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1、第四版JCI-麻醉部分概述n1997年JCAHO编制国际医疗机构认证标准，世界7大地区专门机构讨论；n1998年成立JCI，由医疗、护理、行政管理和公共政策等方面国际专家组成，是独立、非营利、非政府机构；n2005年3月17日，国家卫生部引入第二版JCI标准，并与中国医院评审相结合，颁布了医院管理评价指南（试行）；n第四版JCI医院评审标准是2010年1月1日开始实行的n目前世界56多个国家逾575家公立、私立医疗卫生机构已经获得国际联合委员会的认证。截至2013年3月7日，中国共有二十三家医院通过了JCI认证。n2013年9月2日，国际联合委员会(Joint Commission Inter
2、national(JCI)发布了第五版JCI标准，但总体说来与第四版差别不大，主要是某些标准更细？。第四版JCI概述nJCI(Joint Commission International)是国际医疗卫生机构认证联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 简称JCAHO)用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。nJCI标准的基本理念：基于质量管理和持续质量改进的原则，建立标准化的作业流程、实现同质化的服务，是最优的并且可以达到的、服务于患者的执行规则。nJCI评审的目的：在医疗机构内围绕患者创建一种安
3、全和质量文化，通过持续改进医疗流程获得最佳效果，实现质量改进和患者安全的目标；nJCI的标准管理模式：强调以病人为中心，建立连续监测患者安全的系统，以构建零风险的就医环境为最终目标。nJCI评审的核心价值是：n降低风险，保证安全，医疗质量的持续改进nJCI评审选择的评价依据：n对员工和患者的访谈和其他口头信息；n检查员现场观察医疗流程；n医疗机构提供的规章制度、程序和其他文件；n作为评审过程一部分的自我评估结果；n医院JCI认证的作用和意义n建立完善的管理体系；n增强团队的凝聚力；n实现规范化管理；n提高患者满意度；n提高医疗服务质量与安全性；n与国际医院管理接轨并同步；n提高医院品质和社会声
4、誉；JCI评审方法：评审方法：追踪检查法追踪检查法1.对单个患者的追踪活动对单个患者的追踪活动利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、治疗或服务过程理、治疗或服务过程评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系以评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系以及其在所提供的治疗和服务中的职能及其在所提供的治疗和服务中的职能评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调结合于协调找出各相关环节的潜在问题找出各相关环节的潜在问题 2.以个案为
5、基础的系统追踪活动以个案为基础的系统追踪活动评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环评价各相关环节的表现，特别强调不同而又关联的各环节间的结合于协调节间的结合于协调评价各学科和各部门间的沟通评价各学科和各部门间的沟通找出各相关环节的潜在问题找出各相关环节的潜在问题评价的评价的3个方面：数据利用、感染预防和控制、用药管理个方面：数据利用、感染预防和控制、用药管理不良结果的发生是多个环节同时出现漏洞不良结果的发生是多个环节同时出现漏洞JCI“1+13”章节的要点国国际患者安全目患者安全目标（IPSGIPSG）第一部分第一部分 以病人以病人为中心的中心的标准准第二部分第二部分 医医疗机构的管
6、理机构的管理标准准第一章第一章 医疗可及性和连续性医疗可及性和连续性（ACCACC）第八章第八章 质量改进与患者安全质量改进与患者安全（QPSQPS）第二章第二章 患者与家属权利（患者与家属权利（PFRPFR）第九章第九章 感染预防与控制（感染预防与控制（PCIPCI）第三章第三章 患者评估（患者评估（AOPAOP）第十章第十章 治理、领导和管理（治理、领导和管理（GLDGLD）第四章第四章 患者治疗（患者治疗（COPCOP）第十一章第十一章 设施管理与安全（设施管理与安全（FMSFMS）第五章第五章 麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（ASCASC）第十二章第十二章 人员资格与教育（人员资格与教
7、育（SQESQE）第六章第六章 药品管理和使用（药品管理和使用（MMUMMU）第十三章第十三章 沟通与信息管理（沟通与信息管理（MCIMCI）第七章第七章 患者与家属的教育（患者与家属的教育（PFEPFE）国际患者安全目标（国际患者安全目标（IPSGIPSG）1.正确识别病人；2.提高有效的沟通；3.提高高风险药物的使用安全；4.确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人；5.减少医院感染风险；6.减少病人跌倒造成伤害的风险。入院前入院前入院时入院时住院期间住院期间出院前出院前出院时出院时出院后出院后第一章第一章 医疗可及性和连续性（医疗可及性和连续性（ACCACC）1.对患者的接收：
