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1、儿科各种疾病疾病鉴别诊断 肺炎合并左侧胸腔积液 据其为学龄儿童，临床以咳嗽、发热为主要表现，查体左肺叩实音，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，胸片提示左下肺野见密度均匀密度增高影，呈外高内低弧形凹面，左膈面及左侧肋膈角消失上缘约平第9前肋水平，故考虑肺炎合并左侧胸腔积液诊断成立，分析原因如下： （一）感染因素： 1.支原体感染:患儿为学龄儿童，临床以咳嗽伴中低热为主要表现，肺部体征不明显，外周血象不高，中性为主，胸片提示胸腔积液，应考虑支原体感染可能，入院后完善肺炎支原体抗体等协助诊断。 2.结核感染：据其为学龄儿童，病史10天，以咳嗽、中低热为主要表现，近10天有乏力，体形消瘦，肺部体征不明显，
2、抗炎治疗效果欠佳，胸片提示胸腔积液，外周血象不高，应考虑结核感染可能，但患儿无明确结核接触史，卡疤阳性，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，目前诊断依据不足，入院后可完善PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。 3.细菌感染:患儿为学龄儿童，临床以发热伴咳嗽为主要表现，胸片提示左侧胸腔积液，也应考虑细菌感染可能，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。 4.病毒感染:患儿为学龄儿童，临床呼吸道症状不明显，无明显喘憋以及呼吸困难，白细胞分类以中性为主，考虑病毒感染可能不大，必要时完善胸腔积液相关病原学检查协诊。 （二）非感染因素： 1.结缔组织病：如系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎（全身型）、硬皮病
3、、韦格纳肉芽肿、结节病等均可引起胸腔积液，同时应伴有原发疾病表现如皮疹，关节炎，血液系统受损，鼻窦炎、尿道炎等，若不并发感染，胸片一般无明确片影，肺部无明显干湿罗音，且多表现为双侧胸腔积液，这与本患儿病情不符，可进一步观察，必要时行相关检查协诊。 2.肿瘤：原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液，一般伴有局部胸痛，原发肿瘤症状、及纳差、消瘦、乏力、低热等恶液质表现，本患儿病程10天，以咳嗽、发热为主要表现，目前病史短，无其它相关表现，该类诊断依据不足，可予胸水脱落细胞学检查、纤支镜检查、胸部CT等鉴别。 3.其它：外伤或各种疾病引起的胸导管阻塞、破裂，全身或肺循环毛细血管内压增高均可引起胸腔积液
4、，一般多有原发疾病症状、体征，如心率增快，肝脏增大，血压增高，颈静脉充盈等，本患儿缺乏此类疾病症状、体征，可予相关检查进一步排除。肺间实质浸润原因待查：根据患儿为青春期女孩，急性起病，以间断发热、咳嗽、气短、胸闷为主要临床表现，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，结合自阅外院CT及胸片提示肺间实质浸润，以间质浸润为主，故诊断肺间实质浸润原因待查，分析病因如下：1.感染因素：（1）支原体肺炎:根据患儿为青春期儿童，起病急，以间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷为主要表现，查体双肺呼吸音粗，结合胸片及胸部CT（外院）可见肺间实质浸润，以间质为主，血象白细胞不高，以中性分类为主，应注意本病可能，且患儿于
5、院外曾予阿奇霉素治疗，病情有好转，入院后复查胸片，行肺炎支原体抗体等以协诊。（2）病毒性肺炎：根据患儿临床主要表现为间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，呼吸困难，肺部体征不著，结合胸部影像学检查示肺间实质浸润，以间质浸润为主，故应注意本病可能，但患儿白细胞不高，分类以中性为主，不支持，入院后完善四病毒抗体检查以协诊。（3）肺结核：根据患儿间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，查体双肺呼吸音粗，胸片示可见粟粒样结节影，且患儿卡疤阴性，血象不高，故应注意本病可能，但患儿无结核病接触史，肺CT表现与肺结核影像学不符，且无淋巴结肿大，故不支持，入院后复查胸片，行痰结核杆菌培养，同时完善PPD试验以协诊。（4）细菌性
