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1、第二章第二章 四诊四诊一、一、望诊望诊l1、概念：望诊，是医生运用视觉对病人的神色形态、局部表现，舌象、分泌物和排泄物等进行有目的审察，用以诊察了解疾病的一种方法。l2、原理：人是一个有机的整体，在这个有机整体中，心为主宰，脏腑为中心，身形各部在经络的联系与沟通作用下，也“内属脏腑”，从而使内脏与形体各部之间构成了密不可分的联系。所以，观察机体表现的各种外象，便可测知脏腑功能强弱及气血阴阳盛衰，判断疾病情况。3、地位：“望而知之谓之神”。望诊在四诊中占有重要地位。因为，人们在对客观事物认识过程中，视觉与其它感官相比较，其获取信息较早，占有信息量也较多，是人们认识客观世界的一个重要感官。人体无论
2、在生理或病理情况下，均有大量的信息反映于外，尤其是人的精神状态、形体强弱、面部色泽、舌象变化等，这些重要的生命信息，只有通过视觉观察才能获取，而且其它方法也无法代替。4、注意事项：(1)是注意光线 ；(2)是注意诊室温度；(3)是注意受检部位充分暴露；(4)是注意整体判断；(5)是注意动态观察；(6)是注意望诊与其它诊法有机结合五、望诊的内容：l全身望诊(望神、望形、望态、望色)l局部望诊l望舌l望排出物l望小儿指纹【教学要求教学要求】l1掌握得神、失神、假神、常色的和病色的特征及其临床意义。l2熟悉常见异常形体、姿态的表现，色泽变化及五色所主病证。l3了解望形体、望姿态、望头面五官、望肢体皮
3、肤、望二阴、望排出物、望小儿指纹的基本内容。l4掌握舌诊的方法，正常舌象的表现，异常舌象的表现及其一般临床意义。能够识别临床常见舌象。l5熟悉舌的结构，舌诊原理。l6了解舌诊的研究进展。第一节第一节 全身望诊全身望诊l全身望诊是指医生在诊察病情时，首先对病人的神、色、形、态等全身情况进行有目的地观察，以期对病人的整体病情作出初步判断。一、望神一、望神（一）望神的含义：神的含义有广义与狭义之分，广义的神是对生命活动表现于外的各种现象的高度概括；狭义的神，是指人的意识思维、精神情感活动，隶属于广义神的范畴。此处所望之神就是包括狭义之神在内的人体生命活动表现于外的各种现象。所以，概括而言，望神就是指
4、医生通过观察人体生命活动整体的外在表现以判断病情的方法。（二）望神的意义：（二）望神的意义：l望神对于判断疾病具有重要意义。因为神是以物质为基础，源于先天之精而产生，依赖于后天之精的滋养而健旺。只有脏腑化生的后天之精充足，人体才能得以充养，形体才能健壮，神才能旺盛；一旦脏腑精气亏损，机体失去营养，形体就会衰弱，神就会衰败。可谓内强则外盛，内弱则外衰；神旺则精充脏健，神衰则精亏脏衰。可见观察病人神的旺与衰，可以判断脏腑精气的盛衰，形体的强弱，也可判断病情的轻重和预后。（三）望神的要点：（三）望神的要点：l神作为生命活动现象的高度概括，可以通过多方面反映出来，如精神状态、意识思维、面色表情、反应语
5、言、呼吸体态、眼神活动等，均能突出地反应神的情况。但望神时应重点观察神情、两目、气色和体态。诊察眼神为什么是望神的重点诊察眼神为什么是望神的重点l目通于脑，“神藏于心，外候在目”l“五脏六腑之精气皆上注于目”l察目可以反映脏腑精气的盛衰神的分类及判断神的分类及判断 l根据神的表现，按神的旺、衰可划分为得神、少神、失神、假神及神乱五种。l1.得神：是指精充、神旺的表现。又称为有神。l 2.失神：失神有虚、实之分。是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证或邪气实的病人。l3.少神：是指精气不足，神气不旺的表现。又称为神气不足。介于得神与失神之间。l4.假神：是指久病、重病患者某些症状，突然出
6、现暂时“好转”的现象。l5.神乱：包括精神错乱或神志失常两个方面。2.失神：失神：失神有虚、实之分。失神有虚、实之分。l1、正虚失神：是指精亏、神衰的表现。见：精神萎靡，反应迟钝，面色晦暗无华，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉消著骨，动作艰难，或郑声神昏等。l2、邪盛失神：是指邪盛、神伤的表现。见：神昏谵语，躁扰不宁，循衣摸床，撮空理线；或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；或卒然昏倒，目闭口张，撒手遗尿；或双手握固，牙关紧闭等。得神、少神、失神、假神鉴别表观察项目 得神少神失神假神神情语言神志清楚语言清晰精神不振，懒言，思维迟钝精神萎靡，语言错乱，意识模糊突然神清醒，言语不休，想亲人。
7、两目精彩乏神晦暗，目无光彩突然目转亮,浮外露。呼吸平稳少气气微或喘促面色面色荣润含而不露面色少华倦怠乏力面色无华，形体羸瘦面色无华，两颧泛红如妆形体动作反应动作自如反应灵敏，肌肉不削动作迟缓肌肉松软动作艰难，反应迟钝，虽欲活动，不能自转饮食突然食饮增进 病机预后五脏精气充盛预后良好五脏精气虚弱五脏精气衰竭预后不好脏腑精气极度衰竭正将脱，阴阳即将离绝得神、少神、无神、假神得神、少神、无神、假神5、神乱、神乱 l 神乱，即神志错乱，为狭义之神异常的表现。其临床常表现神志不宁甚至焦虑恐惧、狂躁不安，淡漠痴呆和卒然昏倒等，常见于癫、狂、痫的病人，其特点大多是反复发作而缓解期不出现神志失常，四者的神乱症