8、对患者的接收：通过筛查或评估充分了解患者需求，通过筛查或评估充分了解患者需求，判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程判断医院是否能提供满足患者需求的服务；有明确的程序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、序或制度规范患者的门诊、急诊、治疗、费用、沟通、危重收治等过程危重收治等过程2.医疗服务的连续性：医疗服务的连续性：存在协调机制，实现有效沟通存在协调机制，实现有效沟通（不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患（不仅仅是医患沟通，还包括医疗内部的沟通），为患者提供高效服务流程，实现治疗无缝化者提供高效服务流程，实现治疗无缝化3.出院、转诊和随访：出院、转诊和随访：重视出
9、院小结，出院小结就是我重视出院小结，出院小结就是我们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划们对患者关于出院、转诊和随访的一个计划4.患者的转院：患者的转院：给患者指导如何转院、转去的医院接受给患者指导如何转院、转去的医院接受能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化能力、出院小结，已实现医院之间的无缝化5.患者的转运：患者的转运：医疗运输服务（急救车、急救人员、驾医疗运输服务（急救车、急救人员、驾驶员等方面）应达到相关法律法规要求驶员等方面）应达到相关法律法规要求第二章第二章 患者与家属权利（患者与家属权利（PFRPFR）1.1.医疗机构明确患者与家属的权利医疗机构明确患者与家属的权利 （1 1）被
10、尊重的权利：）被尊重的权利：患者有知情同意权（手术、麻醉、患者有知情同意权（手术、麻醉、使用血制品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私使用血制品、其他高危操作、临床试验等）、参与权、隐私权以及精神、宗教信仰被尊重的权利权以及精神、宗教信仰被尊重的权利 （2 2）受保护的权利：）受保护的权利：患者有人身、财产受到保护的权利患者有人身、财产受到保护的权利 2.2.医疗机构告知患者与家属的权利医疗机构告知患者与家属的权利 （1 1）告知内容：）告知内容：医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、医疗情况、确定的诊断、护理治疗计划、如何参与医疗决策（包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、如何参与医疗决策（
11、包括拒绝与终止治疗的权利与责任）、医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等医院受理投诉纠纷和对医疗不同意见的程序等 （2 2）告知方式：）告知方式：以患者能理解的方式以患者能理解的方式 3.3.医疗机构维护患者与家属的权利医疗机构维护患者与家属的权利 （1 1）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值）教育员工理解患者及其家属的宗教信仰与价值观，并维护其权利观，并维护其权利 （2 2）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评）尊重患者的参与治疗权，包括对其疼痛进行评估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等估处理、拒绝复苏、放弃或停止维持生命治疗等 （3 3）建立医院的伦理框架，监督以人体为对
12、象的研）建立医院的伦理框架，监督以人体为对象的研究及对人体器官、组织的摘取和移植究及对人体器官、组织的摘取和移植第三章第三章 患者评估（患者评估（AOPAOP）1.1.建立评估制度并遵照执行建立评估制度并遵照执行 （1 1）明确评估范围及内容）明确评估范围及内容 评估范围：评估范围：所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估所有来院患者，包括急诊入院仍需简单评估 评估内容：评估内容：对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等对身体、精神、营养、疼痛、社会及经济等诸因素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科诸因素的评估，包括体检和病史询问以及是否需要增加专科评估、是否需要制定出院计划评估、是否需
13、要制定出院计划 （2 2）评估的时间及频率）评估的时间及频率 初次评估在入院初次评估在入院2424小时内，并在麻醉或手术前；评估是小时内，并在麻醉或手术前；评估是连续动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估连续动态的，医疗各个环节在适当的时间间隔均需再次评估 2.2.通过评估确定患者的医疗需求通过评估确定患者的医疗需求 （1 1）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、法规 （2 2）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊）分析评估所得数据信息，包括实验室
14、和影像诊断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医疗护理计划计划1.1.患者治疗基本内容：患者治疗基本内容：为每一位患者制定并实施治疗计划；为每一位患者制定并实施治疗计划；观察病人以了解治观察病人以了解治疗效果疗效果；根据需要修改治疗计划根据需要修改治疗计划；完成治疗计划；制定随访计划。；完成治疗计划；制定随访计划。2.2.统一规范的治疗：统一规范的治疗：符合法律法规的临床路径符合法律法规的临床路径3.3.多科协作：多科协作：根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医根据每个患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医生和呼吸治
