用药需补充甲酰四氢叶：治疗疟疾和弓形虫病，用药需补充甲酰四氢叶：治疗疟疾和弓形虫病，用药需补充甲酰四氢叶：治疗疟疾和弓形虫病，用药需补充甲酰四氢叶酸。酸。酸。酸。抗疟原虫的抗疟原虫的抗疟原虫的抗疟原虫的奎宁奎宁奎宁奎宁致畸作用较肯定，应禁用。致畸作用较肯定，应禁用。致畸作用较肯定，应禁用。致畸作
41、用较肯定，应禁用。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科附：镇静药附：镇静药氯丙嗪、异丙嗪氯丙嗪、异丙嗪氯丙嗪、异丙嗪氯丙嗪、异丙嗪（C C）：先天畸形发生率不增高，分娩过）：先天畸形发生率不增高，分娩过）：先天畸形发生率不增高，分娩过）：先天畸形发生率不增高，分娩过程应注意对新生儿呼吸抑制作用，可引起肌张力低下。程应注意对新生儿呼吸抑制作用，可引起肌张力低下。程应注意对新生儿呼吸抑制作用，可引起肌张力低下。程应注意对新生儿呼吸抑制作用，可引起肌张力低下。巴比妥类巴比妥类巴比妥类巴比妥类（DD）：）：）：）：苯巴比妥苯巴比妥苯巴比
42、妥苯巴比妥可能影响胚胎发育，可通过胎可能影响胚胎发育，可通过胎可能影响胚胎发育，可通过胎可能影响胚胎发育，可通过胎盘，孕期长期大量应用可出现盘，孕期长期大量应用可出现盘，孕期长期大量应用可出现盘，孕期长期大量应用可出现FGRFGR、呼吸抑制等，孕期慎、呼吸抑制等，孕期慎、呼吸抑制等，孕期慎、呼吸抑制等，孕期慎用。用。用。用。司可巴比妥司可巴比妥司可巴比妥司可巴比妥在妊娠期使用相对安全。在妊娠期使用相对安全。在妊娠期使用相对安全。在妊娠期使用相对安全。地西泮地西泮地西泮地西泮（DD）：其代谢产物在胎儿的血浓度较母体高，可）：其代谢产物在胎儿的血浓度较母体高，可）：其代谢产物在胎儿的血浓度较母体高
43、，可）：其代谢产物在胎儿的血浓度较母体高，可引起胎儿心率减慢，新生儿引起胎儿心率减慢，新生儿引起胎儿心率减慢，新生儿引起胎儿心率减慢，新生儿ApgarApgar评分低，高胆红素血症，评分低，高胆红素血症，评分低，高胆红素血症，评分低，高胆红素血症，肌张力减低、低体温等，但药物可以控制。避免临产后大肌张力减低、低体温等，但药物可以控制。避免临产后大肌张力减低、低体温等，但药物可以控制。避免临产后大肌张力减低、低体温等，但药物可以控制。避免临产后大量使用。量使用。量使用。量使用。眠尔通眠尔通眠尔通眠尔通：可能致畸，慎用。：可能致畸，慎用。：可能致畸，慎用。：可能致畸，慎用。水合氯醛水合氯醛水合氯醛
44、水合氯醛（C C）：作用缓和，引起先天畸形的几率很小）：作用缓和，引起先天畸形的几率很小）：作用缓和，引起先天畸形的几率很小）：作用缓和，引起先天畸形的几率很小。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科2023/5/29西安交通大学医学院第一附属医院妇产科附：抗癫痫药附：抗癫痫药 多数（苯妥英、三甲双酮、卡马西平、丙戊酸）为致畸因多数（苯妥英、三甲双酮、卡马西平、丙戊酸）为致畸因多数（苯妥英、三甲双酮、卡马西平、丙戊酸）为致畸因多数（苯妥英、三甲双酮、卡马西平、丙戊酸）为致畸因子，妊娠期使用应权衡利弊。子，妊娠期使用应权衡利弊。子，妊娠期使用应权衡利弊。子，妊娠期使用应权衡利弊。癫痫本
45、身也是诱发先天畸形癫痫本身也是诱发先天畸形的危险因素。的危险因素。苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥：临床较常用，相对安全，可引起药物性维生素：临床较常用，相对安全，可引起药物性维生素：临床较常用，相对安全，可引起药物性维生素：临床较常用，相对安全，可引起药物性维生素K K缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。与先天畸形危险度升高相关，与先天畸形危险度升高相关，卡马西平卡马西平:相对安全。相对安全。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 抗癫痫药物阻止叶酸代谢，抗癫痫药物阻止叶酸代谢，抗癫痫药物阻止叶酸代谢，抗癫痫药物阻止叶酸代谢，服用：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸服用：苯妥英钠、苯巴比妥、