8、状表现又各自具有不同的特征。临床表现特征病因病机神志不宁烦躁易怒，坐卧不安，失眠惊悸，多言喜动易激动、兴奋心神被扰癫病 表情淡漠、神识痴呆、抑郁不乐、哭笑无常抑郁状态痰气凝结，阻蔽心神（或先天禀赋不足所致）狂病躁扰不宁、狂越妄动、打人毁物、登高而歌 亢奋状态痰火邪热，扰闭心神痫病突然昏倒、不省人事、口吐涎沫、四肢抽动 发作有时醒后如常肝风夹痰、蒙蔽心窍注意事项注意事项 l1、重视诊察病人时的第一印象：神的表现在患者无意之时流露最真，所以医生要重视刚一接触病人时的第一直觉印象，做到静气凝神，冷眼观察，一会即觉。l2、做到神形合参：神为形之主，形为神之舍，两者关系密切。临床上必须神形合参。l3、抓
9、住重要症状和体征：有些症状和体征对判断失神具有重要意义，应予重视。l4、注意假神与重病好转的区别。二、望色二、望色l（一）含义及历史 l 望色，又称“色诊”，是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽的变化，用以诊察病情的方法。可按此了解脏腑的虚实、气血的盛衰，病性的寒热、病情的轻重和预后。l 色诊具有悠久的历史，早在两千多年前的内经中就有望色诊病的详细记载。（二）面部色诊的原理（二）面部色诊的原理 l1、心主血脉，其华在面，手足三阳经皆上行于头面，故面部的血脉丰盛，为脏腑气血之所荣。l2、面部皮肤薄嫩，其位最高，其色泽变化易于外露。l3、易于观察。（三）面部色诊的意义：（三）面部色
10、诊的意义：l1.可以判断气血的盛衰；l 2.可以了解病邪的性质；l3.可以确定疾病的部位；l4.可以预测疾病的轻重与预后。可以确定疾病的部位：根据可以确定疾病的部位：根据内经内经记载，记载，判断方法有两种：判断方法有两种：l（1）根据五色与五脏的对应关系进行判断。即青为肝，赤为心，白为肺，黄为脾，黑为肾。故观察不同的色泽变化，可以判断不同的脏腑部位。l（2）根据脏腑在颜面部相关的对应部位进行判断。其划分方法有两种：其一：其一：灵枢灵枢五色五色划分法：划分法：l该篇对面部不同部位有不同的命名：前额庭、颜；眉间阙，鼻明堂，颊侧藩，耳门蔽。l脏腑在面部的分属为：庭首面；阙上咽喉；阙中（印堂）肺；阙下
11、心；下极之下肝；肝部左右胆；肝下（鼻端）脾；方上（即鼻翼）胃，中央（颧下）大肠，挟大肠（颊部下方）肾，面王以上（即鼻端两旁上方）候小肠，面王以下（即人中部位）候膀胱、胞宫。其二其二素问素问刺热刺热篇划分方法：篇划分方法：l左颊肝，右颊肺，额心，鼻脾，颏肾。色与泽的意义色与泽的意义 l 望面色应观察面部皮肤的颜色和光泽。l1、面部皮肤颜色属血、属阴，主要反映血液的盛衰和运行情况。在病理状态下则反映不同性质和不同脏腑的疾病。l2、面部皮肤光泽属气、属阳，是脏腑精气外荣的表现，主要反映脏腑精气的盛衰和病情轻重、预后。l就色与泽而言，泽的多少与有无，对判断病情轻重和预后比色更为重要。（四）常色与病色（
12、四）常色与病色 面色可分为常色和病色两类 常色常色 即正常的、无病的面色。常色的特点是明润、含蓄。中国人属黄种人，其正常面色（即正色）是红黄隐隐、明润含蓄。病色病色 指因病而发生异常改变的面色。病色的特点是晦暗、暴露。病色可反映不同性质的疾病和不同脏腑的疾病。常色可分为主色和客色两种。常色可分为主色和客色两种。l主色：由于先天个体差异，偏于以某色为主，百岁不变。l 客色：因各种非疾病因素影响而发生正常变化的面色。如气候、昼夜、情绪，饮食饥饱等。常色常色 主色主色病色可分为善色和恶色两种。病色可分为善色和恶色两种。l善色：面色光明润泽者，说明虽病而脏腑精气未衰，属新病、轻病、阳证，易治疗。l 恶
13、色：凡面色枯槁晦暗者，说明脏腑精气已变，属久病、重病、阴证，难治疗。善色善色 恶色恶色（五）五色主病（五）五色主病 l病色可分为白、黄、赤、青、黑五种，故审察面部的色泽变化，又称“面部五色诊”。白色主病白色主病 l主虚证、寒证、脱血、夺气。病人面色发白，多由气虚血少，或阳衰寒盛，气血不能上充于面部脉络所致。l淡白无华伴唇甲舌色淡血虚l 白光白阳虚内寒l 苍白阳气暴脱或阴寒内盛白色白色黄色主病黄色主病 l主脾虚、湿证。病人面色发黄，多由脾虚机体失养，或者湿邪内蕴、脾失运化所致。l萎黄脾胃气虚，气血不足l黄胖脾虚湿盛l黄疸阳黄鲜如桔色湿热蕴蒸l阴黄晦暗如烟熏寒湿内阻黄色黄色赤色主病赤色主病 l主热
