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1、助理医师历年考试真题v58 鉴别侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌的主要依据vA 肺转移vB HGG测定vC 病理检查有无组织坏死vD 是否浸润至子宫深肌层vE 病理检查有无绒毛结构(E)助理医师历年考试真题v141 女性，女性，28岁，已婚，无子女，葡萄胎行岁，已婚，无子女，葡萄胎行清宫术清宫术8周后，周后，HGG持续阳性，拟诊断为侵持续阳性，拟诊断为侵蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是蚀性葡萄胎。适宜的治疗方法是vA清宫术vB子宫切除术vC化疗vD放疗vE放疗+子宫切除术(C)助理医师历年考试真题v20.女性，女性，35岁，人工流产术后三个月阴道流血，岁，人工流产术后三个月阴道流血，HGG测定持续阳性。妇科
2、检查：子宫如测定持续阳性。妇科检查：子宫如50天妊天妊娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影直娠大小。肺部摄片见左上肺有圆形棉絮状阴影直径径2CM，考虑最可能的诊断为：，考虑最可能的诊断为：vA侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 B吸宫不全吸宫不全vC功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血vD绒毛膜癌绒毛膜癌 E子宫内膜癌子宫内膜癌v21.葡萄胎清除后随访时间至少为葡萄胎清除后随访时间至少为:vA半年半年B1年年C一年半一年半D2年年E3年年(D)(D)助理医师历年考试真题v10.侵蚀性葡萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的侵蚀性葡萄胎行清宫术时，下列哪项处理是不正确的 vA.一旦确诊后应及时清宫一旦
3、确诊后应及时清宫B.一般采用吸宫术一般采用吸宫术C.首先应选择小号吸管至大号吸管首先应选择小号吸管至大号吸管D.子宫缩小后可慎重刮宫子宫缩小后可慎重刮宫E.刮出物送组织学检查刮出物送组织学检查(C)v题解：题解：v确诊后及时清宫。确诊后及时清宫。v清除宫腔内容物，使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块清除宫腔内容物，使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块.v必要时用缩宫素，可减少失血及子宫穿孔必要时用缩宫素，可减少失血及子宫穿孔.但需在宫口充分扩但需在宫口充分扩张后给药，以防滋养细胞压入血窦诱发肺栓塞或转移。张后给药，以防滋养细胞压入血窦诱发肺栓塞或转移。v尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在尽量一次吸刮
4、干净，子宫过大者可在1周后行第二次刮宫，刮周后行第二次刮宫，刮出物送病理检查。出物送病理检查。女性，女性，28岁，平时月经规律，此次停经岁，平时月经规律，此次停经50天，行人天，行人工流产术，术中见绒毛，术后至今已经三周余，阴工流产术，术中见绒毛，术后至今已经三周余，阴道仍然淋漓出血。道仍然淋漓出血。4年前侵蚀性葡萄胎行化疗，妇科年前侵蚀性葡萄胎行化疗，妇科检查：子宫丰满，前壁凸出质软无压痛，活动好，检查：子宫丰满，前壁凸出质软无压痛，活动好，彩超示彩超示:前壁肌层有局限丰富血流信号，宫腔内未见前壁肌层有局限丰富血流信号，宫腔内未见有占位病灶有占位病灶 142为明确诊断，首选的检查应是 A 刮
5、宫B血清HCG测定C宫腔镜D腹腔镜E孕激素撤退试验143此例尿HCG测定为阳性，最可能的诊断是 A 不全流产B月经不调C肌壁间子宫肌瘤D绒毛膜癌E侵蚀性葡萄胎复发144本例行肺X线胸部摄片未见异常，其最佳治疗方案为 A 全资供+双附件切除B全子宫切除+淋巴清扫C全身化疗 DB超下局部注射抗癌药物 E全子宫切除(B)(E)(C)临临床床特特点点 具具有有较较强强的的亲亲血血管管性性生生物物特特性性，早早期期可发生血行转移。可发生血行转移。病程清楚病程清楚 均继发于均继发于妊娠后妊娠后。组织来源组织来源 源于受精卵分化形成的滋养层。源于受精卵分化形成的滋养层。产生激素产生激素 特异而敏感的特异而敏
6、感的标记物标记物hCGhCG。化疗敏感化疗敏感 为妇科肿瘤中对为妇科肿瘤中对化疗化疗最敏感者最敏感者。滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点回忆：什么是滋养细胞？作用？回忆：什么是滋养细胞？作用？滋养细胞滋养细胞深入母体血窦中深入母体血窦中吸收营养、氧气吸收营养、氧气分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎儿生供胎儿生长发育长发育发育发育绒毛绒毛(侵蚀血管的生物特性侵蚀血管的生物特性)妊娠滋养细泡疾病妊娠滋养细泡疾病 )葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌(绒癌绒癌)葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒绒 癌癌 葡萄胎葡萄胎-流产流产-足月妊娠足月妊娠-