15、疗师等共同完成生和呼吸治疗师等共同完成4.4.同质服务：同质服务：每天、每班每天、每班 统一性、必须性统一性、必须性5.5.治疗计划：治疗计划：基于评估，个体化，基于评估，个体化，2424小时内书写在病历中小时内书写在病历中6.6.治疗过程：治疗过程：任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等任何过程都要有记录：包括病历、医嘱、检查结果、执行单等第四章第四章 患者治疗（患者治疗（COPCOP）7.7.高危患者的治疗和高风险服务的提供：高危患者的治疗和高风险服务的提供：确定高危确定高危患者和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、患者和高风险服务范围（急诊患者、心肺复苏、输血、老年
16、人、透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度老年人、透析操作等）；建立符合国家法律法规的制度和流程，并教育员工以确保其落实和流程，并教育员工以确保其落实 8.8.食物和营养治疗：食物和营养治疗：减少因环境、人为风险造成食减少因环境、人为风险造成食物污染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及物污染（制度和流程来确保）；为患者提供食物选择及营养评估；提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需营养评估；提供营养治疗（在营养评估之后进行，如需治疗，治疗过程及治疗后情况要有记录）治疗，治疗过程及治疗后情况要有记录）9.9.疼痛管理和临终关怀：疼痛管理和临终关怀：建立疼痛评估及临终评估建立疼痛评估及临终评
17、估和再评估；尊重患者的各项权利并尽力维护和再评估；尊重患者的各项权利并尽力维护第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n麻醉与镇静的内涵 n包括包括麻醉、中度和深度镇静，在此期间患者通气功能的保护性反射处于危险之中。这个章节的内容不包括不包括轻度镇静（抗焦虑）。因此，“麻醉”这个术语包括中度和深度镇静。第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n一、组织和管理n1 麻醉服务符合地方和国家的相关标准、法律法规和专业标准。n2 患者能够获得充足、有序和便捷的麻醉服务（包括中深度镇静）。n3 在常规工作时间外，根据需要患者能及时获得急诊麻醉服务。n4 院外麻醉资源的选择基于其科室主
18、任建议、可接受的绩效记录和适用的法律、法规规定。第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n一、组织和管理n5 整个医院提供同质同质的麻醉服务（包括中深度镇静）。（见COP.1，ME1）n6 由一位或多位合格的人员负责指导麻醉服务。（包括中深度镇静）n7 职责包括制定、实施和维护制度和操作规程。第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n二、镇静治疗n1根据成人和小儿人群之间的区别，或其他特殊考虑因素制定计划；n2为使治疗小组有效地工作和交流而必须的各种书面记录；n3如果可能，考虑专用的知情同意书；n4患者监护频度和类型的要求；第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)
19、n二、镇静治疗n5参与镇静过程人员的专业资格或技能要求；n6专业设备的获得和使用。n实施镇静的有资格的人员负责镇静前对患者的评估，确保镇静计划和镇静深度适合患者。医院有制度规定了这项评估的范围和内容。n应有一位有资格的人员负责患者在镇静期间的监测，并做记录。n7 医院建立镇静苏醒和镇静患者出院的标准，并记录于病历。第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n三、麻醉管理n麻醉前评估和诱导前评估n1 每位患者有麻醉前评估。n2 在麻醉诱导前应即刻对患者进行重新评估。n3 这两种评估都要由有资质的人员进行。n4 这两种评估都要记录在病史中。n5 每位患者都应有麻酵计划并记录。第五章麻醉和手
20、术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n麻醉前宣教nl 向患者、家属或患者代理人宣教麻醉风险、优点及可供选择的方案。n2 由麻醉师或其他合格人员进行宣教。第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n麻醉中的监测和记录n在病历中记录麻醉方法和实施的麻醉操作。n医院制度规定麻醉实施期间持续临测的最少频度及监测类型，监测结果记录在麻醉记录单中。n实施麻醉的医生和或麻醉护士、麻醉助手的姓名记录于麻醉记录单。第五章麻醉和手术服务第五章麻醉和手术服务(ASC)n麻醉后的监测和记录n1 在麻醉复苏期根据患者的情况进行适当的监测。n2监测结果记入在病历中。n3 由具资质的医生或护士对照卫生部门制订的麻醉后苏醒标准决定患者转出或出院并记录到病历。n4 记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。