6、肺炎：根据患儿为青春期女孩，主要表现为咳嗽伴气短、胸闷，胸片及胸部CT示肺间实质浸润，以间质为主，院外曾予抗感染治疗有效，痰培养曾阳性，故应注意本病可能，但患儿血象不高，CRP正常，无明显中毒症状，故不支持，入院后完善痰培养以协诊。（5）真菌性肺炎：患儿临床上以咳嗽、伴气短、胸闷为主要表现，查体双肺呼吸音粗，外周血象不高，以中性为主，CRP不升高，胸部影像学检查示间实质浸润及粟粒样结节影，故应注意真菌感染可能，入院后行痰涂片染色以协诊。2.非感染因素：（1）结缔组织病肺侵犯：患儿为青春期女孩，病程1个月，临床主要表现为间断发热、咳嗽，伴气短、胸闷，查体全身皮肤可见散在红色斑丘疹，胸片及胸部CT
7、（外院）可见肺间实质浸润，以间质为主，院外曾予激素治疗效果有效，应注意本病可能，如系统性红斑狼疮、皮肌炎均可引起肺内病变，但患儿无原发病的相关表现，目前依据不足，入院后行自身抗体、ANCA检查以协诊。（2）过敏性肺泡炎：此病是一组由不同致敏原引起的非哮喘性变应性肺疾患，临床有发热、干咳、呼吸困难、胸痛等表现，X线胸片显示弥漫性间质浸润、粟粒或小结节状阴影，再双肺中部及肺底较明显，可扩展为斑片状致密阴影。本患儿临床有发热、干咳、呼吸困难、胸痛的表现，胸部影像学可见粟粒样结节影表现，故应注意本病可能，但患儿无明确致敏原吸入史，血常规嗜酸性粒细胞不高，入院后复查血常规及Ig系列以协诊。肺部空腔样病变
8、原因待查患儿以间断发热，咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，胸片提示左肺下野心影后方示一大小2.0cm1.2cm椭圆形透光区，壁薄，边界较清晰，内未见异常密度影，侧位片示位置偏后，胸部CT提示左肺下叶后段空洞性病灶，根据以上特点初步诊断为肺部空腔样病变原因待查。分析原因：（一）肺脓肿：患儿有误食“葡萄干”病史，以间断发热、咳嗽为主要表现，查体双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，胸片及CT均提示空洞样改变，故应考虑异物压迫可使支气管阻塞而继发感染，其血常规示白细胞升高，CRP升高，故考虑细菌感染的可能性大。（二）先天性肺囊肿：小的囊肿可没有任何症状，较大囊肿多于继发感染或突然胀大压迫周围组织
9、才出现不同症状，如压迫支气管可产生喘鸣、干咳和不同程度的呼吸困难，并发感染时可出现发热、咳嗽、咯痰甚至咯血，胸片示液性囊肿呈界线清晰的圆形或椭圆形阴影，全气囊肿呈一圆或椭圆形薄壁透光囊腔影，本患儿年龄小，发病较早，胸片示左肺下野心影后方示一大小2.0cm1.2cm椭圆形透光区，壁薄，边界较清晰，肺CT示左肺下叶后段可见183822mm大小的壁欠均的空洞灶，内壁尚光滑，可见分隔，其内可见气液平面，病变周围可见点状、条索状影，故不除外先天性肺囊肿的可能。（三）肺结核：患儿年龄较小，以间断发热、咳嗽为主要表现，应注意原发性肺结核的原发灶中间发生干酪性坏死，液化崩溃后形成原发空洞，但患儿无结核接触史，
10、胸片及肺CT均未提示纵隔淋巴结肿大，暂不支持，应入院后查血沉，做PPD试验等明确。全身播散性卡介苗病：根据患儿为小婴儿，以间断发热、多处淋巴结肿大为主要表现，院外抗生素治疗效果欠佳。有明显盗汗、体重下降等结核中毒症状，胸片可疑纵隔影增宽，本院病理科外院切片可见大量抗酸杆菌。考虑全身播散性卡介苗病。待完善肺部CT、行胃液涂片、结核杆菌培养等以协诊。鉴别诊断：1.肺炎：患儿以间断发热为主要表现，胸片提示肺炎，故应该注意本病，但患儿发热3月余，无咳嗽、咳痰症状，无明显肺部体征，抗炎治疗效果欠佳，不好用本病解释。入院后做肺CT等明确诊断。2.淋巴瘤：患儿以间断发热、腋下淋巴结、颈部淋巴结肿大为主要表现
11、，外院腹部B超示上腹部、肝门部淋巴结肿大，脾略大。应该考虑淋巴瘤可能，可待肺部CT以及增强协诊，必要时行淋巴结活检。3.自身免疫性疾病：包括细胞免疫缺陷，体液免疫缺陷，白细胞吞噬功能障碍等，如系统性红斑狼疮、幼年型类风湿病、可出现淋巴结肿大，但患儿全身皮肤、肛周等未见感染灶，临床无皮疹、蝶形红斑、鼻窦炎、口腔溃疡、日光过敏等多系统损害改变，不支持，入院后查CD系列、Ig系列、抗核抗体、双链DNA、自身抗体、类风湿因子等以协诊。4.肺真菌病：患儿以间断发热、多处淋巴结肿大为主要表现，胸片可疑纵隔影增宽，一般抗炎治疗效果欠佳，应注意本病。必要时行痰培养以协诊。肺粟粒病变合并实质浸润原因待查：根据患