7、宫外孕宫外孕-葡葡 萄萄 胎胎 定义定义 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生增生,终末绒毛转变成末绒毛转变成水泡水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块水泡状胎块.倍 病病因因病因不清病因不清年龄年龄是最显著的有关因素(45岁妇女比年轻妇女高10)种族种族 (东方国家高于西方国家)遗传遗传完全性葡萄胎空卵受精学说双精子受精学说部分性葡萄胎核型为三倍体 69XXY或 69XXX 病病 理理 肉眼观肉眼观:葡萄样水泡大小不一葡萄样水泡大小不一,直径自数直径自数mm至至3cm,水泡壁薄水泡壁薄,透透亮亮,内含粘性液体内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。水泡间隙充满
8、血液及凝血块。组织学特点：组织学特点：1.滋养细泡增生是最重要的病理特征滋养细泡增生是最重要的病理特征 2.绒毛间质水肿绒毛间质水肿 3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管卵巢黄素囊肿形成卵巢黄素囊肿形成 发生率为发生率为30%-50%，双侧发生，大小不等，可达双侧发生，大小不等，可达20cm，囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。囊肿表面光滑，色黄，壁薄，切面多房，囊夜清亮。Hydatidiform mole滋养细胞滋养细胞绒毛绒毛发育发育深入母体血窦中深入母体血窦中吸收营养、氧气吸收营养、氧气分泌分泌HCG分泌分泌HCG供胎儿生供胎儿生长发
9、育长发育异常增生异常增生水肿，状如葡萄水肿，状如葡萄间质血管消失间质血管消失胎儿死亡消失胎儿死亡消失1.侵蚀侵蚀,破坏血破坏血管管2.子宫异常增大子宫异常增大3.HCG异常升高异常升高停经后阴道流血停经后阴道流血张力性腹痛、妊高症张力性腹痛、妊高症妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢妊娠剧吐、卵巢黄素囊肿、甲亢诊断诊断v 1.症状、体征症状、体征v 2.超声检查超声检查：主要的诊断方法，：主要的诊断方法，B超下可超下可 见落雪状，蜂窝状图象。见落雪状，蜂窝状图象。v 3.HCG：异常增高，高峰时间延长。：异常增高，高峰时间延长。超声下的宫腔内落超声下的宫腔内落雪状，蜂窝状图象雪状，蜂窝状图象4.预防性
10、化疗预防性化疗v 高危病例高危病例宜行化疗。包括：宜行化疗。包括：v 1.年龄年龄40岁岁v 2.葡萄胎排出前血葡萄胎排出前血 HCG100000U/Lv 3.黄素囊肿黄素囊肿6CMv 4.明显妊高征，甲亢明显妊高征，甲亢v 5.重复葡萄胎重复葡萄胎v 6.子宫明显大于停经月份子宫明显大于停经月份治治 疗疗 1.清除宫腔内容物清除宫腔内容物：子宫子宫小于妊娠小于妊娠12周周可以一次刮净。可以一次刮净。子宫子宫大于妊娠大于妊娠12周周或术中刮净有困难时，可于或术中刮净有困难时，可于一周后一周后行行第二次刮宫。第二次刮宫。2.卵巢黄素囊肿：多可自行消退。卵巢黄素囊肿：多可自行消退。3.子宫切除子宫
11、切除：年龄：年龄40岁，无生育要求的岁，无生育要求的。l避孕：严格避孕避孕：严格避孕12年，避孕套避孕年，避孕套避孕 随访：随访：1).血血2).转移症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移转移症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶灶3).妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化黄素囊肿大小变化。4).盆腔盆腔B超超5).胸部胸部X线检查，必要时脑部线检查，必要时脑部CT检查检查随访时间：（随访时间：（）侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎v侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入指葡萄胎组织侵入子宫肌层子宫肌层局部，局部，因具恶性肿瘤行为而命名。因具恶性肿瘤行为而命名。v侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除
12、后侵蚀性葡萄胎在葡萄胎清除后6个月内个月内发生。预后发生。预后较好。较好。v【病理】可见水泡状物或血块，镜检时【病理】可见水泡状物或血块，镜检时有绒毛结构有绒毛结构，滋养，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀细胞过度增生及不典型增生的程度不等，具有过度的侵蚀能力。能力。侵蚀性葡萄胎大体观侵蚀性葡萄胎大体观绒绒 癌癌绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过绒毛膜癌为一种高度恶性肿瘤，早期就可通过血道转移血道转移至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。至全身，破坏组织及器官，引起出血坏死。妊娠绒癌妊娠绒癌50继发于葡萄胎继发于葡萄胎(多在胎块清除后多在胎块清除后1年以上年以上)，发
13、生于，发生于流产流产或或足月分娩足月分娩后各占后各占25，少数发生于，少数发生于异位妊异位妊娠娠后。后。20世纪世纪60年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。年代前，绒癌是最易致命的肿瘤之一。此后由于此后由于HCG监测技术监测技术的进步以及的进步以及化学治疗化学治疗的发展，使绒的发展，使绒癌患者的预后显著改观。癌患者的预后显著改观。【绒癌病理】v镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血镜下：增生的滋养细胞排列紊乱，伴有出血坏死，边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死，边缘部可见成团滋养细胞与血凝块及坏死组织存在，但坏死组织存在，但找不到绒毛结构找不到绒毛结构。v 绒癌主要经绒癌主要经血行播散血行播散发
