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1、急性中毒的临床思维 急性中毒的临床思维中国人民解放军总医院军医进修学院北京301医院急诊科 孟庆义一、诊断思维“中”“毒”的国学解释 小概率事件 诊断思维与概率（1）区别与特点 门诊与病房 急诊与门诊 大医院与小医院（2）影响因素：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别1、概率诊断方法 同一工作环境或工作的人，同时发病者。健康人突然发病,按一般常见病诊断标准难于下诊断者。多个器官损害，且原因不明者 非外伤性昏迷的年轻患者。35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比2、特征诊断法 某些临床表现（特征）,可成为明
2、确诊断和缩短诊断时间的关键。在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。皮肤粘膜 青紫发绀:亚硝酸基类中毒 特征性樱红色:一氧化碳中毒 气味 有机磷中毒:特殊的蒜臭味，氯化氯代胆碱:鱼腥样臭味，硫化氢类中毒:蛋臭味。窥一斑而知全豹 一叶落知天下秋 3、规律诊断法 无症状的中毒可能是非常严重的。百草枯中毒 用抗生素的患者,喝酒出现不适,应考虑双硫仑样反应。在住院后12小时内若是意识程度并没有进步，那么就必须寻找其它引起昏迷的可能。大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的进步;巴比妥类中毒可需较长的恢复时间（2436h)。天下之物，莫不有理 朱熹.
3、大学二、治疗思维1、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；2、注意细节 有机磷农药中毒 细节决定成败；商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤 昏睡患者的体位及横纹肌溶解 天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.3.病理生理为导向 急则治其标，缓则治其本；对“症”治疗 对“病”治疗：特异性治疗“标本兼治”为
4、最佳；“症”中毒、肠梗阻和心律失常等：体现了现象与本质的哲学理念。饮酒后猝死 注意思维的逻辑性（过去）为什么会出现这个问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。-唐韩愈进学解饮酒后猝死：饮酒后猝死：1.误吸、2.急性胰腺炎、3.心脏急症、4.脑出血、5.双硫仑样反应、6.低体温、7.横纹肌溶解、8.洗胃后低渗三、研究思维 目前有些学者认为：急性有机磷中毒血液净化疗法无效；此论点合理吗？辨证唯物主义的“时空观”：缺乏时间及空间限定；哲学能帮助我们思考：拓展思维的广度，增加思维的深度，指导研究的方向；唯物辩证法的三个基本规律 对立统一规律、质量互变规律、否定
5、之否定规律1、对立统一规律 Cyanide/Blood agents-antidotes Methemoglobin inducers amyl nitrite(step 1),First aid,Only until IV drugs can be given sodium nitrite(300 mg IV,step 2).Substrate of sulfur transferase Sodium thiosulfate(12.5 g IV,step 3)天下物无独必有对 清魏源2、质量互变规律“度”的问题 染毒问题 少量接触可激发免疫力；有机磷中毒 阿托品的用量 道家：“天人合一”儒家：“中庸”3、否定之否定规律 仿佛向旧东西回复 有机磷中毒的血液净化疗法 巴比妥类中毒 中枢兴奋剂“斯堪的纳维亚疗法”(Scandinavian Method)“波浪式前进、螺旋式上升”善学者尽其理，善行者究其难。荀子 大略