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1、弥散性血管内凝血(DIC)Disseminated Intravascular CoagulationDIC的概念 多种因素导致弥漫性微血管内血栓形成，继多种因素导致弥漫性微血管内血栓形成，继发纤溶亢进，而发生的一种全身性血栓发纤溶亢进，而发生的一种全身性血栓-出血出血综合征。综合征。基本特征：病理性凝血酶和纤溶酶大量生成基本特征：病理性凝血酶和纤溶酶大量生成 全身性出血、顽固性休克、广泛栓塞、微血全身性出血、顽固性休克、广泛栓塞、微血管病性溶血管病性溶血病因n感染性基本n恶性肿瘤n病理产科n手术及创伤n其他感染性疾病n细菌感染、败血症n病毒性肝炎n流行性出血热n病理性心肌炎肿瘤性疾病n消化系
2、统消化系统胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌n血液系统血液系统白血病n泌尿系统泌尿系统前列腺癌、肾癌、膀胱癌n女性生殖系统女性生殖系统绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎妇产科疾病n流产n妊娠中毒症n子痫及先兆子痫n胎盘早期剥离n羊水栓塞n子宫破裂n宫内死胎n腹腔妊娠n剖腹产手术创伤及手术n严重软组织创伤n挤压综合征n大面积烧伤n前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等发病机制凝血和抗凝平衡破坏凝血和抗凝平衡破坏!XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血
3、系统TFVIIa外源性凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TFVIIa外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统组织损伤，激活外源性凝血系统Tissue Factor组 织含 量（/mg）肝10肌肉20脑50肺50胎盘2，000蜕膜2，000不同的人体组织中组织因子的含量内皮细胞损伤内皮细胞损伤n胶原暴露，激活内源性凝血系统；胶原暴露，激活内源性凝血系统；n释放组织因子，激活外源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系统；n激活血小板激活血小板n损伤的损伤的E
4、C抗凝功能障碍抗凝功能障碍 a 胶胶 原原固相激活固相激活（内源性凝血系统激活）（内源性凝血系统激活）血细胞大量破坏，血小板激活血细胞大量破坏，血小板激活释放释放ADP、TXA2等促凝物质等促凝物质形成血小板团块形成血小板团块粘附、聚集和释放粘附、聚集和释放释放释放ADP细胞膜磷脂细胞膜磷脂诱导表达组织因子诱导表达组织因子促凝物质入血促凝物质入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内源性凝血系统TF
5、VIIa外源性凝血系统n凝血功能激活消耗大量血小板和凝血因凝血功能激活消耗大量血小板和凝血因子，继发纤溶酶激活，纤溶亢进，引起子，继发纤溶酶激活，纤溶亢进，引起DIC诱发因素n单核吞噬细胞功能受损单核吞噬细胞功能受损n严重肝功能疾病严重肝功能疾病 n血液高凝状态血液高凝状态n微循环障碍微循环障碍n机体纤溶系统功能降低机体纤溶系统功能降低病理生理n微血栓形成 DIC的基本、特征性变化n微循环障碍n凝血功能异常分期 高凝期高凝期 消耗性低凝期消耗性低凝期 继发性纤溶期继发性纤溶期凝血、凝血、纤溶纤溶系统系统激活，激活，凝血酶凝血酶 微血栓形成微血栓形成凝血系统激活的同凝血系统激活的同时纤溶系统也被
6、激时纤溶系统也被激活；凝血因子和血活；凝血因子和血小板消耗；小板消耗；纤溶系统继发性激纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生活，纤溶酶大量生成；成；FDPFDP产生；产生；实验实验室检室检查查血液凝血液凝固性固性升高升高降低降低降低降低凝血时间凝血时间 血小板粘附性血小板粘附性 血小板血小板，FgFg 凝血时间延长凝血时间延长3P3P试验阳性试验阳性血小板血小板 ，Fg Fg ,FDPFDP，3P3P试验试验阳性阳性凝血酶时间延长凝血酶时间延长临床表现n出血n休克n微血管血栓n器官功能障碍n微血管病性溶血出血n广泛、多个部位出广泛、多个部位出血，不能用原发疾血，不能用原发疾病解释；病解释；n常伴有常
7、伴有DICDIC的其它的其它临床表现，如休克临床表现，如休克等；等；n常规的止血药无效。常规的止血药无效。DICDIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素微血栓形成微血栓形成血小板、凝血小板、凝血因子消耗血因子消耗激活凝血激活凝血出血出血纤溶激活纤溶激活纤溶酶纤溶酶 水解凝血因子水解凝血因子FDPFDP 休克n回心血量减少n心输出量降低n外周血管阻力降低DIC微循环灌流不足微循环灌流不足休休 克克出血出血血量减少血量减少凝血酶增多凝血酶增多继发性纤溶继发性纤溶FXII激活激活微血栓形成微血栓形成静脉回流减少静脉回流减少心输出量减少心输出量减少纤维蛋白纤维蛋白A肽肽B肽生成肽生成小血管收
8、缩小血管收缩血流减少血流减少纤溶酶增多纤溶酶增多激活补体系统激活补体系统生成过敏毒素生成过敏毒素小血管扩张及通透性增加小血管扩张及通透性增加瘀血瘀血激肽释放酶增多激肽释放酶增多激肽增多激肽增多血浆渗出血浆渗出器官功能障碍n DICDIC时，器官功能障碍主要由于时，器官功能障碍主要由于微血栓微血栓形成！形成！n累及脏器不同，可有不同的临床累及脏器不同，可有不同的临床表现表现心肌心肌肝肝肺肺肾脏肾脏脑脑微血管病性溶血性贫血nmicroangiopathic hemolytic anemiamicroangiopathic hemolytic anemian这种贫血除具备这种贫血除具备溶血性贫血溶血
9、性贫血的一般特征外，外周血涂片的一般特征外，外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞中发现有某些形态特殊的变形的红细胞称裂体细胞（schistocyteschistocyte），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，），其外形呈盔甲形、星形、新月形等，为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这为红细胞碎片。这些碎片脆性高，易发生溶血。由于这种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微种溶血性贫血多发生于微血管内异常变化时，故称为微血管病性溶血性贫血。血管病性溶血性贫血。发生机制RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 20002000，右，
10、右 52005200）DIC血象血象（裂体细胞）（裂体细胞）诊断标准n基础疾病n下列2项以上 1、多发出血倾向;2、微循环障碍或休克;3、多发微血管栓塞症状;4、抗凝治疗有效诊断标准n同时局部以下3项以上：1、血小板100*109/L，进行性下降 2、纤维蛋白原4/L 3、3P试验阳性、FDP20mg/L、D二聚体升高 4、PT延长3s；APTT延长10s治疗n原则：积极治疗原发并、阻断DIC的病理过程、补充缺乏的凝血成分和抑制纤溶活性。抗凝治疗n肝素nAT-3补充凝血因子n新鲜冰冻血浆n血小板悬液n纤维蛋白原制剂纤溶抑制剂n氨基己酸n氨甲苯酸其他治疗n抗血小板药物n溶栓治疗 DIC后期n纠正内环境紊乱，维持水电解质平衡六、防治原则六、防治原则1、消除病因，治疗原发病、消除病因，治疗原发病2、改善微循环、改善微循环3、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂、合理应用纤维蛋白溶解抑制剂4、重建凝血和纤溶、重建凝血和纤溶 间的动态平衡间的动态平衡