12、儿其为3岁幼儿，慢性起病，病史2月余，以发热、咳喘、颈部淋巴结增大为主要表现，院外规律抗感染治疗无效，血常规白细胞升高，C反应蛋白升高，胸部增强CT示两肺粟粒结节并部分融合、实质浸润，左主支气管受压变窄致左肺阻塞性肺过度通气，双侧颈部及纵隔内多组淋巴结肿大、液化坏死，并气管周围广泛软组织和胸腺受累，结合其有可疑结核接触史，PPD弱阳性，目前考虑淋巴结核并肺内播散可能性大，但不能除外真菌感染（隐球菌病）的可能，故诊断肺粟粒病变合并实质浸润原因待查。分析病因如下：1、感染因素：（1）结核感染：患儿发热、咳嗽，体重呈进行性下降，夜间出汗多、可疑结核接触史，PPD弱阳性，胸部增强CT示两肺粟粒结节并部
13、分融合、实质浸润，应注意本病可能，但患儿卡疤清晰，不支持，入院后做痰结核杆菌培养协诊，同时完善PPD试验协诊。（2）肺隐球菌病：常病发中枢神经系统隐球菌病，亦可单独发生，或继发于肺结核等。其病变系在支气管周围发生弥漫浸润，或粟粒状分布。临表为低热、咳嗽、粘液性痰、体重减轻等，少数可呈急性肺炎表现，胸片示肺下野有单个或多个结节，周围无明显炎症浸润，呈孤立大圆形阴影，易误诊为结核或肿瘤。入院后做痰液墨汁染色，镜检找隐球菌协诊。（3）病毒性肺炎：患儿主要变现为发热、咳喘，肺部闻及中小水泡音及喘鸣音，及胸部CT结果应注意本病可能，但患儿白细胞、CRP明显升高，不支持，入院后完善五病毒抗体检查协诊。（4
14、）支原体肺炎：据患儿以发热、咳嗽为主要症状。查体肺部闻及中小水泡音，结合胸片及胸部CT（外院）结果，血象白细胞升高以中性分类为主，CRP高，应注意本病可能，但患儿为小幼儿，慢性起病，于院外行阿奇霉素治疗，病情无明显缓解，入院后做肺炎支原体抗体等协诊。（5）细菌感染：据患儿为3岁幼儿，慢性起病，主要变现为发热、咳嗽，胸片胸部CT示两肺实质浸润，考虑感染性病变可能性大，血常规白细胞总数明显升高，以中性为主，CRP增高明显，故应注意本病可能，但患儿于院外抗感染治疗效果不明显，入院后完善血培养及痰培养协诊。2、非感染因素（1）肿瘤：据患儿发热、咳嗽为主要临床表现，体质偏瘦，胸部增强CT有肺实变，应注意
15、本病可能，且患儿一般抗感染治疗效果不显，必要时行局部组织活检协诊。（2）结缔组织病的肺部表现：患儿主要表现为发热、咳嗽，反复发热，院外一般抗感染治疗效果不显著，应注意本病可能，如系统性红斑狼疮、幼年类风湿性关节炎、皮肌炎均可引起肺内病变，但患儿无上述疾病的相关表现，目前依据不足，必要时完善相关检查协诊。发热淋巴结肿大待查： 患儿以发热20天为主要症状，查体患儿双侧颈前各有一枚花生米大小的淋巴结，有轻压痛，故考虑发热淋巴结肿大待查，病因分析如下 一、感染性疾病 1.败血症：患儿为学龄期儿童，以发热为主要症状，查血象略高，分类以中性为主，故要注意本病，但患儿发病期间一般情况可，无明显感染中毒症状，
16、无皮疹、黄疸、肝脾肿大，目前未发现明确感染灶，且经抗感染治疗效果不理想，进一步行血培养协诊。 2.结核感染：本病是由结核杆菌引起，经呼吸道转播的传染病，有结核接触病史，一般起病较缓，表现为长期低热，盗汗，消瘦，乏力，体重减轻，肺结核可表现为长期咳嗽，反复咯血，抗生素治疗无效，PPD。本患儿以中低热为主要症状，病程20天，病程中有盗汗，查体双侧颈部有肿大淋巴结，卡疤不明显，应注意结核感染，但本患儿无明显消瘦，乏力等结核中毒症状，又无明显结核接触史，胸片无结核征象，不支持，可入院后行PPD试验以协诊。 3.伤寒：本病是由伤寒杆菌引起，经消化道传播的转染病，以长期发热，玫瑰疹，表情淡漠，相对缓脉，肝
17、脾大为主要表现，肥达试验阳性，且白细胞减少，嗜酸粒细胞减低，或缺失，血培养及骨髓培养可确诊。本患儿有长期中低热，颈部淋巴结肿大，要注意本病，但本患儿无表情淡漠，无相对缓脉，肝脾不大，且白细胞偏高，嗜酸粒细胞不高均与伤寒特点不符，故不支持，可入院后行肥达试验、血培养等协诊。 4.传染性单核细胞增多症：本病为EB病毒感染引起，以长期发热、咽峡炎、皮疹、淋巴结肿大、以颈部淋巴结肿大最明显，肝脾大为特点，多见于年长儿，外周血可见白细胞增高，异性淋巴细胞大于10%，查EB病毒抗体-IgM阳性.本患儿有长期发热，颈部淋巴结肿大，外院曾诊断为化脓性扁桃体炎，应注意本病，但患儿入院查体无肝脾肿大，入院前两次查