14、证，亦可见于戴阳证。病人面见赤色，多因有热而面部脉络扩张，气血充盈所致，但亦可见于虚阳上越的病人。l满面通红实热l两颧发红虚热l颧红如妆戴阳（真寒假热）赤色赤色青色主病青色主病 l主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。病人面见青色，多由寒凝气滞，或痛则不通，或瘀血内阻，或筋脉拘急，使面部脉络血行瘀阻所致。l面青伴唇甲青紫心痛心阳虚，心血瘀阻l小儿面青,眉间、鼻柱、唇周发青惊风青色青色黑色主病黑色主病 l主肾虚、寒证、水饮、血瘀。病人面色发黑，多因肾阳虚衰，水寒内盛，血失温养，脉络拘急，血行不畅所致。l 黑而暗淡肾阳虚内分泌失调l 黑而干焦肾阴虚温病后期l 面色黧黑，肌肤甲错血瘀日久，l 眼眶周围色黑
15、肾虚水饮，寒湿带下黑色黑色（六）注意事项（六）注意事项 l注意病色与常色的比较 l注意整体色诊与分部色诊的结合 l注意面部色泽的动态变化 l注意非疾病因素对面色的影响 三、望形体三、望形体（一）含义及诊病的原理 l含义：望形体是观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法。l原理：人体以五脏为中心，外以皮毛、肌肉、血脉、筋腱、骨骼五种基本组织（又称做五体）构成机体，五脏与五体有着密切的联系（肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脉，肝合筋，肾合骨）。五体赖五脏精气的充养，五脏精气的盛衰和功能的强弱又可通过五体反映于外，形体的强弱与内脏功能的盛衰相统一，内盛则外强，内衰则外弱。故观察病人形体
16、的强弱胖瘦和不同的表现，可以了解内在脏腑的虚实、气血的盛衰和有关的病变（阳盛化热，阴盛化寒）。故观察病人的体质类型也有助于疾病的诊断。（二）内容（二）内容 l1.形体强弱 观察形体强弱时，要将形体的外在表现与机体的功能状态、神的衰旺等结合起来，进行综合判断。观察形体组织的（强弱）状态，也有助于了解脏腑的虚实和气血的盛衰。（如肺合皮毛）体强体强 体弱体弱2.形体胖瘦形体胖瘦 l正常人体形适中，各部组织匀称。过于肥胖或过于消瘦都可能是病理状态。观察形体（胖瘦）时，应注意其内在精气的强弱（主要表现为脏腑功能的强弱），并把形与气两者综合起来加以判断，才能得出正确的结论。l形与气两者比较，气的强弱尤其具
17、有重要的意义。l胖：能食者为形气有余；少食者为形盛气虚，脾虚有痰湿；大腹便便易中风暴厥l痩：皮肤干涩阴血不足 大肉陥下脏腑精气衰竭lBMI=Kg/(M)，体重指数18.522.9；18.5体重过低；23超重；2324.9肥胖前期；2529.9为1度肥胖；30为2度肥胖。胖胖 瘦瘦 大肉已脱大肉已脱 3.体质类型体质类型 l 阴阳平和质（阴阳平和人）l偏阴质（阴脏人）l 偏阳质（阳脏人）四、望姿态四、望姿态l一、含义：望姿态是观察病人的动静姿态、体位的变化和肢体的异常动作来诊察病情的方法。l原理：1、病人的动静姿态与机体的阴阳盛衰和病性的寒热虚实关系密切。正如望诊遵经所说：“善诊者，观动静之常，
18、以审动静之变，合乎望闻问切，辨其寒热虚实。”2、肢体的活动受心神的支配，并与经脉及筋骨肌肉的状况密切相关。病人肢体的异常动作表现也与一定的疾病有关。因此观察病人肢体的某些异常动作，有助于诊断相应的疾病。二、内容二、内容l1、动静姿态正常人能随意运动而动作协调，体态自然。筋骨经脉的病变，可使肢体动静失调，或不能运动，或处于强迫被动体位。观察病人喜动喜静的不同姿态，可判断病性的阴阳、寒热、虚实。（1）卧位:面向外，躁动不安，仰卧伸足，掀衣去被，身轻自转阳实热证 面向内，喜静少动，踡卧缩足，喜加衣被，身重难转阴虚寒证（2）坐位：坐而喜仰，胸胀气粗肺实气逆 坐而喜俯，少气懒言肺虚气弱（3）强迫体位：但
19、坐不能卧，卧则气逆咳嗽肺胀，饮停胸膈 但卧不能坐，起则头晕气血大虚，痰眩 望诊时，如病人的某些病理姿态在自然体位时不易觉察，则可根据病情不同，嘱病人做某些必要的动作和体位改变，使病理姿态显露，以明确诊断。2、衰惫姿态、衰惫姿态l素问脉要精微论说：“夫五脏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣；腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣；膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣；骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。”以上衰惫姿态皆是脏腑精气虚衰的表现，多属病情较重。3、异常动作、异常动作 l动风先兆病人唇、睑、指、趾颤动，见于外感热病。肝风内动颈项强直，两目
20、上视，四肢抽搐，角弓反张者，见于内伤虚证多为气血不足，筋脉失养；见于热极生风或小儿惊风。l中风卒然昏倒，不省人事，醒后口角歪斜，半身不遂l痫病卒然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常l痿病肢体软弱（肌肉萎缩），行动受阻，不痛l痹病肢体关节疼痛，拘挛，屈伸不利l风痹行痹游走性疼痛l寒痹痛痹剧痛，冷痛l湿痹着痹酸楚沉重l湿热痹关节红肿热痛第二节第二节 局部望诊局部望诊l包括望头面、五官、躯体、四肢、二包括望头面、五官、躯体、四肢、二阴、皮肤阴、皮肤一、望头面一、望头面（一）、望头部（一）、望头部l 1、头为精明之府，中藏脑髓，为元神所居之处。、头为精明之府，中藏脑髓，为元神所居之处。脑为髓海，为肾所
