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1、ACEI和和ARB在慢性肾脏病中的应用在慢性肾脏病中的应用要点内容要点内容1.1.ACEI ACEI 与与 ARB ARB 的降血压作用的降血压作用2.2.ACEI ACEI 与与 ARB ARB 的肾脏疼惜作用的肾脏疼惜作用3.3.ACEI ACEI 与与 ARB ARB 在在CKDCKD中的临床应用中的临床应用4.4.ACEI ACEI 与与 ARB ARB 在治疗中问题在治疗中问题5.5.ACEI ACEI 与与 ARB ARB 的副作用的副作用ACEI ACEI 与与 ARB ARB 的降血压作用的降血压作用ACEI ACEI 能阻断能阻断 Ang Ang 生成，生成，ARB ARB能
2、阻断能阻断 Ang Ang 与与 AT1R AT1R 结合，从而阻断结合，从而阻断 Ang Ang 致致病作用，降低血压：病作用，降低血压：Ang Ang 的缩血管、增高血管阻力作用的缩血管、增高血管阻力作用 Ang Ang 和醛固酮的促肾小管钠重吸取，扩和醛固酮的促肾小管钠重吸取，扩张血容量作用张血容量作用ACEI ACEI 与与 ARB ARB 的肾脏疼惜作用的肾脏疼惜作用血液动力学效应血液动力学效应非血液动力学效应非血液动力学效应血液动力学效应血液动力学效应指改善肾小球内指改善肾小球内“三高三高”（高内压、高灌注及（高内压、高灌注及高滤过）发挥的效应：高滤过）发挥的效应：CKD CKD
3、时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高三高”，ACEI ACEI 与与 ARB ARB 能降低系统高血压，故能间能降低系统高血压，故能间接改善肾小球接改善肾小球“三高三高”状态。状态。ACEI ACEI 与与 ARB ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上（与出球小动脉壁上 AT1R AT1R 密度显著高于入球密度显著高于入球小动脉相关），故又能干脆使肾小球内小动脉相关
4、），故又能干脆使肾小球内“三高三高”降低。降低。非血液动力学效应非血液动力学效应改善肾小球滤过膜通透性：改善肾小球滤过膜通透性：Ang Ang 能使肾小球滤能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI ACEI 与与 ARB ARB 阻断了阻断了 Ang Ang 作用，故能改善肾小作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄削减。尿蛋白）排泄削减。疼惜肾小球足细胞：疼惜肾小球足细胞：Ang Ang 能使足突隔膜上能使足突隔膜上 Nephrin Nephrin 丢
5、失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，细胞功能，ACEI ACEI 与与 ARB ARB 阻断了阻断了 Ang Ang 作用，故作用，故能疼惜足细胞。能疼惜足细胞。削减肾小球内细胞外基质（削减肾小球内细胞外基质（ECM ECM）蓄积：）蓄积：Ang Ang 能刺激肾小球细胞增加能刺激肾小球细胞增加 ECM ECM 合成，并削减合成，并削减 ECM ECM 降降解解 ACEI ACEI 与与 ARB ARB 阻断了阻断了 Ang Ang 作用，故能拮抗上作用，故能拮抗上述效应，削减述效应，削减 ECM ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展。蓄积，延缓肾小球硬
6、化进展。非血液动力学效应非血液动力学效应ACEI ACEI 与与 ARB ARB 在在CKDCKD中的临床应中的临床应用用血压限制目标值血压限制目标值联合用药治疗方案联合用药治疗方案药物用量药物用量血压限制目标值血压限制目标值尿蛋白尿蛋白1g/d 1g/d 者应将血压降达者应将血压降达 ：125/75mmHg125/75mmHg尿蛋白尿蛋白1g/d 1g/d 者应将血压降达者应将血压降达 ：130/80mmHg130/80mmHg联合用药治疗方案选择联合用药治疗方案选择单用单用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 降压，肾实质性高血压降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需很难达标
7、，荟萃分析显示常需3 3 4 4种降种降压药联用。压药联用。为此，临床常需依据患者状况选择性联合为此，临床常需依据患者状况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。用药治疗肾实质性高血压。步骤一步骤一首先用首先用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 协作小剂量利尿药治疗：协作小剂量利尿药治疗：小剂量利尿药排钠，能增加小剂量利尿药排钠，能增加 ACEI ACEI 与与 ARB ARB 降降压疗效（压疗效（ACEI ACEI 与与 ARB ARB 降压疗效受钠入量影响降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；很大，饮食限盐不够降压效差）；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；对高血容量患
8、者适量利水，也能帮助降低血压；对高钾患者还能帮助排钾。对高钾患者还能帮助排钾。参考参考 肾功能状况选用利尿药：肾功能状况选用利尿药：CKD3CKD3期，可用噻嗪类利尿药；期，可用噻嗪类利尿药；CKD4 CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。尿药已无疗效。步骤二步骤二假如上面两种降压药不能将血压下降达标，假如上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下一则就应测量病人心率，参考心率选择下一配伍药物：配伍药物：心率较快（心率较快（70 70 次次/分）宜加用分）宜加用 受受体阻滞剂或体阻滞剂或及及受体阻断剂；受体阻断剂；心