18、血常规，分类均以中性为主，不支持，入院后查四病毒抗体等协助。 二、非感染性疾病 1.幼年型类风湿性关节炎：本病为结缔组织病，好发于35岁的幼儿，也可见较大的儿童，以长期发热，关节痛，随发热而出现的皮疹，热退，皮疹消失，一般情况好，无明显感染中毒表现，肝脾大，血象白细胞升高，CRP、ESR均明显增高，抗生素治疗无效为特点的疾病，本患儿发热，病程20天，一般情况较好，无明显感染中毒表现，抗感染治疗效果不理想，故要注意本病，但本患儿以中低热为主，无皮疹、关节痛，病程中白细胞略高，目前诊断依据不足，入院后需进一步观察，必要时复查自身抗体等协诊。 2.亚急性坏死性淋巴结炎：本病是一种自身免疫性疾病，以长
19、期发热，抗感染治疗无效，激素有效，淋巴结肿大，白细胞减少，小于4109/L，为主要特征，本患儿发热已20天，查体颈部有肿大淋巴结，抗感染治疗效果不佳，要注意本病。但患儿病程中两次查血常规血象均略高，不支持，必要时行淋巴结活检以协助。 3.系统性红斑狼疮：本病是一种累及多系统，多器官，临床表现复杂，病程迁延反复的自身免疫性疾病，血清血特点是存在多种自身抗体。本患儿为12岁女孩，长期发热，要注意本病，但本患儿无蝶形红斑，盘状红斑，无日光过敏，口腔溃疡，雷诺现象表现，血液系统未见损害，入院后观察病情变化，必要时查自身抗体等协助。 4.恶性疾病：如血液系统恶性疾病，淋巴瘤等，患儿目前无恶病质表现，血常
20、规三系基本正常，目前诊断依据不足，必要时行骨髓分析及淋巴结活检等以协助诊断。 发热、肝脾大原因待查： 根据患儿为学龄期男孩，临床以发热，肝脾大为主要表现，查体肝脾肿大，外院B超示肝脾大，故诊断发热肝脾大原因待查。分析原因如下： （一）感染性疾病： 1.病毒感染：据患儿为学龄儿，有发热，肝脾肿大表现，查体肝脾肿大，院外多次查血常规示血象不高，行B超示肝脾大，且患儿1年前曾有EB病毒感染病史，院外一般抗病毒治疗无明显效果，故应注意慢性活动性EB病毒感染可能，入院后完善EB四项、EBV-IgG滴度，复查腹部B超，行肺CT以协诊。 2.支原体感染：据患儿学龄期男孩，以发热为主要表现，偶伴轻咳，双肺听诊
21、体征不明显，多次查血常规示白细胞不高，外院支原体抗体1:40，故应注意支原体感染可能，但患儿胸片未见异常，复查支原体抗体转阴，故不支持，入院后完善胸部CT及肺炎支原体抗体检查协诊。 3.结核杆菌感染：据患儿以发热、肝脾大为主要表现，偶有轻咳，肺部体征不明显，院外抗感染治疗效果不明显，故应注意结核感染，但患儿无结核病接触史，卡疤清晰，无纳差、盗汗、乏力等结核中度症状，故不支持，入院后完善PPD试验及胸部CT以协诊。 （二）非感染性疾病： 1.噬血细胞综合症：根据患儿为学龄期男孩，以发热、肝脾大为主要表现，1年前曾有EB病毒感染病史，院外抗感染及丙球治疗效果欠佳，故应注意本病可能，但患儿外周血象未
22、见明显异常，不支持，入院后复查血常规，并行骨穿以协诊。 2.恶性血液病：如淋巴瘤、白血病等。根据患儿以发热、肝脾大为主要表现，1年前曾有EB病毒感染病史，院外抗感染及丙球治疗效果欠佳，应注意本病可能，但目前未发现肿瘤病灶不支持，完善影像学检查及骨穿以协诊。3.结缔组织病：据患儿为学龄期男孩，以发热、肝脾大为主要临床表现，肝功能受累，故应注意本病可能，但患儿无关节肿痛、皮疹等其他相应临床表现，外院行抗核抗体为阴性，故不支持，必要时行自身抗体以协诊。多浆膜腔积液原因待查： 患儿为学龄儿童，临床以咳嗽、浮肿、胸闷、恶心为主要表现，查体触觉语颤右下肺稍增强，扣诊右下肺呈浊音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音
23、低，心率110次/分，心音遥远，节律规整，无杂音，腹肌略紧张，移动性浊音（），双下肢略浮肿，轻凹陷性，胸片提示双侧胸腔积液，心脏增大。心脏彩超：大量心包积液，右房壁异常包块（肿瘤待除外）分析原因如下： （一）感染因素： 1.结核感染：据其为学龄儿童，病史1月，表现为阵发性咳嗽，肺部体征不明显，抗炎治疗效果欠佳，胸片提示胸腔积液，彩超提示心包积液，外周血象不高，有明确结核接触史，卡疤阴性，应考虑结核感染可能，但患儿无低热，乏力、盗汗等结核中毒症状，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，目前诊断依据不足，入院后可完善PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。 2.支原体感染：患儿为学龄儿童，临床以咳嗽浮肿胸闷为主