21、主，肾之华在发，发为血之脑为髓海，为肾所主，肾之华在发，发为血之余。余。l2、头又为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行、头又为诸阳之会，手足三阳经及督脉皆上行于头，足厥阴经及任脉亦上达于头。阳明经与于头，足厥阴经及任脉亦上达于头。阳明经与任脉行于头前，太阳经与督脉行于头后，少阳任脉行于头前，太阳经与督脉行于头后，少阳经行于头两侧，足厥阴经系目系达巅顶。脏腑经行于头两侧，足厥阴经系目系达巅顶。脏腑精气皆上荣于头。精气皆上荣于头。故望头部的情况，主要可以故望头部的情况，主要可以诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。诊察肾、脑的病变和脏腑精气的盛衰。1 1、头形、头形l头形的大小异常和畸形多见于正值颅骨发
22、育期的婴幼儿。头形的大小异常和畸形多见于正值颅骨发育期的婴幼儿。正常头正常头颅的大小以头围来衡量：一般新生儿约颅的大小以头围来衡量：一般新生儿约 34cm，6 个月时约个月时约42cm，1周岁时约周岁时约45cm，2周岁时约周岁时约47cm，3周岁时约周岁时约48.5cm，明显明显超出此范围者为头形过大，反之为头形过小。超出此范围者为头形过大，反之为头形过小。l头形异常则见于以下三种情况：头形异常则见于以下三种情况：l（1）小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者）小儿头颅均匀增大，颅缝开裂，面部较小，智力低下者 多属先天不足，水液停聚脑所致；多属先天不足，水液停聚脑所致；l（2）小儿
23、头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者）小儿头颅狭小，头顶尖圆，颅缝早合，智力低下者 多多属肾精不足，颅骨发育不良所致；属肾精不足，颅骨发育不良所致；l（3）小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者小儿前额左右突出，头顶平坦，颅呈方形者 多属肾精多属肾精不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现不足或脾胃虚弱，颅骨发育不良的表现2、囟门、囟门l囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟与后囟之分。囟门是婴幼儿颅骨接合不紧所形成的骨间隙，有前囟与后囟之分。后囟呈三角形后囟呈三角形，约在出生后，约在出生后 24 个月个月时闭合。时闭合。前囟呈棱形前囟呈棱形，约，约在出生后在出生后 1218 个月时闭合
24、。个月时闭合。l囟门异常分为（囟门突起、囟门凹陷、囟门迟闭）三种囟门异常分为（囟门突起、囟门凹陷、囟门迟闭）三种 l（1）囟门突起：又称）囟门突起：又称囟填囟填，多属温热火毒上攻，水液停聚之实，多属温热火毒上攻，水液停聚之实证。证。l（2）囟门凹陷：又称）囟门凹陷：又称囟陷囟陷，多属吐泻伤津，精髓气血不足之虚，多属吐泻伤津，精髓气血不足之虚证。证。l（3）囟门迟闭：又称）囟门迟闭：又称解颅解颅，多属先天肾气不足，发育不良的佝，多属先天肾气不足，发育不良的佝偻病所致，常伴五软（头、项、手足、肌肉、口软）和五迟（立、偻病所致，常伴五软（头、项、手足、肌肉、口软）和五迟（立、行、发、齿、语迟）。行、
25、发、齿、语迟）。3、头发、头发l头发的生长与肾气和精血的盛衰密切相关，头发的生长与肾气和精血的盛衰密切相关，“肾之华在发肾之华在发”，故望头，故望头发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。发主要可以诊察肾气的强弱和精血的盛衰。l头发的异常主要表现在以下这些方面：头发的异常主要表现在以下这些方面：l1、发黄干枯，稀疏易脱，多属精血不足。、发黄干枯，稀疏易脱，多属精血不足。l2、青年白发，伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚。、青年白发，伴有耳鸣、腰酸等症者，属肾虚。伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血。伴有失眠健忘等症者，为劳神伤血。l2、斑秃：突然片状脱发，显现光亮头皮，多属血虚受风所致。、斑秃：突然片状脱发
