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1、儿童发热的诊断与治疗儿童发热的诊断与治疗长沙市中心医院儿科长沙市中心医院儿科 周莲花周莲花YOUR SITE HERELOGO 小小儿儿正正常常肛肛温温为为36.5-37.5,舌舌下下温温度度比比肛肛温温低低0.3-0.5,腋腋下下温温度度为为36-37。每每个个人人的的正正常常体体温温略略有有不不同同，而而且且受受许许多多因因素素影影响响。如如肛肛温温超超过过37.8，舌舌下下温温度度超超过过37.5，腋腋下下温度超过温度超过37.4，就可以认为是发热。，就可以认为是发热。但但年年龄龄不不同同，发发热热的的定定义义有有所所差差异异。一一般般认认为为肛肛温温38.5以以下下为为低低热热，超超过
2、过39为为高高热热，超超过过40为超高热。持续发热为超高热。持续发热2周以上为长期发热。周以上为长期发热。概述 YOUR SITE HERELOGO感染性疾病感染性疾病 是是发热发热的的首位首位原因原因，包括常见的各种病原体引起的传染，包括常见的各种病原体引起的传染病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起病以及全身性或局灶性感染。其中，以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。的感染性发热最常见。非感染性疾病非感染性疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功系统性红斑狼疮、皮肌炎、白血病、淋巴瘤、甲状腺功能亢进、重度脱水等。能亢进、重度脱水等。某些致热因素使体温调定点上移后发出调
3、节冲动，造成某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。物理性，如中暑物理性，如中暑 化学性，如重度安眠药中毒化学性，如重度安眠药中毒 机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。机械性，如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等。上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失上述各种原因可直接损害体温调节中枢，致使其功能失常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。常而引起发热。其中高热、无汗是这类发热的特点。病因YOUR SITE HERELOGOv发热是小儿的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时都发热是小儿的常见病症，许多
4、儿科疾病在开始发作时都可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有可表现为发热，最常见者为上呼吸道感染。患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。但发热又是一系列潜在的或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热或严重疾病的先兆，伴随多样的临床表现。因此，发热儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病儿童伴随的临床症状或体征提示严重疾病或自限性疾病,v临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾临床医生可根据临床症状或体征来系统预测发生严重疾病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤颜色、病的危险性。一般情况下，医师可根据患者的皮肤
5、颜色、活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示活动情况、呼吸状态及有无脱水等表现对发热进行警示分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间分级评估。同时可根据心率、血压和毛细血管充盈时间预示严重疾病的存在可能。预示严重疾病的存在可能。临床表现 YOUR SITE HERELOGO临床评估临床评估 严重细菌感染的临床症状和体征包括严重细菌感染的临床症状和体征包括:嗜睡、吸嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿啰音、肿块湿啰音、肿块2 cm和面色苍白或前囟饱满。和面色苍白或前囟饱满。15分时,严重疾病发生率分别为2.7%、26%和
6、92.3%。儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估儿童发热相关的严重疾病及危险因素评估YOUR SITE HERELOGO耶鲁婴儿观察评分（耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标观察指标正常（正常（1 1分）分）中等症状（中等症状（3 3分）分）严重症状（严重症状（5 5分）分）哭声哭声正常哭声或不哭正常哭声或不哭抽泣或哭泣抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应刺激反应哭声停止或者不哭哭声停止或者不哭哭声时断时续哭声时断时续持续哭吵或无反应持续哭吵或无反应状态状态清醒或者刺激后立即清醒清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼持续刺激后睁眼刺激无反应刺激无反应皮肤颜色皮肤颜色颜色正常颜色
7、正常苍白或肢端发绀苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润正常皮肤，眼睛和黏膜湿润皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤和眼睛正常、嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说，笑）反应（说，笑）微笑或警觉微笑或警觉微笑或微笑或22个月的儿童有警觉性个月的儿童有警觉性（YOSYOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或刺激后微笑或22个月的儿童刺个月的儿童刺激后变得警觉（激后变得警觉（YOSYOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动或无笑容，淡漠，躁动
8、或22个月的儿童个月的儿童无警觉性（无警觉性（YOSYOS）YOUR SITE HERELOGO根据评分等级对临床表现进行预警分级根据评分等级对临床表现进行预警分级建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估,黄色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为3 h ;橙色警戒内包括的症状、体征再次评估时间为1 h ;不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4 h 。YOUR SITE HERELOGO儿童发热临床评估预警分级与诊断建议儿童发热临床评估预警分级与诊断建议症状与体征症状与体征正常正常黄色预警（危险因素）黄色预警（危险因素）橙色警戒（中毒症状）橙色警戒（中毒症状）皮肤颜色皮肤颜色皮肤