24、要表现，肺部体征不明显，外周血象不高，中性为主，胸片提示胸腔积液，彩超提示心包积液，应考虑支原体感染可能，入院后完善肺炎支原体抗体等协助诊断。 3.细菌感染及病毒感染：患儿为学龄儿童，临床表现咳嗽，呼吸道症状不明显，无明显喘憋以及呼吸困难，白细胞分类以中性为主，胸片提示胸腔积液，彩超提示心包积液，也应考虑细菌感染可能，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。另外应注意病毒感染引起心肌炎导致心包积液，但心肌炎很少出现多浆膜腔积液，且患儿血象中性为主，不支持病毒感染。 （二）非感染因素： 1.肿瘤：原发或转移性胸膜肿瘤均可引起胸腔积液，一般伴有局部胸痛，原发肿瘤症状、及纳差、消瘦、乏力、低
25、热等恶液质表现，本患儿病程1月，以咳嗽、浮肿、胸闷、恶心为主要表现，目前病情进行性加重，目前已出现多浆膜腔积液，且伴水肿尿少，应注意淋巴瘤等恶性肿瘤，但目前诊断依据不足，可予胸水脱落细胞学检查、纤支镜检查、胸部CT等鉴别。2.结缔组织病：本患儿胸片无明确片影，肺部无明显干湿罗音，且表现为双侧胸腔积液，同时有心包及腹腔积液，应考虑本病，如系统性红斑狼疮、幼年类风湿关节炎（全身型）、硬皮病、韦格纳肉芽肿、结节病等。但这些病同时应伴有原发疾病表现如皮疹，关节炎，血液系统受损，鼻窦炎、尿道炎等，这与本患儿病情不符，可进一步观察，必要时行相关检查协诊。发热抽搐原因待查 根据患儿有发热抽搐的表现，抽搐时表
26、现为双眼凝视，四肢抖动，伴有意识障碍，无面色青紫及口唇发绀，故发热抽搐原因待查诊断成立，分析原因如下：1.中枢神经系统感染：本病主要表现为发热、惊厥、昏迷、头痛、喷射性呕吐、谵妄等，有相应神经系统的定位体征，脑膜刺激征和病理征可出现阳性，头颅影像学检查可协助诊断，脑脊液检查可确诊。本患儿有发热，惊厥，意识障碍，查体颈抵抗阳性，右侧巴氏征阳性，因此考虑中枢神经系统感染可能性大，可入院后进一步做脑脊液检查和头颅影像学检查等协助诊断。病因分析如下：1）.病毒性脑炎：本病多见于学龄儿童，起病稍缓于化脑，全身中毒症状较轻，脑脊液外观多属清亮，白细胞轻度升高，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白质轻度升高或正
27、常。患儿发热10天出现抽搐，入院前血象不高，CRP正常，考虑病毒性脑炎的可能性大，可进一步行脑脊液检查协诊。2）.细菌性脑膜炎：本病多见于小婴儿，起病多较急，脑脊液检查外观浑浊，压力增高；白细胞总数明显增多，达(500-1000)106/L以上，分类以中性粒细胞为主；糖含量显著降低，蛋白质显著增高，多1g/L；脑脊液细菌培养和涂片可找到致病菌。本患儿年龄相对偏大，无明显外伤，中耳炎等感染灶，血象不高，CRP正常，不支持，但是血象以中性分类为主，目前不能除外化脑的可能，可待脑脊液检查协诊。3）.结核性脑膜炎：本病多数呈亚急性起病，经2周左右出现脑膜刺激征，部分有结核接触史和其他部位结核灶；脑脊液
28、外观呈毛玻璃样，细胞数多500106/L，以淋巴细胞为主，糖含量减低，蛋白质增高，伴氯化物下降，抗酸染色找分枝杆菌和结核杆菌培养可确诊。本患儿起病急，无结核接触史，曾接种卡介苗，卡疤阳性，胸片未见结核病灶，目前考虑可能性不大，待脑脊液结果进一步除外。4）.新型隐球菌性脑炎：本病常呈亚急性或慢性起病，以进行性颅内压增高为主要表现，眼底常见视乳头水肿；脑脊液改变与结核性脑膜炎相似，墨汁染色可找见新型隐球菌，培养及乳胶凝集试验可呈阳性。本患儿起病急，无饲养禽类史，目前考虑可能性不大，待脑脊液结果进一步除外。2.中毒性脑病：本病多在严重感染后出现抽搐、颅压增高的表现，脑脊液检查压力可升高，蛋白稍高，细
29、胞数正常，糖和氯化物正常，本患儿病程中先有发热，后出现惊厥，应考虑本病可能，患儿脑征病理征阳性，不太支持，可待脑脊液结果进一步除外。3.遗传代谢病：本病常见临床表现为代谢性酸中毒、呕吐、生长迟滞、发育异常等，血尿检查可发现特异性代谢产物明显增高，如氨、有机酸、氨基酸、粘多糖等，有些产物有特殊气味，有助诊断。本患儿发热抽搐、意识障碍等表现，且既往曾行智力筛查58分，应考虑本病，但是既往生长发育正常，无低血糖发作，无特殊气味，查体脑征病理征阳性，不支持本病，可做乳酸、血氨、尿筛查协诊。4.癫痫：表现为长期反复无热抽搐，具有突发突止的特点，脑电图显示发作期棘波、棘慢波发放，抗癫痫药物控制有效，可有家
30、族史。本患儿仅抽搐1次，既往体健，无相关家族史，目前诊断依据不足，暂不考虑。5.酸碱、水电解质紊乱：本病多有长期腹泻、呕吐史，或有其他基础性疾病，血气和生化检查提示酸碱、水电解质紊乱，如低钙、低钠、低镁等。本患儿无相关病史，不支持。6.其他：如颅内占位、血管畸形等颅内异常合并感染，结缔组织病如系统性红斑狼疮等均可出现出现发热、抽搐，头颅影像学检查和自身抗体等阳性可协助诊断。本患儿做头颅CT未见颅内占位、畸形等表现，无特异性皮疹，关节肿痛等表现，可动态观察病情，必要时查自身抗体等协诊。 发热，肝脾大原因待查：患儿为1岁2月幼儿，病史24天，自入院前14天出现发热，发热初期未监测体温，自入院前6天
