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1、急诊急诊PCI围手术期抗栓治疗围手术期抗栓治疗广州军区广州总医院广州军区广州总医院 向定成向定成急诊急诊PCI围术期的抗栓治疗围术期的抗栓治疗n急诊急诊PCI围术期的抗凝治疗围术期的抗凝治疗q抗凝治疗的时机及时间抗凝治疗的时机及时间q抗凝药物的选择抗凝药物的选择q抗凝同时预防出血抗凝同时预防出血n急诊急诊PCI围术期的抗血小板治疗围术期的抗血小板治疗q三联抗血小板是急诊三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗的基础治疗q时机、负荷量及持续时间时机、负荷量及持续时间q是否需要更大剂量？是否需要更大剂量？NSTE-ACS治疗指南治疗指南(ESC)NSTE-ACS患者患者ASA/氯吡格雷氯吡格雷/UFH/
2、LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滞剂阻滞剂高危高危低危低危初步计划初步计划介入治疗介入治疗初步计划初步计划保守治疗保守治疗计划马上计划马上（120min）行血管成形术行血管成形术计划早期计划早期（72 h）行血管成形术行血管成形术早期行非早期行非介入的应介入的应激试验激试验PCI+阿昔单抗阿昔单抗或或epifibatidePCI+替罗非班替罗非班 或或epifibatidePCI临时给予阿临时给予阿昔单抗或昔单抗或epifibatide药物药物治疗治疗危险分层之前危险分层之前开始抗凝治疗开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗首先必须进行抗凝治疗S
3、TEMI治疗的再灌注策略治疗的再灌注策略-ACCSTEMI就诊就诊时间时间和医院和医院条件条件决定治疗策略决定治疗策略3小时以上小时以上90分钟内不能分钟内不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？随后随后PCI12小时内小时内3小时内小时内立刻溶栓，随后立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上小时以上90分钟内能实施分钟内能实施PCI直接PCI2/3拮抗剂拮抗剂尽早双联抗血小板尽早双联抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI急诊急诊PCI抗凝时机抗凝时机 越早越好越早越好w2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南指南保守治疗：保守治疗：w初始抗凝治疗（初始抗
4、凝治疗（Class I,LOE:A):依诺肝素或依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)或磺达肝癸钠（或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)依诺肝素或磺达肝癸钠更好依诺肝素或磺达肝癸钠更好有创性治疗：有创性治疗：w初始抗凝治疗（初始抗凝治疗（Class I,LOE:A)：依诺肝素或依诺肝素或UFH（Class I,LOE:A)比伐卢定或磺达肝癸钠比伐卢定或磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)w2007 ACC/AHA STEMI 指南指南溶栓后溶栓后28d内给予辅助抗凝治疗内给予辅助抗凝治疗(Class I,LOE:C)wUFH（Class I,LOE:C)w依诺肝素（依诺肝素（
5、Class I,LOE:A)w磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Class I,LOE:B)接受接受PCI的患者：的患者：wUFH或比伐卢定或比伐卢定（Class I,LOE:C)w依诺肝素（依诺肝素（Class I,LOE:B)w磺达肝癸钠（磺达肝癸钠（Class I,LOE:C)ACC/AHA2007UA/NSTEMI和和STEMI抗凝推荐抗凝推荐ACC/AHA.Circulation 2007;116;e148-e304ACC/AHA.Circulation 2008;117;296-329ACCP8:NSTE-ACSw早期介入策略早期介入策略肝素优于肝素优于LMWH及及磺达肝癸磺达肝癸钠中中-高
6、危患者高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素内介入：比伐卢定优于肝素急诊急诊PCI抗凝药物选择抗凝药物选择 比伐卢定比伐卢定肝素肝素LMWH磺达肝癸钠磺达肝癸钠肝素的规范用法肝素的规范用法w介入患者介入患者首剂：首剂：30005000U后续：每后续：每h追加追加1000U维持维持ACT 225s或或300s术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜术后：无并发症者直接停用，连续使用不宜48hLMWH的规范使用的规范使用w使用简单：不同品种均有标准用法使用简单：不同品种均有标准用法介入术中应用介入术中应用术前末次前末次给药12h，常，常规剂量量磺达肝癸磺达肝癸钠(安卓安卓)的的规范范应用用w介入术中抗