9、率偏慢（心率偏慢（70 70 次次/分）则应加用双氢吡分）则应加用双氢吡啶类啶类 CCB CCB。步骤三步骤三假如血压下降还不满足，最终只能再加其假如血压下降还不满足，最终只能再加其它降压药：包括它降压药：包括 受体阻滞剂、中枢性降受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。压药及外周血管扩张药等。药物用量药物用量用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 治疗治疗 CKD CKD 时，为有效疼时，为有效疼惜肾脏需用多大剂量？惜肾脏需用多大剂量？药物用量药物用量用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 治疗治疗 CKD CKD 时，降血压的时，降血压的药物用量（每日常药物用量（每日常
10、 1 1 2 2 片）。片）。疼惜肾脏的药物用量常不同，须要更大剂疼惜肾脏的药物用量常不同，须要更大剂量。这是因为肾组织中量。这是因为肾组织中 Ang Ang 浓度远远高浓度远远高于循环中浓度（约高于循环中浓度（约高 60 60 100 100 倍），因倍），因此只有大剂量此只有大剂量 ACEI ACEI 及及 ARB ARB 才能有效抑制才能有效抑制肾组织中肾组织中 Ang Ang，发挥非血压依靠性肾脏，发挥非血压依靠性肾脏疼惜作用。疼惜作用。药物用量药物用量此剂量原委要用到多大？目前尚无统一相此剂量原委要用到多大？目前尚无统一相识，但已有报道用到初始降压剂量的识，但已有报道用到初始降压剂量
11、的 4 4 倍倍或更多。或更多。不过，这必需严格遵守渐渐加量原则，并不过，这必需严格遵守渐渐加量原则，并细致选择治疗对象（老年人、血容量不足细致选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）。病人不宜）。治疗中问题治疗中问题用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 后出现后出现 SCr SCr 值上升，是值上升，是何缘由？如何处理？何缘由？如何处理？状况一状况一用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 后后 SCr SCr 值无明显变更属值无明显变更属正常；正常；状况二状况二用药后用药后 SCr SCr 值轻度上升（上升幅度值轻度上升（上升幅度30%30%）也属正常。也属正常。多见于多
12、见于CKD34CKD34期病人，用期病人，用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB 后出后出球小动脉扩张，球内球小动脉扩张，球内“三高三高”减低，肾小球滤减低，肾小球滤过率下降，过率下降，SCr SCr 即可上升。即可上升。此时千万勿停药！此时千万勿停药！已有临床视察证明，有此已有临床视察证明，有此 SCr SCr 轻度上升者远轻度上升者远期预后甚至比服药后期预后甚至比服药后 SCr SCr 不变者好，因为这不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对表明患者的出球小动脉对 ACE I ACE I及及 ARB ARB 敏感，敏感，用药能有效减低肾小球内用药能有效减低肾小球内“三高三高”，延缓肾小
13、，延缓肾小球硬化发生。球硬化发生。状况三状况三用药后用药后 SCr SCr 值上升值上升30%30%，乃至，乃至50%50%，即，即为异样。为异样。它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量削减、肾动脉狭窄等。削减、肾动脉狭窄等。在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再削减，当然会导致肾小球脉灌入的血流再削减，当然会导致肾小球滤过率显著下降，滤过率显著下降，SCr SCr 异样上升。异样上升。如何处理如何处理停用停用 ACEI/ARB ACEI/A
14、RB；找寻肾缺血病因，努力订正；找寻肾缺血病因，努力订正；若能订正，若能订正，SCr SCr 下降至用药前水平，可以再下降至用药前水平，可以再用用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB；若不能订正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），若不能订正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则不能再用这类药。则不能再用这类药。这里还必需强调，假如病人已出现肾缺血，还这里还必需强调，假如病人已出现肾缺血，还接着盲目服用接着盲目服用 ACEI ACEI 或或 ARB ARB，还可能诱发急性，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生。化）更易发生。AC
15、EI ACEI 与与 ARB ARB 的副作用的副作用咳嗽：咳嗽：ACEI ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及激肽、前列腺素及 P P 物质增多而引发咳嗽，物质增多而引发咳嗽，ARB ARB 无此副作用。无此副作用。血钾增高：血钾增高：ACEI ACEI 是通过两个机制导致血钾增是通过两个机制导致血钾增高，即削减醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管高，即削减醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，削减钾离子排泌）能影响远端肾小管钠钾交换，削减钾离子排泌），有报道，有报道 ARB ARB 抑制醛固酮作用弱于抑制醛固酮作用弱于 ACEI ACEI，而且对前列腺素无影响，故其致血钾上升副作而且对前列腺素无影响，故其致血钾上升副作用较轻。用较轻。