31、始先后于当地县医院及解放军第二五二医院就诊监测体温，最高达3839度之间，每天均发热，体温波动无明显规律，并于就诊过程中发现肝脾肿大，入院查体患儿低热，肝肋下3.5cm，脾肋下2.5cm，表面光滑，质韧边锐，院外抗感染及静点丙球治疗疗效差，故发热，肝脾大原因待查诊断成立。分析原因如下：（1） 感染性疾病：a.病毒感染：除甲，乙，丙，丁，戊等嗜肝病毒外，目前较常见的病毒感染如：巨细胞病毒，EB病毒感染亦可至发热，肝脾肿大.患儿多次查血常规示白细胞减低，外院腹部B超及CT检查均示肝脾大，院外仅给予抗生素，丙球治疗疗效差，故应注意以上病毒感染可能，入院后查四病毒抗体，EB四项协诊。 b.细菌感染：细
32、菌感染合并肝脾肿大者多为严重感染合并败血症，毒血症等，多感染中毒症状重，白细胞明显增高，血培养阳性。患儿有感染病史，就诊过程中发现肝脾肿大，应注意细菌感染可能，但患儿自发病以来，无明显高热等感染中毒症状，白细胞无增高，考虑本病可能性不大，入院后查血常规，C反应蛋白，血培养等协诊。 c.结核杆菌感染：据患儿以发热、肝脾大为主要表现，伴有咳嗽，肺部可闻及少许痰鸣音，院外抗感染治疗效果不明显，故应注意结核感染，但患儿无结核病接触史，卡疤清晰，无纳差、盗汗、乏力等结核中毒症状，故不支持，入院后完善PPD试验及胸部CT以协诊。（2） 非感染性疾病：a.噬血细胞综合症：根据患儿为幼儿，年龄小，以发热、肝脾
33、大为主要表现，多次查白细胞及红细胞，血红蛋白降低，院外抗感染及丙球治疗效果欠佳，故考虑本病可能性大，但患儿外院骨髓象未发现嗜血表现不太支持，可入院后复查血常规，做骨穿，查凝血系列，甘油三脂，乳酸脱氢酶，血清铁蛋白等协诊。 b.恶性血液病：如淋巴瘤、白血病等。 根据患儿以发热、肝脾大为主要表现，院外多次血常规全血细胞均降低，我院门诊血常规白细胞及血红蛋白减少，且院外抗感染及丙球治疗效果欠佳，应注意本病可能，可入院后做骨穿等协诊。 c.结缔组织病： 据患儿为小幼儿，以发热、肝脾大为主要临床表现，肝功能受累，故应注意本病可能，但患儿无关节肿痛、皮疹等其他相应临床表现，考虑本病可能性不大，必要时行自身
34、抗体以协诊。肺炎患儿为婴儿，临床以发热、咳嗽喘息为主要表现，查体双肺呼吸音粗，双肺可及痰鸣音及喘鸣音，未闻及明显湿罗音，胸片提示两下肺内带可见斑片状阴影，两下肺外带透光度略增加，故肺炎诊断成立，分析原因如下：1.病毒感染：患儿为婴儿，临床发热、咳嗽，喘息，伴流涕，血象不高，淋巴为主，CRP不高，考虑病毒感染可能，可完善四病毒及呼吸道七病毒协助诊断。2.细菌感染：患儿临床以发热伴咳嗽，有痰为主要表现，查体双肺呼吸音粗，双肺可及痰鸣音，胸片提示两下肺内带可见斑片状阴影，应该注意细菌感染可能，但患儿血象不高，淋巴为主，CRP不高，不支持，待入院后完善血常规、CRP以及痰培养等协助诊断。3.支原体感染
35、：患儿为婴儿，临床以发热伴咳嗽为主要表现，肺部痰鸣音明显，外周血象不高，淋巴为主，CRP不高，故考虑支原体肺炎可能性不大，可于入院后完善支原体抗体等协助诊断。鉴别诊断：1.肺结核：患儿为婴儿，以发热、咳嗽为主要表现，卡疤阴性，肺部体征不明显，抗炎治疗效果欠佳，故应该注意肺结核可能，但患儿无结核接触史，已经接种卡介苗，无低热、乏力等结核感染中毒症状，胸片未提示纵隔淋巴结肿大，不支持，入院后可完善PPD试验，必要时行肺CT等协助诊断。2.婴幼儿哮喘：患儿为婴儿，临床以发热、咳嗽伴喘息为主要表现，入院查体肺部可及喘鸣音，故考虑本病，但患儿无明显呼气相喘鸣音，无哮喘家族史，且第一次喘息发作，不支持，入
36、院后可查血嗜酸细胞及IgE，过敏原筛查，肺功能等，动态观察喘息发作情况协诊。右肺中叶肺不张原因待查：根据患儿为7月小婴儿，病程2月，主要以发热、咳嗽为主要临床表现，抗感染治疗后症状消失，但胸片仍提示右肺中叶肺不张，查体：口周无青紫，双肺呼吸音粗，偶可闻及散在痰鸣音，结合我院阅外院CT及胸片结果：右肺中叶肺不张，故诊断右肺中叶肺不张原因待查，分析原因如下: 1.异物吸入：患儿为7月小婴儿，病史2月，在家服蚕蛹治疗咳嗽时呛咳，以后患儿咳嗽加重，呈刺激性痉咳，抗炎治疗后虽然症状消失，但胸片仍提示右肺中叶肺不张，故应考虑异物吸入可能，可行纤支镜检查协助诊断。 2.感染因素. 1)支原体肺炎：据患儿为7