26、，显现光亮头皮，多属血虚受风所致。l3、青壮年头发稀疏易落，伴有腰膝酸软者，多为肾虚。、青壮年头发稀疏易落，伴有腰膝酸软者，多为肾虚。l4、头皮发痒、多屑、多脂者，多属血热化燥所致。、头皮发痒、多屑、多脂者，多属血热化燥所致。l5、小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多属先天不足，肾精亏损所致。、小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，多属先天不足，肾精亏损所致。l6、小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于（疳积）病。、小儿发结如穗，枯黄无泽，常见于（疳积）病。4、动态、动态l病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多病人头摇不能自主，不论成人或小儿，多为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰、脑为肝风内动之兆，或为老年气血虚衰、脑神
27、失养所致。神失养所致。（二）、望面部（二）、望面部 面形异常面形异常1、面肿：多见于水肿病，有（阳水）和（阴水）之分。、面肿：多见于水肿病，有（阳水）和（阴水）之分。其中眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪，其中眼睑颜面先肿，发病较速者为阳水，多由外感风邪，肺失宣降所致；面色晄白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，肺失宣降所致；面色晄白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳衰，水湿泛滥所致。水湿泛滥所致。此外也有兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者，多属心肾此外也有兼见面唇青紫、心悸气促、不能平卧者，多属心肾阳衰、血行瘀阻、水气凌心所致。阳衰、血行瘀阻、水气凌心所致。2、腮肿：一侧或双侧腮部以耳垂
28、为中心的肿起、边缘不清，按之有腮肿：一侧或双侧腮部以耳垂为中心的肿起、边缘不清，按之有柔韧感或压痛者，常为柔韧感或压痛者，常为“痄腮痄腮”，多为外感温毒之邪所致；颧上颌，多为外感温毒之邪所致；颧上颌下耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，属下耳前发红肿起，伴有寒热、疼痛者，属“发颐发颐”，多为阳明热毒，多为阳明热毒上攻所致。上攻所致。3 3、面削颧耸：又称面脱，即面部肌肉消瘦、两颧高耸、面削颧耸：又称面脱，即面部肌肉消瘦、两颧高耸、眼窝、颊部凹陷，多属气血虚衰，脏腑精气耗竭，多眼窝、颊部凹陷，多属气血虚衰，脏腑精气耗竭，多见于慢性病的重危阶段。见于慢性病的重危阶段。4 4、口眼歪斜：又称口眼斜，表现
29、为口眼歪斜于一侧，鼻、口眼歪斜：又称口眼斜，表现为口眼歪斜于一侧，鼻唇沟变浅。如无半身瘫痪者，为风邪中络，如兼有半唇沟变浅。如无半身瘫痪者，为风邪中络，如兼有半身瘫痪者，则为中风病，为肝阳上亢，风痰阻闭经络身瘫痪者，则为中风病，为肝阳上亢，风痰阻闭经络所致。所致。5、特殊面容：较常见者如（、特殊面容：较常见者如（“惊恐貌惊恐貌”、“苦笑貌苦笑貌”、“狮面狮面”）等。）等。(1)惊恐貌：指患者面部呈现恐惧的症状。多见惊恐貌：指患者面部呈现恐惧的症状。多见于小儿惊风、癫病等。于小儿惊风、癫病等。(2)苦笑貌：指患者面部呈现无可奈何的苦笑样苦笑貌：指患者面部呈现无可奈何的苦笑样症状。为破伤风的征象。
30、症状。为破伤风的征象。二、望五官二、望五官（一）、望目（一）、望目l目为肝之窍，心神之使，五脏六腑之精气皆上目为肝之窍，心神之使，五脏六腑之精气皆上注于目，而注于目，而与心、肝、肾的关系更为密切与心、肝、肾的关系更为密切，可，可以反映脏腑精气的盛衰。因此，望目不仅是望以反映脏腑精气的盛衰。因此，望目不仅是望神的重点，而且对某些疾病的诊断能起到见微神的重点，而且对某些疾病的诊断能起到见微知著的作用。知著的作用。1、目的五脏分属、目的五脏分属l古人将目之不同的部位分属于五脏，用以诊察古人将目之不同的部位分属于五脏，用以诊察相应脏腑的病变，此即称为相应脏腑的病变，此即称为“五轮学说五轮学说”。五轮学
31、说五轮学说 五轮五轮部位部位五脏分属五脏分属水轮水轮瞳仁瞳仁肾肾风轮风轮黑睛黑睛肝肝血轮血轮两眦两眦心心气轮气轮白睛白睛肺肺肉轮肉轮眼睑眼睑脾脾2、色泽、色泽l正常人的眼睑内（睑结膜）与两眦红润，白睛正常人的眼睑内（睑结膜）与两眦红润，白睛（巩膜）白色，黑睛（虹膜）褐色或棕色，角（巩膜）白色，黑睛（虹膜）褐色或棕色，角膜无色透明。膜无色透明。其异常改变主要有：其异常改变主要有：白睛红赤白睛红赤 为肺火或外感风热为肺火或外感风热 两眦赤痛两眦赤痛 为心火为心火l目赤肿痛目赤肿痛 实热证实热证 睑缘赤烂睑缘赤烂 为脾经湿热为脾经湿热 全目赤肿全目赤肿 为肝经风热为肝经风热l白睛发黄白睛发黄 为黄疸