9、、嘴唇和舌颜色正常皮肤、嘴唇和舌颜色正常苍白（家长主诉）苍白（家长主诉）苍白，花纹，仓灰和发绀苍白，花纹，仓灰和发绀活动活动反应正常、清醒、正常哭反应正常、清醒、正常哭声或微笑声或微笑对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减对周围环境无正常反应、常刺激方能清醒、动作减少和无微笑少和无微笑对外界事物无反应，病态面容、各种刺激对外界事物无反应，病态面容、各种刺激不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭不能唤醒、虚弱、哭声尖或持续哭叫叫呼吸呼吸鼻翼扇动，鼻翼扇动，呻吟呻吟气促：气促：6-126-12个月呼吸频率为个月呼吸频率为50/min50/min，1212个月个月呼吸频率为呼吸频率为40/min40/
10、min气促：呼吸频率气促：呼吸频率60/min60/min中至重度吸气性凹陷中至重度吸气性凹陷氧饱和度氧饱和度95%95%，闻及湿啰音，闻及湿啰音脱水脱水正常皮肤、眼睛和黏膜湿正常皮肤、眼睛和黏膜湿润润黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时间3s3s和尿和尿量减少量减少皮肤弹性减弱皮肤弹性减弱其他其他发热发热 5d5d、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫、肢体或关节肿胀、不能负重、肢体瘫痪和肿块痪和肿块2cm2cm皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊皮疹压之不退、前囟饱满、颈项强直、惊厥状态、神经系统阳性体征、胆汁厥状态、神经系统阳性体征、胆汁样呕吐样呕吐建议选择
11、实验建议选择实验室检查室检查尿常规评估临床症状和体尿常规评估临床症状和体征征尿液检查、血常规、尿液检查、血常规、CRPCRP、血培养、腰椎穿刺（特、血培养、腰椎穿刺（特别别1 1岁以内）、岁以内）、X X线胸片（体温线胸片（体温3939+血血WBCWBC20 010109/9/L L）全血检查、血培养、全血检查、血培养、CRPCRP、尿液检查、腰椎、尿液检查、腰椎穿刺和穿刺和X X线胸片、水电解质和血气分线胸片、水电解质和血气分析析重复评估时间重复评估时间4h4h3h3h1h1hYOUR SITE HERELOGO提示严重疾病的相应症状和体征提示严重疾病的相应症状和体征疾病疾病 伴随发热的症状
12、和体征及相应证据强度与危险度伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度流行性脑脊髓膜流行性脑脊髓膜炎炎皮疹压之不退色并伴病态面容，紫癜样皮损皮疹压之不退色并伴病态面容，紫癜样皮损2mm，毛细血管充盈时间，毛细血管充盈时间3s,颈项强直颈项强直脑膜炎脑膜炎颈项强直，颈项强直，6个月婴儿：个月婴儿：55%出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，出现前囟隆起，意识改变，惊厥持续状态，17%以热性惊厥持续状态起病，以热性惊厥持续状态起病，-12个月婴儿：个月婴儿：25%缺少颈项强直，前卤隆起缺少颈项强直，前卤隆起单纯疱疹脑炎单纯疱疹脑炎89%有局限性神经系统体征，有局限性神经系统体征，61%有惊厥部分性
13、发生，有惊厥部分性发生，52%有意识改变有意识改变肺炎肺炎气促：气促：0-5个月：呼吸频率为个月：呼吸频率为60/min，-12个月：呼吸频率为个月：呼吸频率为50/min，12个月：呼吸频率为个月：呼吸频率为40/min，吸气性，吸气性凹陷、湿啰音、鼻翼扇动、发绀、血氧饱和度凹陷、湿啰音、鼻翼扇动、发绀、血氧饱和度95%尿路感染尿路感染所有所有3个月婴儿伴发热时均应考虑，个月婴儿伴发热时均应考虑，3个月婴幼儿发热伴至少个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、腹紧张、项以上（呕吐、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、腹紧张、尿频、排尿困难和血尿）尿频、排尿困难和血尿）肠炎肠
14、炎腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进化脓性关节炎化脓性关节炎肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限川崎病川崎病发热或超过发热或超过5d并伴有以下至少并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm）YOUR SITE HERELOGO 1、血常规检查 血红蛋白、血小板和白细胞 2、尿常规 3、C-反应蛋白（CRP）4、血培养 5、X胸片 6、脑脊液检查 7、脑电图检查 实验室检查实验室检
15、查YOUR SITE HERELOGO血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为(1517.1)109 L-1,其诊断的敏感度为20%76%,特异度为58%100%,RR=1.55.56。中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值,其临界阈值分别为9.6 109 L-1 10.6 109 L-1,诊断的敏感度为50%71%,特异度为76%83%,RR=1.56.4。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。实验室检查实验室检查YOUR SITE HERELOGO实验室检查实验室检查CRP1岁患儿CRP值为40 mgL-1时的敏感度与特异度分别
16、95%和86%,1岁患儿敏感度和特异度分别为80%59%,CRP提示严重细菌感染的验后概率为:CRP 100 mgL-1时为86%。降钙素原(PCT)3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎,PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL-1。儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数。YOUR SITE HERELOGO实验室检查实验室检查腰椎穿刺检查尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查。适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者、13个月婴幼儿WB
17、C 15 109 L-1。YOUR SITE HERELOGO3个月以内婴幼儿的临床评估建议个月以内婴幼儿的临床评估建议临床评估建议：临床评估建议：进行血常规、血培养和进行血常规、血培养和CRP检查检查尿常规用于除外泌尿道感染尿常规用于除外泌尿道感染对有呼吸道症状和体征者进行对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查线胸片检查腹泻患儿进行粪常规及粪培养腹泻患儿进行粪常规及粪培养YOUR SITE HERELOGO发热的诊断发热的诊断 发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因发热作为一种症状，诊断容易。但发热的病因诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的诊断困难。医师应详细询问病史，仔细而全面的体