14、生转移。最常见转移发生转移。最常见转移部位是部位是肺肺(80)，依次为阴道，依次为阴道(30)、脑、脑(10)、肝、肝(10)。二、二、恶性葡萄胎恶性葡萄胎临床表现临床表现v（一）（一）.原发灶表现：原发灶表现：葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血不规则出血；黄素囊黄素囊肿肿可持续存在。可持续存在。v（二）（二）.转移灶表现：转移灶表现：转移最常见部位是转移最常见部位是肺、阴道、脑肺、阴道、脑。v1.咯血或痰中带血咯血或痰中带血要警惕肺转移，典型要警惕肺转移，典型X-线显示肺线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影野外带单个或多个半透明小圆形阴影;棉球
15、状棉球状,团块团块状状为特点。为特点。v2.转移阴道壁可见转移阴道壁可见紫兰色结节紫兰色结节,破溃可致大出血破溃可致大出血。v3.脑转移典型病例出现脑转移典型病例出现颅内高压颅内高压症状及占位症状，症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。一旦发生，死亡率高。v1、病史病史及临床表现：及临床表现：根据葡萄胎清除后根据葡萄胎清除后半年内半年内出现典型的临床表现出现典型的临床表现2、连续测定连续测定：葡萄胎清除后葡萄胎清除后8周以上周以上HCG仍持续高水平，或仍持续高水平，或HCG曾一度降至正常水平又迅速升高。曾一度降至正常水平又迅速升高。临床除外葡萄胎残临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。留或再次妊娠。v3
16、、B超检查超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。与暗区相间的蜂窝样病灶。v4、组织学诊断组织学诊断：在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，在侵入子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到见到绒毛结构或绒毛退变痕迹绒毛结构或绒毛退变痕迹，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。，即可诊断为侵蚀性葡萄胎。侵蚀性葡萄胎诊断侵蚀性葡萄胎诊断绒癌诊断绒癌诊断v1.临床特点临床特点 ：葡萄胎流产后葡萄胎流产后1年以上年以上发病者，临床可诊断发病者，临床可诊断为绒癌为绒癌;半年至半年至1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，需经组织
17、学检查鉴别。需经组织学检查鉴别。v2.HCG测定测定 ：一般：一般-HCG降至正常值在降至正常值在人工流产和自然流人工流产和自然流产后分别约需产后分别约需30日和日和19日日，足月妊娠分娩后为足月妊娠分娩后为12日日，异位异位妊娠为妊娠为8-9日日。若超过上述时间，。若超过上述时间，HCG仍持续在高值并有上仍持续在高值并有上升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。升，结合临床情况，绒癌诊断可以确定。v4.组织学诊断组织学诊断 标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞标本中若仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构未见绒毛结构，即可诊，即可
18、诊断为绒癌。断为绒癌。绒癌与其他疾病的鉴别绒癌与其他疾病的鉴别 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌1.先行妊娠先行妊娠 无无 葡萄胎葡萄胎 各种妊娠各种妊娠2.潜伏期潜伏期 无无 多多6个月内个月内 常超过常超过6个月个月3.绒毛绒毛 有有 有有 无无4.滋养细胞滋养细胞 轻轻 轻轻 ，重，成团，重，成团 重，成团重，成团 增生增生5.浸润深度浸润深度 蜕膜层蜕膜层 肌层肌层 肌层，远处器官肌层，远处器官6.组织坏死组织坏死 无无 有有 有有7.转移转移 无无 有有 有有8.HCG +恶性葡萄胎恶性葡萄胎治治 疗疗 原原 则则v 化疗为主，手术和放疗为辅化疗为主，手术和放疗为辅v
19、绒癌死亡率已由绒癌死亡率已由无化疗年代无化疗年代的的90%左右降低左右降低为为20%30%。但手术治疗在。但手术治疗在控制出血、感染控制出血、感染及及切除残存或耐药病灶切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。方面仍有重要地位。v 化疗药物：化疗药物：氟尿嘧啶、放线菌素氟尿嘧啶、放线菌素D、甲氨蝶、甲氨蝶呤、环磷酰胺、长春新碱呤、环磷酰胺、长春新碱等。等。v随访：随访：第一年每月随访第一年每月随访1次，一年后每次，一年后每3个月个月1次直至次直至3年，以后每年年，以后每年1次共次共5年。年。恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关好发年轻生育年龄妇女好发年轻生育年龄妇女肿瘤仍保持其先祖细胞肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀血管侵蚀血管的特性的特性灵灵敏敏的的检检测测指指标标(HCG)(HCG)使使早早期期诊诊断断、监监测测、随随访访成成为可能为可能肿瘤对化疗高度敏感肿瘤对化疗高度敏感通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤 结结 束束 语语