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1、ACEI 和ARB 在慢性心衰中的应用目录 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的作用机制 ACEI/ARB在慢性心力衰竭中的临床应用慢性HF现状欧洲:发病率0.42%，严重HF1年死亡率5%。半 数诊断HF后在4年内死亡。US：HF500万，1年新诊断病人50万 死亡30万我国：HF占同期住院心血管病20%，死亡高达 40%，5年存活率与恶性肿瘤相似慢性HF治疗用药现状全科医生用药调查：利尿剂 78%ACEI 58%-B 7%ARB?洋地黄 绝大部分 慢性HF治疗现状-11.RAAS阻滞治疗 ACEI ARB 醛固酮拮抗剂慢性HF治疗现状-22.2.肾上腺素能阻滞治疗肾上腺素能阻滞治疗-B-B、
2、-B-B(1)(1)所有无症状左室功能减退，所有稳定 所有无症状左室功能减退，所有稳定CHD CHD者除有禁忌症者外，者除有禁忌症者外，都应接受 都应接受-B-B治疗。治疗。(2)(2)无论种族、年龄、性别、无论种族、年龄、性别、-B-B都被证明有效 都被证明有效(3)(3)比索洛尔 比索洛尔.美托洛尔控释片 美托洛尔控释片.卡维地洛获得循证医学支持证据 卡维地洛获得循证医学支持证据最多。最多。(4)(4)先用 先用ACEI(ACEI(靶剂量 靶剂量)后再用 后再用-B-B，还是先用，还是先用-B-B，再用，再用ACEI ACEI目 目前有争论。前有争论。慢性HF治疗现状-33.其它药物内皮素
3、拮抗剂 内皮素拮抗剂(REACH-I(REACH-I试验 试验)细胞因子 细胞因子拮抗剂 拮抗剂(RENAISSAHCE.RECOVER(RENAISSAHCE.RECOVER试验 试验)血管酞酶抑致剂 血管酞酶抑致剂(OVERTURE.IMPRESS(OVERTURE.IMPRESS试验 试验)生长激素 生长激素(GH).(GH).胰岛素样生长因子 胰岛素样生长因子-I(IGF-I)(-I(IGF-I)(周先利、胡 周先利、胡友勇文章 友勇文章)大家应该也有点累了，稍作休息大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流慢性HF治疗现状-3 选择药物根据：选择药物根据：(1)(1)焦
4、点在于如何阻断神经内分泌激活。焦点在于如何阻断神经内分泌激活。(2)(2)可行性方案：可行性方案：个性化治疗 个性化治疗 荃因表型 荃因表型(如 如DNA DNA多态性 多态性)选择更有效药物 选择更有效药物 调整使用药物传统顺序与组合 调整使用药物传统顺序与组合 条件适合者可采用双宝起搏 条件适合者可采用双宝起搏ICD ICD等方式 等方式慢性HF治疗现状-4 4.心脏再同步治疗(CRT)(难治性HF)CHF治疗策略的改变心衰时神经激素的激活心脏损害神经激素激活AngII，Aldo NE ANP，BNPRAAS SNS NP疾病进展AngII：血管紧张素IIAldo：醛固酮NE：去甲肾上腺素
5、ANP：心钠素RAAS：肾素血管紧张素醛固酮系统SNS：交感神经系统NP：利尿钠肽BNP：脑钠素祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京：人民军医出版社，2001，150.Dzau V,Braunwald E.Am Heart J.1991;121:1244-1263.内皮功能紊乱和微血管疾病终末期微血管和心脏疾病神经激素激活死亡冠状动脉疾病心力衰竭左室重构心肌梗死动脉粥样硬化和左室肥厚危险因素 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖 胰岛素抵抗神经激素在心血管事件链中的作用Willenheimer R et al.Eur Heart J.1999;20:997 1008;Dahlf B.J H
6、um Hypertens.1995;9(suppl 5):S37 S44;Daugherty A et al.J Clin Invest.2000;105:1605 1612;Fyhrquist F et al.J Hum Hypertens.1995;9(suppl 5):S19 S24;Booz GW et al.Heart Fail Rev.1998;3:125 130;Beers MH et al.eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy.17th ed.Whitehouse Station,NJ:Merck Research Labo
7、ratories.1999:1682 1704;Anderson S.Exp Nephrol.1996;4(suppl 1):34 40;Fogo AB.Am J Kidney Dis.2000;35:179 188.死亡 死亡肾小球滤过率 蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化Ang Ang 动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风 中风高血压 高血压MI心力衰竭 心力衰竭肾功能衰竭 肾功能衰竭血血管管紧紧张张素素和和靶靶器器官官损损害害RAS激活对心脏重构的机制肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张抗增殖凋亡AT1受体血管紧张素原
8、肾素 Ang IAng IIAT2受体 AT3受体 AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACEACEPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI 抑制抑制阻断ARBRASI系统药物作用机制ACE抑制剂治疗心衰的随机对照试验ANBP2表明应用ACEI可显著降低高血压病人心衰发生率0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0所有心血管事件或所有原因死亡心力衰竭 卒中ACEI组相对危险度0.89与利尿剂相比 P
9、0.0511%0.85与利尿剂相比15%无统计学差异0.93RRN Engl J Med.2003 Feb 13;348(7):583-92ACE抑制剂对32项试验的荟萃分析05101520253035404550危险度降低（）心衰死亡率或住院率总死亡率 心衰死亡率致命性/非致命性心梗0.00135%0.00123%0.00131%0.0420%Garg R,Yusuf S.JAMA.1995;237:1450-1456.ACEI是心力衰竭治疗的基石n 已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验，包括近8000例病人；荟萃分析表明、对于轻、中、重度心力衰竭患者n ACEI能有效改善临床症状n 可使总死亡率平均下降 24%n 因心力衰竭而住院/死亡下降 35%n 美国、欧洲和中国的心力衰竭治疗指南都指出：除非对ACEI禁忌或不能耐受，所有收缩期心力衰竭患者都应长期、足量使用ACEI。ARB与ACEI的区别 ARB ACEIn 作用在受体水平n 同时阻断经典和非经经典途径n 增强AT2受体的作用n 对其它因素无影响n 不良反应极少n Scr10ml/min n 作用在转换酶水平n 只阻断经典途径，有逃逸现象n 不影响AT2受体作用n 阻断缓激肽灭活n 干咳、血管性水肿n Scr30ml/min