37、月小婴儿，病程2月，主要以发热、咳嗽为主要临床表现，在当地医院查支原体抗体阳性，且应用红霉素、阿奇霉素治疗后症状减轻，应考虑支原体肺炎时呼吸道分泌物多，阻塞气道致肺不张。但该患儿在郑州大学附属三院查支原体抗体阴性，单用罗氏芬治疗咳嗽消失，胸片仍提示右肺中叶肺不张，似与本病不符，入院后做胸部增强CT和肺炎支原体抗体等协诊。 2)病毒性肺炎：据患儿为7月小婴儿，病程2月，主要以发热、咳嗽为主要临床表现，在郑州大学附属三院查呼吸道合胞病毒抗体阳性，胸片示双肺纹理增重，故应考虑呼吸道合胞病毒性肺炎。该病多见于小婴儿，喘憋较重，有细支气管痉挛，呼吸道分泌物多时可堵塞气道引起肺不张。入院后完善五病毒抗体，
38、及胸部增强CT协助诊断。 3）肺结核：患儿为7月小婴儿，病程2月，主要以发热、咳嗽为主要临床表现，应注意本病可能，但患儿无接触结核病史，卡疤清晰，不支持，入院后做痰结核杆菌培养协诊，同时完善PPD试验协助诊断。 3.非感染因素 1)外力压迫：神经、肌肉、骨骼异常引起胸廓运动障碍，胸腔积液引起膈肌运动障碍，肿大淋巴结或肿瘤压迫支气管，以上疾病均可导致肺不张，患儿目前无上述疾病征象，诊断依据不足，完善各项辅助检查以排除以上疾病。 2）支气管病变：如气管支气管软化、气道狭窄、支气管扩张均可引起肺不张，应行纤支镜检查以排除以上疾病。 4.其他疾病如肺部炎性病变引起肺表面活性物质缺乏、吸入毒气或肺水肿引
39、起肺表面活性物质变性或缺乏，可造成全肺不张，患儿无以上基础疾病，为局限性肺不张，不支持以上疾病。反复咳喘原因待查、迁延性肺炎： 据患儿13个月幼儿，反复咳喘2月余，伴发热，查体：呼吸促，咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，胸片示两肺纹理增多模糊，两下肺见斑片状阴影。故诊断迁延性肺炎。患儿反复咳喘伴发热2月，分析原因如下： （一）感染性疾病： 1.细菌感染：据患儿为13个月幼儿，病史较长，病程2月，以咳喘、发热为主要表现，血常规示白细胞升高，以中性粒细胞为主，胸片提示斑片状阴影，在外院应用抗生素有效，故考虑可能为细菌性肺炎。患儿病史长，在外曾行机械通气，革兰氏阴性杆菌感染可能性大，应查
40、CRP、痰菌培养加药敏协助诊治。 2.病毒感染：据患儿为13个月幼儿，冬春季发病，病程2月，病初以咳喘、发热为主要表现，喘息重而咳嗽较轻，全身感染中毒症状严重，在河北儿童医院曾诊为喘息性肺炎，故应注意腺病毒病毒感染可能，入院后完善四病毒抗体协诊。 3.支原体感染：据患儿为13个月幼儿，冬春季发病，病程2月，以咳喘、发热为主要表现，肺部体征明显，在外院查支原体抗体阴性，入院后完善胸部CT及肺炎支原体抗体检查协诊。 4.结核杆菌感染：患儿无结核病接触史，曾接种卡介苗，卡疤清晰，胸片提示斑片状阴影，在院外PPD试验阴性，不支持结核感染，入院后完善结合菌素试验及胸部CT协诊。 （二）非感染性疾病： 1
41、.免疫缺陷病：患儿为13个月幼儿，反复咳喘伴发热已2月，在院外抗感染治疗症状时轻时重，且平时易患呼吸道感染，阅本院胸片示胸腺影不明显，应考虑免疫缺陷病可能。患儿在院外两次应用丙种球蛋白，但抗感染治疗效果不佳，可查Ig系列、CD系列明确诊断。 2.呼吸道发育异常 1)支气管软化：为先天性软骨发育缺陷所致，多见于婴儿，可表现为反复咳嗽、多痰，易患反复呼吸道感染，x线多呈支气管扩张表现。可行电子支气管镜明确诊断。 2）原发性纤毛运动障碍：表现为慢性反复的呼吸道感染，Kartagener综合征有支气管扩张、鼻窦炎、中耳炎、内脏转位等表现，应行支气管镜、粘液纤毛清除试验以明确诊断。传染性单核细胞增多症：
42、 据本患儿学龄前男孩，病史10天，表现颈部淋巴结肿大，查体：颈部多发淋巴结无痛肿大，活动可，无粘连，质软，无进行增大。咽稍充血，脾增大，外周血白细胞增高，异淋4%,门诊查EB病毒IgM(+)，精神反应好，考虑本病可能最大。本病多为自限性疾病，经与抗病毒治疗观察病情变化。 鉴别诊断： （1）、恶性淋巴瘤：本病可表现为淋巴结进行性无痛性肿大，可有发热，消瘦，盗汗。查体可见全身淋巴结肿大，淋巴结可融合成片，可有肝脾增大，淋巴结活检兵力确诊。本患儿病史短，表现颈淋巴结肿大，查体及腹B超见脾肿大，应注意本病可能。但本患儿无发热、盗汗、消瘦，精神反应好，淋巴结无进行增大，与本病不符，考虑可能性小，必要时做