18、格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明体格检查以及有针对性选择辅助检查，有助于明确病因诊断。确病因诊断。特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为特别要注意的是发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素严重疾病的危险因素,发热持续时间也不作为预示发热持续时间也不作为预示严重疾病的危险因素，且使用退热剂严重疾病的危险因素，且使用退热剂1-2 h后体后体温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。温的变化并不能帮助判断疾病的严重程度。YOUR SITE HERELOGO发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断 正常体温在正常体温在1天中有波动天中有波动,并随不同年龄和不同体温测并随不同年龄和不同体温测量方法量方法
19、(部位和工具部位和工具)而有所不同。因此，儿童体温测量可而有所不同。因此，儿童体温测量可通过不同部位、应用不同温度计进行测量。通过不同部位、应用不同温度计进行测量。体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研体温测量部位包括口腔、直肠、腋下、额部和耳道。研究显示究显示5岁儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置岁儿童采用玻璃水银体温计口腔测温可因位置不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛不正、测量不准、温度计被咬断和疼痛,而致测温困难。而致测温困难。口腔测温适用于大龄儿童和成人口腔测温适用于大龄儿童和成人,结果准确；直肠测温适结果准确；直肠测温适用于婴幼儿用于婴幼儿,结果准确结果准确,但患儿较难
20、接受但患儿较难接受,且安全性不佳。故且安全性不佳。故0-5岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。岁儿童不推荐通过口腔或直肠测温。YOUR SITE HERELOGO急性发热的退热处理急性发热的退热处理对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿最常用的退热剂，体温38.5或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。或出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。3个月以上儿童常用退热剂剂量：个月以上儿童常用退热剂剂量：对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚10-15mg/kg(每次每次600mg)，口服，隔，口服，隔时间时间4h，每天最多，每天最多4次（最大剂量为次（最大剂量为2400mg/d）,用药
21、用药不超过不超过3天。布洛芬天。布洛芬5-10mg/kg（400mg/d），口），口服，每服，每6h一次，每天最多一次，每天最多4次。次。3个月以内的婴幼儿是否应用退热剂，目前没有个月以内的婴幼儿是否应用退热剂，目前没有RCT研究，研究，建议采用物理降温方法。建议采用物理降温方法。YOUR SITE HERELOGO单次应用常规剂量的布洛芬,其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久,特别是用药后4、6 h,但口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5 h比布洛芬更明显。尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献。研究表明尼美舒利与对乙酰氨基酚单用、对乙酰氨基酚与布洛芬联合应用的退热疗效相当，
22、但研究的样本量较小。急性发热的退热处理急性发热的退热处理YOUR SITE HERELOGO严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法 先用布洛芬先用布洛芬10mg/kg,4h后对乙酰氨基酚后对乙酰氨基酚15mg/kg。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚12.5mg/kg,4h后布洛芬后布洛芬5mg/kg。每每4h交替使用，疗程不超过交替使用，疗程不超过3d。急性发热的退热处理急性发热的退热处理YOUR SITE HERELOGO物理降温物理降温（1）急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等急性发热时推荐选用温热水擦身和（或）减少衣物等降温方法。降温方法。（2
23、）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严）冰水灌肠造成患儿寒战、血管收缩、能量消耗及常有严重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高重的不适感，不推荐用冰水灌肠退热，除非临床出现超高热。热。（3）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用）物理降温与退热剂联合使用时，体温下降速度快于单用退热剂。退热剂。急性发热的退热处理急性发热的退热处理YOUR SITE HERELOGO注意事项注意事项v安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。安乃近可致中性粒细胞数减少，儿童不推荐应用。v阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退阿司匹林与其他退热剂（对乙酰氨基酚和布洛芬）退
24、热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影热效果相当，但增加胃溃疡和胃出血风险；同时可影响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾响血小板功能，增加出血概率；儿童患病毒感染性疾病时，增加病时，增加Reye综合症风险。不推荐阿司匹林作为退综合症风险。不推荐阿司匹林作为退热剂在儿童中应用。热剂在儿童中应用。v鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。儿童退热。YOUR SITE HERELOGO注意事项注意事项使用退热药物时，剂量不宜过大，以防患儿出汗过多导致虚脱。发热时鼓励患者多喝水。小婴儿的发热或其他患者体温超过39-40时，应及时对症处理。病因不明时，不要滥用抗菌素。使用冰块进行物理降温时，应注意患者的反应。YOUR SITE HERELOGO 谢 谢！