32、的主要标志为黄疸的主要标志 多由湿热或寒湿内蕴，胆汁外溢所致。多由湿热或寒湿内蕴，胆汁外溢所致。若中老年人目内眦部位的白睛上出现稍隆起的淡黄色斑块者，称为脂肪若中老年人目内眦部位的白睛上出现稍隆起的淡黄色斑块者，称为脂肪沉着，应注意与黄疸区别。沉着，应注意与黄疸区别。若角膜边沿及周围出现灰白色的混浊环，称为老年环，多见于老年人，若角膜边沿及周围出现灰白色的混浊环，称为老年环，多见于老年人，一般无自觉症状，不妨碍视力，是肝肾不足所致。一般无自觉症状，不妨碍视力，是肝肾不足所致。l目眦淡白目眦淡白 多属血虚、失血多属血虚、失血 多由血少不能上荣于目所致。多由血少不能上荣于目所致。l目胞色黑晦暗目胞
33、色黑晦暗 多属肾虚多属肾虚 为肾精气亏耗之象。为肾精气亏耗之象。3、目形、目形l(1)目胞浮肿：为水肿的常见表现。因目胞属脾，脾恶湿，且该处目胞浮肿：为水肿的常见表现。因目胞属脾，脾恶湿，且该处组织疏松，故水肿可先见于目胞。观察此处微肿可早期发现水肿。组织疏松，故水肿可先见于目胞。观察此处微肿可早期发现水肿。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不属病态。但健康人低枕睡眠后一时性胞睑微肿不属病态。l(2)眼窝凹陷：多为伤津耗液或气血不足。可见于呕泻伤津或气血眼窝凹陷：多为伤津耗液或气血不足。可见于呕泻伤津或气血虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷，甚则视不见人，真脏脉见，虚衰的病人。若久病重病眼窝深陷，甚
34、则视不见人，真脏脉见，则为阴阳竭绝之候，属病危。则为阴阳竭绝之候，属病危。l(3)眼球突出：眼球突出兼见喘满上气者，属肺胀。如痰浊阻肺，眼球突出：眼球突出兼见喘满上气者，属肺胀。如痰浊阻肺，肺气不宣、呼吸不利所致。若眼球突出兼颈前微肿，急躁易怒者，肺气不宣、呼吸不利所致。若眼球突出兼颈前微肿，急躁易怒者，为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。为瘿病，因肝郁化火，痰气壅结所致。l(4)针眼：皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。针眼：皆为风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。4、目态、目态l正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为正常人瞳孔圆形，双侧等大，直径约为34mm，对光反应灵敏，眼球运动随意、对光反应灵敏
35、，眼球运动随意、灵活。灵活。其异常改变主要有：其异常改变主要有：（1）瞳孔缩小：多属肝胆火炽，或中毒。瞳孔缩小：多属肝胆火炽，或中毒。（2）瞳孔散大：多属肾精耗竭之危候。两侧瞳孔完全瞳孔散大：多属肾精耗竭之危候。两侧瞳孔完全散大则是临床死亡的指征之一。如一侧瞳孔逐渐散大，散大则是临床死亡的指征之一。如一侧瞳孔逐渐散大，可见于中风或颅脑外伤病人，亦属危候。此外，亦可可见于中风或颅脑外伤病人，亦属危候。此外，亦可见于青光眼病人。见于青光眼病人。（3）瞪目直视瞪目直视：即病人两目固定前视、神志昏迷，为：即病人两目固定前视、神志昏迷，为脏腑精气将绝，属病危。脏腑精气将绝，属病危。（4）戴眼反折戴眼反折
36、：即病人两目上视，不能转动，项强抽：即病人两目上视，不能转动，项强抽搐，角弓反张。属病危。搐，角弓反张。属病危。（5）横目斜视：多属肝风内动。）横目斜视：多属肝风内动。（6）昏睡露睛昏睡露睛：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾：多属脾胃虚衰。可见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。风的患儿。（7）睑废睑废：胞睑下垂。脾肾亏虚。：胞睑下垂。脾肾亏虚。（8）闭目障碍：双目闭合障碍，多为瘿瘤病；若单侧闭目障碍：双目闭合障碍，多为瘿瘤病；若单侧闭合障碍，多为风中络脉；若小儿睡眠露睛，多属脾闭合障碍，多为风中络脉；若小儿睡眠露睛，多属脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。
37、常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。和慢脾风的患儿。（二）、望耳（二）、望耳 l肾开窍于耳，手足少阳经脉布于耳，在耳廓上有肾开窍于耳，手足少阳经脉布于耳，在耳廓上有全身脏器和肢体的反应点，而尤与肾、胆的关系全身脏器和肢体的反应点，而尤与肾、胆的关系密切，所以望耳可诊察肾、胆和全身的病变。密切，所以望耳可诊察肾、胆和全身的病变。l正常耳廓色泽红润且厚大。其异常改变包括色泽、正常耳廓色泽红润且厚大。其异常改变包括色泽、形态等方面，可概括归纳为：形态等方面，可概括归纳为：1.耳的色泽异常耳的色泽异常耳轮淡白耳轮淡白多属气血亏虚。多属气血亏虚。耳轮红肿耳轮红肿多属肝胆湿热，或热毒上攻。多属肝胆湿热，或热毒上