43、淋巴结活检以除外。 （2）、急性白血病：本病为儿童时期最常见恶性病之一，以发热，出血，贫血为主要表现，可有或无肝脾淋巴结肿大，外周血小板及血色素均减低，白细胞可高可低，骨髓中幼稚细胞大于30%，本患儿以鼻衄皮肤出血点为主要表现，外周血血小板减低，应警惕本病，但目前仅血小板一系减低，且患儿肝脾淋巴结不大，不支持，可进一步行骨穿以除外本病。（3）、嗜酸粒细胞增生性淋巴肉芽肿：本病以多发淋巴结肿大为主要表现，淋巴结多融合成块，活动好，无触痛，成年男性为主，诊断需病理检查。本患儿表现颈部肿物10天，无明显进展，查体颈部多发肿大淋巴结，质软，表面不红，伴脾大，注意本病。但患儿年龄小，病史短，无发热，可观
44、察病情变化，必要作活检协诊。 （4）、自身免疫病：本类疾病尤其是系统性红斑狼疮可伴有血小板降低，同时出现如发热、皮疹、关节肿痛、肝脾等脏器损伤，本患儿为4岁男孩，患儿病史未提示有上述症状，查体未见皮疹关节肿等特异表现，不支持本类疾病，注意复查自身抗体并注意脏器功能等以除外。 （5）、结核感染：本病可表现淋巴结肿大，发热，消瘦，盗汗。本患儿无发热，盗汗，无结核接触史，考虑本病可能小，进一步做PPD试验，拍胸片等协助除外。 （6）、颈淋巴结炎：本病表现颈淋巴结肿大，发热，局部红肿热痛。本患儿颈、腹股沟淋巴结肿大，无触痛，表面不红，考虑与本病不符，观察病情变化除外。嗜酸细胞增多症：患儿为2岁女孩，临
45、床表现为反复咳嗽10月，查体体征：咽红，颌下及右腋下可触及黄豆大小淋巴结，双肺呼吸音粗糙，肝脏肋下2厘米外院及我院查血液嗜酸粒细胞大于50，胸CT提示：磨玻璃样片状影，为肺间质实质浸润，考虑炎症。因此诊断为嗜酸粒细胞增多症，分析病因如下：（一）感染因素：（1）过敏性肺炎：多由寄生虫感染引起，也可由花粉，霉菌引起，轻者无明显临床表现，重者发热，疲劳，全身不适，还可咳嗽，痰较少，可伴荨麻疹，肺部X线可见低密度游走性片状影，外周血白细胞增多或正常，嗜酸粒细胞达0.10.2，高者达到0.7，IgE升高，症状可自行消退，患儿临床表现为咳嗽，嗜酸粒细胞增高明显，且CT有肺部表现，现本病可能性大，需要进一步
46、完善检查。（2）结核感染：多有结核接触史，临床表现为低热和结核中毒症状，浅表淋巴结可肿大，嗜酸粒细胞可升高。该患儿否认结核接触史，无发热，且嗜酸粒细胞计数超过50，与之不符，不支持。（二）非感染因素：（1）嗜酸粒细胞白血病：临床表现呈白血病表现，预后差，血中嗜酸细胞增多，骨髓中及脏器中可见嗜酸粒细胞。该患儿需要完善相关化验以明确是否为本病。（2）嗜酸粒细胞淋巴肉芽肿：好发于颌面颈部，上臂组织，肿块柔韧，局部可有色素沉着，血中嗜酸粒细胞增多达到1070，肉芽肿快病理检查明显嗜酸浸润，放疗敏感，该患儿未见明显肿块，不支持。（3）传染性嗜酸细胞增多症：可能是大量蛔虫或或病毒霉菌引起的过敏反应，疾病特
47、点为：起病急，呈流行性，病程短，721天恢复；发热胸痛显著，痉挛性咳喘，夜间加重，血液中IgE增高，该患儿起病时间长，无明显咳喘，不支持。反复咳喘原因待查据患儿以慢性咳嗽喘息为主要表现。病程中有发热，院外经抗感染及对症治疗，效果不佳，咳喘仍反复发作，故考虑诊断咳喘原因待查，分析原因如下1、支气管哮喘：本病可以有反复发作的喘息、咳嗽、等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，支气管舒张剂有效，诊断需除外其它引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。本患儿反复咳喘，以夜间为著，故应考虑本病，入院后完善相关检查除外其它诊断后可明确。2、感染因素：呼吸道感染使气道黏膜水肿，黏液分泌增加，
48、气道变窄，通气不畅；如：支气管肺炎，支气管扩张症、慢性鼻炎、鼻窦炎均可引起反复咳喘，本次发病患儿无发热，肺部听诊可闻及散在喘鸣音，院外应用抗生素治疗效果不佳，不支持，必要时可进一步做肺CT，鼻窦CT，纤维支气管镜协助诊断。3、先天性心肺发育异常：如先天性喉、气管、支气管、肺发育异常：软化、狭窄、畸形等，先天性心血管畸型：左向右分流致左房肥大、肺动脉扩张，先天性大动脉及肺血管畸型，可压迫气道。原发纤毛不动综合症：常有右位心、鼻窦炎、支气管扩张症。均可引起反复咳喘。本患儿应用支气管扩张剂有效，不支持，可查心脏彩超及肺部CT协诊。4、支气管异物：异物未清除反复刺激可以引起反复呼吸道感染，可以表现为咳嗽，喘息，但本患儿无异物吸入史，本患儿是学龄儿童，不是支气管异物的好发年龄，无呛咳，必要时可做电子支气管镜协诊。5、免疫缺陷病：包括原发性免疫缺陷病：体液