46、卡马西平、丙戊酸服用：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸服用：苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸等常伴有等常伴有等常伴有等常伴有叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏叶酸缺乏（Donaldson,1989Donaldson,1989Donaldson,1989Donaldson,1989）。）。）。）。研究报告显示：研究报告显示：研究报告显示：研究报告显示：癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服用叶酸后，癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服用叶酸后，癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服用叶酸后，癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服用叶酸后，叶酸水平上升。妊娠后致畸率下降（动物及人）。叶酸水平上升。妊娠后致畸率下降
47、（动物及人）。叶酸水平上升。妊娠后致畸率下降（动物及人）。叶酸水平上升。妊娠后致畸率下降（动物及人）。英国亦有补充英国亦有补充英国亦有补充英国亦有补充叶酸叶酸叶酸叶酸4mg/4mg/4mg/4mg/日日日日，可降低畸形率的报告。，可降低畸形率的报告。，可降低畸形率的报告。，可降低畸形率的报告。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科抗癫痫药物用药时间问题抗癫痫药物用药时间问题早期妊娠时用药致畸率升高早期妊娠时用药致畸率升高中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同（中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同（AnnegersAnnegers等，等，19781978）多种药物联合治疗增加致畸约为多种药物联合
48、治疗增加致畸约为1.6-4,21.6-4,2倍（倍（HauserHauser等，等，19901990）产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂 抗抑郁药中三环类抗抑郁药为常用药物，有致畸报告。抗抑郁药中三环类抗抑郁药为常用药物，有致畸报告。抗抑郁药中三环类抗抑郁药为常用药物，有致畸报告。抗抑郁药中三环类抗抑郁药为常用药物，有致畸报告。特别是在早孕时用药，大数量调查特别是在早孕时用药，大数量调查特别是在早孕时用药，大数量调查特别是在早孕时用药，大数量调查5 59 9周为高发时间周为高发时间周为高发时间周为高发时间（RoweRowe）。）。）。）。该类药尚可发生
49、直立性低血压，严重时影响子宫胎盘该类药尚可发生直立性低血压，严重时影响子宫胎盘该类药尚可发生直立性低血压，严重时影响子宫胎盘该类药尚可发生直立性低血压，严重时影响子宫胎盘血流。血流。血流。血流。产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科三环类抗抑郁剂三环类抗抑郁剂（Tricyclic Antidepressants）阿米替林阿米替林 Amitriptyline DAmitriptyline D氯哌氧氯哌氧 Amoxapine DAmoxapine D氯丙咪嗪氯丙咪嗪 Clomipramine DClomipramine D多虑平多虑平 Doxepin CDoxepin C去甲咪嗪去甲咪嗪
50、 Desipramine CDesipramine C丙咪嗪丙咪嗪 Imipramine DImipramine D去甲替林去甲替林 Nortriptyline D Nortriptyline D 产科合理用药西安交通大学医学院第一附属医院妇产科 抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物 （AntipsychoticsAntipsychotics）氯丙嗪氯丙嗪 Chlorpromazine CChlorpromazine C甲硫哒嗪甲硫哒嗪 Thioridazine CThioridazine C氯氮平氯氮平 Clozapine BClozapine B美索哒嗪美索哒嗪 Mesorid