38、攻。耳轮青黑耳轮青黑多见于阴寒内盛，或有剧痛的病人。多见于阴寒内盛，或有剧痛的病人。耳轮枯黑耳轮枯黑多属肾精亏耗。多属肾精亏耗。小儿耳背有红络，耳根发凉小儿耳背有红络，耳根发凉多为出麻疹的先兆。多为出麻疹的先兆。2.耳的形态异常耳的形态异常耳廓瘦小而薄耳廓瘦小而薄多属先天亏耗，肾气不足。多属先天亏耗，肾气不足。耳廓干枯萎缩耳廓干枯萎缩多属肾精耗竭之危候。多属肾精耗竭之危候。耳廓皮肤甲错耳廓皮肤甲错可见于血瘀日久的病人。可见于血瘀日久的病人。3.耳内病变耳内病变耳内流脓水，称为耳内流脓水，称为“脓耳脓耳”多属肝胆湿热。多属肝胆湿热。耳内局部肿痛，伴有耳廓耳内局部肿痛，伴有耳廓牵拉疼痛耳道疖肿；牵
39、拉疼痛耳道疖肿；后期转虚后期转虚多属肾阴不足、虚火上炎。多属肾阴不足、虚火上炎。若外伤后耳内有血水流出，则应考虑颅底骨折，属若外伤后耳内有血水流出，则应考虑颅底骨折，属病危。病危。（三）、望鼻（三）、望鼻 l鼻居面部中央，为肺之窍，鼻周围有各脏腑的鼻居面部中央，为肺之窍，鼻周围有各脏腑的相应部位，鼻梁处属肝，鼻头应脾，鼻翼属胃，相应部位，鼻梁处属肝，鼻头应脾，鼻翼属胃，足阳明胃经分布于鼻旁。故望鼻不仅可以诊察足阳明胃经分布于鼻旁。故望鼻不仅可以诊察肺和脾胃的病变，而且还可以判断脏腑肺和脾胃的病变，而且还可以判断脏腑 的虚的虚实、病情轻重和预后。实、病情轻重和预后。其异常改变包括色泽、其异常改变
40、包括色泽、形态等方面，形态等方面，可概括归纳为：可概括归纳为：1.色泽异常色泽异常鼻端色白鼻端色白多属气血亏虚。多属气血亏虚。鼻端色赤鼻端色赤多属肺脾蕴热。多属肺脾蕴热。鼻端色青鼻端色青多为阴寒腹痛病重表现。多为阴寒腹痛病重表现。鼻端色黑鼻端色黑多为肾虚寒水内停。多为肾虚寒水内停。鼻端晦暗枯槁鼻端晦暗枯槁多为胃气已衰，属病重。多为胃气已衰，属病重。2.形态异常形态异常鼻红肿生疮鼻红肿生疮多属胃热或血热。多属胃热或血热。鼻端生红色粉刺鼻端生红色粉刺称为称为“酒皶鼻酒皶鼻”多为肺蕴热所致。多为肺蕴热所致。鼻柱溃陷鼻柱溃陷多见于梅毒病人。多见于梅毒病人。鼻柱塌陷，眉毛脱落鼻柱塌陷，眉毛脱落多属麻风恶
41、候。多属麻风恶候。鼻翼煽动鼻翼煽动多见于肺热壅盛或哮喘病人，病重表现。多见于肺热壅盛或哮喘病人，病重表现。3.鼻内病变鼻内病变 流清涕者流清涕者属风寒表证。属风寒表证。鼻塞流涕鼻塞流涕外感表证外感表证 流浊涕者流浊涕者属风热表证。属风热表证。鼻流脓浊臭涕鼻流脓浊臭涕属鼻渊属鼻渊多因外感风热，或胆经蕴热上多因外感风热，或胆经蕴热上攻所致。攻所致。鼻腔出血鼻腔出血称为称为“鼻衄鼻衄”多因肺胃蕴热，多因肺胃蕴热，灼伤鼻络灼伤鼻络所致。所致。鼻头色赤鼻头色赤 鼻头色青鼻头色青（四）望口唇（四）望口唇 l口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华口为饮食通道，脏腑要冲，脾开窍于口，其华在唇，手足阳明经环绕
42、口唇，故望口与唇的异在唇，手足阳明经环绕口唇，故望口与唇的异常变化，常变化，主要可以诊察脾与胃的病变。主要可以诊察脾与胃的病变。1.色泽异常色泽异常唇色淡白唇色淡白多属血虚或失血。多属血虚或失血。唇色深红唇色深红多属热邪亢盛。多属热邪亢盛。唇色青紫唇色青紫多属血瘀证。多属血瘀证。唇色青黑唇色青黑多为寒盛、痛极病证多为寒盛、痛极病证口唇樱桃红色口唇樱桃红色多见于煤气中毒多见于煤气中毒2.形态异常形态异常l口唇干裂口唇干裂多属燥热伤津，或阴虚液亏。多属燥热伤津，或阴虚液亏。l口唇糜烂口唇糜烂多属脾胃积热上攻。多属脾胃积热上攻。小儿多属脾虚湿盛。小儿多属脾虚湿盛。l口角流涎口角流涎 成人多为中风口歪
43、不收。成人多为中风口歪不收。l口疮口腔内溃疡口疮口腔内溃疡l满口糜烂满口糜烂称为称为“口糜口糜”多属心脾积热上攻。多属心脾积热上攻。l小儿口腔、舌上满布白斑如雪片小儿口腔、舌上满布白斑如雪片 称为称为“鹅口疮鹅口疮”多属温热秽多属温热秽浊上攻。浊上攻。l 若小儿口腔颊粘膜（即第二磨牙处粘膜），出现帽针头大小的灰若小儿口腔颊粘膜（即第二磨牙处粘膜），出现帽针头大小的灰白色斑点，周围绕以红晕，称为麻疹粘膜斑，为麻疹将出之兆。白色斑点，周围绕以红晕，称为麻疹粘膜斑，为麻疹将出之兆。唇风唇风 唇茧唇茧动态变化与意义动态变化与意义 l口撮：也称撮口即上下口唇紧缩，不能吮乳，口撮：也称撮口即上下口唇紧缩，
44、不能吮乳，可见于新生儿脐风；可见于新生儿脐风；l口喎：又称口僻，即口角向一侧歪斜。多为风口喎：又称口僻，即口角向一侧歪斜。多为风痰阻络所致；痰阻络所致；l口角掣动，多为动风之象。口角掣动，多为动风之象。（五）望齿与龈（五）望齿与龈l齿为骨之余，骨为肾所主，龈为手足阳明经分齿为骨之余，骨为肾所主，龈为手足阳明经分布之处，故望齿与龈主要可以诊察肾、胃的病布之处，故望齿与龈主要可以诊察肾、胃的病变，以及津液的盈亏。变，以及津液的盈亏。1、望齿、望齿齿的异常表齿的异常表现现主病主证主病主证睡中咬牙切睡中咬牙切齿齿胃热、虫积胃热、虫积牙齿干燥牙齿干燥多为胃阴已伤多为胃阴已伤牙齿燥如枯牙齿燥如枯骨骨多为肾