7、凝：不宜单独使用，必须联合介入术中抗凝：不宜单独使用，必须联合IIa因子抑制剂因子抑制剂，磺达肝癸，磺达肝癸钠剂量量为：联用用2b/3a者：者：2.5mg未未联合合2b/3a者：者：5mg急诊急诊PCI抗凝多久？抗凝多久？ACC/AHA 临床指南推荐策略临床指南推荐策略：抗凝治疗要注意预防出血抗凝治疗要注意预防出血n出血史出血史n老年人老年人n肾功能肾功能n女性女性n交叉使用抗凝剂交叉使用抗凝剂n低体重低体重肾功能不全患者使用肾功能不全患者使用LMWH需注意蓄积效应需注意蓄积效应普通肝素清除途径：普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清
8、除主要通过肾脏清除肾功能不全时，肾功能不全时，GFR 导致导致LMWH不易被清除，在体内不易被清除，在体内产生产生“蓄积效应蓄积效应”“蓄积效应蓄积效应”引发引发LMWH的安全性问题的安全性问题Wendy Lim,et al.Thrombosis Research 2005出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积肾功能与抗凝监测n个体化地平衡抗凝与出血eGFR:90 正常 60-90适当减量 30-60减量+监测 30 减量减量+严密监测TIMI Major Bleeding Among CrossoversTIMI Major Bleeding Among Cross
9、overs15%15%9%9%6%6%3%3%0%0%White HD et al.Am Heart J 2006;152:1042White HD et al.Am Heart J 2006;152:1042E Ev ve en nt ts s12%12%2 2.5 53 3.7 78 8.6 67 7.8 8OOR R =3 3.8 89 9P P =0 0.0 00 02 2OOR R =2 2.6 68 8P P 0 0.0 00 01 1UFH LMWHUFH LMWH(n=70)(n=70)LMWH UFHLMWH UFH(n=295)(n=295)N No o C Cr ro o
10、s ss so ov ve er rC Cr ro os ss so ov ve er r避免交叉：避免交叉：SYNERGY结果结果急诊急诊PCI围术期的抗凝治疗围术期的抗凝治疗n首选肝素抗凝和比伐卢定，次选首选肝素抗凝和比伐卢定，次选LMWHn术中监测术中监测ACT：225300sn非血栓高危者术后停用非血栓高危者术后停用n预防出血同等重要预防出血同等重要急诊急诊PCI围术期的抗栓治疗围术期的抗栓治疗n急诊急诊PCI围术期的抗凝治疗围术期的抗凝治疗q抗凝治疗的时机及持续时间抗凝治疗的时机及持续时间q抗凝药物的选择抗凝药物的选择q抗凝同时预防出血抗凝同时预防出血n急诊急诊PCI围术期的抗血小板
11、治疗围术期的抗血小板治疗q三联抗血小板是急诊三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗的基础治疗q时机、负荷量及持续时间时机、负荷量及持续时间q是否需要更大剂量？是否需要更大剂量？三联抗血小板治疗是急诊三联抗血小板治疗是急诊PCI的基础的基础NSTE-ACS患者患者ASA/氯吡格雷氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滞剂阻滞剂高危高危低危低危初步计划初步计划介入治疗介入治疗初步计划初步计划保守治疗保守治疗计划马上计划马上（120min）行血管成形术行血管成形术计划早期计划早期（72 h）行血管成形术行血管成形术早期行非早期行非介入的应介入的应激试验激试验PCI+阿昔单抗阿昔单抗或或epif
12、ibatidePCI+替罗非班替罗非班 或或epifibatidePCI临时给予临时给予阿阿昔单抗或昔单抗或epifibatide药物药物治疗治疗接受介入治疗的接受介入治疗的NSTE-ACS患者均需三联抗血小板治疗患者均需三联抗血小板治疗STEMI治疗的再灌注策略治疗的再灌注策略-ACC2007STEMI就诊就诊时间时间和医院和医院条件条件决定治疗策略决定治疗策略3小时以上小时以上90分钟内不能分钟内不能PCI立刻溶栓？立刻溶栓？随后随后PCI12小时内小时内3小时内小时内立刻溶栓，随后立刻溶栓，随后PCI(除非能立刻除非能立刻PCI)送就近成熟的PCI中心3小时以上小时以上90分钟内能实施分
13、钟内能实施PCI直接PCI2/3拮抗剂拮抗剂尽早双联抗血小板尽早双联抗血小板/抗凝抗凝/BB/ACEI接受介入治疗的接受介入治疗的STEMI患者患者均需三联抗血小板治疗均需三联抗血小板治疗2/3拮抗剂拮抗剂PCI前前3-24小时波立维小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大负荷剂量给予越早，受益越大UTVR:紧急目标血管血运重建Steinhubl S,et al.JAMA,2002 288 2411 2420,JACC 2006;47:939-94338.6%RRR p=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维负荷剂量无波立维负荷剂量提前提前3-6小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前6-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量提前提前15-24 小时给予负荷剂量小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRR p=0.0028什么时间用？什么时间用？P 12m,BMS 112m。l2b/3a：l术前未用波立维者一定要用术前未用波立维者一定要用lSTEMI尽早用尽早用l其他患者最好用其他患者最好用l1236h谢谢 谢谢！