45、阴枯竭多为肾阴枯竭牙齿稀疏松牙齿稀疏松动动多为肾虚或虚火多为肾虚或虚火上炎上炎齿焦有垢齿焦有垢为胃肾热盛，但为胃肾热盛，但气液未竭气液未竭齿焦无垢齿焦无垢为胃肾热甚，气为胃肾热甚，气液已竭液已竭2、望龈、望龈齿龈的异常表现齿龈的异常表现主病主证主病主证齿龈淡白齿龈淡白齿龈红肿齿龈红肿齿缝出血称为齿缝出血称为“齿衄齿衄”兼见齿龈红肿疼痛者兼见齿龈红肿疼痛者兼见齿龈不红不肿微痛兼见齿龈不红不肿微痛者者齿龈色淡，龈肉萎缩齿龈色淡，龈肉萎缩齿龈溃烂，流腐臭血水齿龈溃烂，流腐臭血水 称为（称为（“牙疳牙疳”）多属血虚或失血多属血虚或失血多为胃火亢盛，循经上炎多为胃火亢盛，循经上炎为胃火上炎，灼伤龈络为胃
46、火上炎，灼伤龈络为脾不统血，或肾虚虚火上炎为脾不统血，或肾虚虚火上炎多属肾虚或胃阴不足多属肾虚或胃阴不足多因外感疫疠之邪，余毒未清，多因外感疫疠之邪，余毒未清，积毒上攻所致积毒上攻所致（六）、望咽喉（六）、望咽喉 l咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，足少阴咽喉为肺、胃之门户，是呼吸、进食的通道，足少阴肾经循咽喉挟舌本，故肾经循咽喉挟舌本，故望咽喉主要可以诊察肺、胃、望咽喉主要可以诊察肺、胃、肾的病变。肾的病变。l方法：让患者坐于椅上，头略后仰，口张大并发方法：让患者坐于椅上，头略后仰，口张大并发“啊啊”声，医生用压舌板在舌体前声，医生用压舌板在舌体前23与后与后13交界处迅速交界处迅速下
47、压，此时软腭上抬，即可进行观察。观察时应注意下压，此时软腭上抬，即可进行观察。观察时应注意其色泽、形态变化和有无脓点、假膜等。其色泽、形态变化和有无脓点、假膜等。l正常表现是：正常表现是：色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发色淡红润泽，不痛不肿，呼吸通畅，发音正常，食物下咽顺利无阻。音正常，食物下咽顺利无阻。咽喉的异常表现咽喉的异常表现l红肿：红肿：咽部深红，肿痛明显者咽部深红，肿痛明显者多属肺胃热毒，壅盛上攻所致多属肺胃热毒，壅盛上攻所致 咽部色红娇嫩，肿痛明显者咽部色红娇嫩，肿痛明显者多属肾阴亏虚，虚火上炎所致多属肾阴亏虚，虚火上炎所致l溃烂：溃烂：咽部溃烂分散表浅者咽部溃烂分散表浅者为肺胃
48、热轻或虚火上炎为肺胃热轻或虚火上炎 咽部溃烂成片或洼陷者咽部溃烂成片或洼陷者为肺胃热毒壅盛上攻为肺胃热毒壅盛上攻l伪膜：伪膜：伪膜松厚，容易拭去者伪膜松厚，容易拭去者病情较轻病情较轻 伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血，很快复生者病情较重病情较重l乳蛾：乳蛾：咽不两侧喉核红肿热痛伴黄白脓点，多属肺、胃热盛，火毒咽不两侧喉核红肿热痛伴黄白脓点，多属肺、胃热盛，火毒 熏蒸所致。熏蒸所致。l白喉：白喉：是外感疫毒所致之儿童烈性传染病。是外感疫毒所致之儿童烈性传染病。l喉痈：喉痈：多为风热痰火壅滞而成。多为风热痰火壅滞而成。三、望躯体三、望躯体（一）望颈项（一）望颈项
49、l颈项是连接头部和躯干的部分，其前面称颈，颈项是连接头部和躯干的部分，其前面称颈，后面称项。内有气管、食道、脊髓和主要动脉。后面称项。内有气管、食道、脊髓和主要动脉。手足阳明经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于手足阳明经与任脉行于颈，太阳经与督脉行于项，少阳经行于两侧。颈部不仅起着支撑头部、项，少阳经行于两侧。颈部不仅起着支撑头部、连接头身的重要作用，而且也是饮食、呼吸和连接头身的重要作用，而且也是饮食、呼吸和气血精津的要道，是人体重要部位。颈项若有气血精津的要道，是人体重要部位。颈项若有阻滞，可引起全身的病变；脏腑气血失调，亦阻滞，可引起全身的病变；脏腑气血失调，亦往往可在颈项部反映出来。往往可
50、在颈项部反映出来。1、外形、外形l正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中，男性喉结正常人的颈项直立，两侧对称，气管居中，男性喉结突出，女性不显。其异常表现主要有：突出，女性不显。其异常表现主要有：l（1）颈前结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双）颈前结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧可随吞咽上下移动者，称为侧可随吞咽上下移动者，称为“瘿瘤瘿瘤”，多因肝郁气结，多因肝郁气结痰凝，痰凝，或与地方水土有关。或与地方水土有关。l（2）颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠者称为）颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠者称为“瘰疠瘰疠”，多因肺肾阴虚虚火炼液成痰，或外感风火时毒，挟多因肺肾阴虚虚火炼液成痰，或外感