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1、ICU 常用血管活性药物血管活性药物分类l1、肾上腺能受体兴奋药(、)l2、肾上腺能受体阻滞药(、)l3、CCBl4、控制性降压药l5、正性肌力药:改变血管平滑肌张力,调控血压及影响心脏前后负荷,维持血流动力学稳定肾上腺素能受体:、不同器官得血管1:2 比例不同:1)皮肤粘膜、肾、胃肠道1 2;2)脑、肺1 2;3)骨骼肌及肝脏得血管、冠状血管12。肾上腺素受体激动剂比较 112肾上腺素+(剂量2ug/分时对 得受体作用加强)+去甲肾上腺素+弱(1ug/kg/分时对 受体得兴奋加强)+-异丙肾上腺素-+(心率增加、CO 增加有限)多巴胺+(10-20ug/kg/分)+(5-10ug/kg/分)
2、+-多巴酚丁胺 弱+5ug/kg/分时兴奋多巴胺受体-肾、肠系膜、冠脉)剂量依赖性用法l 肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素用法:0、03 体重(公斤)加生理盐水至50ML1ml/H=0、01ug/kg/分l 硝酸甘油用法:0、3 体重(公斤)加生理盐水至50ML1ml/H=0、1ug/kg/分l 多巴胺、多巴酚丁胺用法:3 体重(公斤)加生理盐水至50ML1ml/H=1ug/kg/分常规用量l 去甲肾上腺素0、01 1、5/kgmin(1-150ml/H)l 异丙肾上腺素得常用用量为0、01 0、1/kgmin(1-10ml/H)l 肾上腺素得常用剂量0、01 0、2/kgmin(1-20
3、ml/H)。l 多巴胺常用用量:210ug/kg、min(2-10ml/H)。l 多巴酚丁胺常用用量2、510ug/kg、min(2、5-10ml/H)受体阻滞剂(1)l1、高选择1受体阻滞剂:倍她乐克、比索洛尔、卡维地洛。l 受体阻滞剂对心脏传导系统得影响主要就是房室交界区以上,对室内传导得影响很小(可用于已有束支阻滞者)。不用于预激、病窦、AVB、l2、抑制交感神经兴奋及其引起得病生改变。交感神经过度兴奋可导致室性心律失常。受体阻滞剂(2)1、慢性心衰:1受体浓度下调、2受体浓度上调-心肌收缩力下降。1受体阻滞剂作为调节剂使1受体浓度回到正常。2、受体阻滞剂,剂量较大时表现2受体阻滞作用:
4、外周血管收缩、脂质代谢紊乱3、推荐:倍她乐克起始剂量6、25mgq12h,每两周增加剂量一次。目标:HR50-60 次/分。BP100/60-70mmhg常用得扩血管药物:硝酸甘油作用机理l1、直接扩张周围血管,以扩张静脉为主(主要减轻心脏前负荷)。可明显减少左心室得充盈压力、降低心室壁张力、降低心肌氧耗量,缓解心绞痛。l2、扩张冠状动脉,使冠状动脉血流量明显增加、心肌供氧明显增加,可以改善缺氧心肌得代谢、使心功能改善、心排量增加。大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静 继续保持安静常用得扩血管药物:硝酸甘油l 不用于心室低充盈状态(血容量不足、心包疾患、右室梗死、重度主狭、梗阻性肥厚性心肌
5、病)、血管过度扩张状态(颅高压、青光眼)、酒精过敏。l 副作用:头痛、耐药、反跳、反射性心动过速、低血压、高铁血红蛋白血症。常用得扩血管药物:硝酸甘油l 应使平均动脉血压降低不超过10mmHg,HR增快不超过10 次/分。l 为避免耐药性得发生,建议每天至少有6 8小时得无硝酸酯期。l 小剂量(=50ml/h)扩张动脉、降低血压。常用得扩血管药物:硝普钠l 能直接松弛小动脉与小静脉得平滑肌,同时降低心脏得前负荷、左室充盈压及体、肺循环阻力。l 用于高血压危象、高血压脑病、低排高阻性得心功能不全病人。l 配制:体重kg1,加5%GS 稀释至50ml,则硝普钠用量1ml/h=0、33g/kgmin
6、(1/3)。硝普钠常用剂量为0、1 5g/kgmin(0、3-15ml/H)(一般8g/kgmin),避光静脉泵入。常用得扩血管药物:硝普钠主要得副作用有l1、低血压l2、硫氰酸盐中毒(硝普钠代谢形成氰化物,在肝脏形成氰酸盐);l3、因扩张阻力血管而发生“冠脉窃血”、通气血流比例更失调而加重缺氧。l4、降压同时反射性激活RAAS 系统,停药后这一作用仍持续一段时间(停药后反跳性高血压),所以停药应逐渐减量,并加用口服血管扩张剂,以避免反跳现象常用得扩血管药物:钙拮抗剂l 钙有极少部分存在于血管内皮细胞与心肌细胞中。钙离子拮抗剂能阻滞细胞外钙离子进入细胞内、抑制血管收缩与心肌收缩能力l 舒张血管
7、平滑肌(包括冠状动脉)、延缓窦房结及房室结传导。l 用于高血压病、冠心病。l 分双氢吡啶类:硝苯地平、氨氯地平等 非双氢吡啶类:异搏定、硫氮异搏定常用得扩血管药物:受体阻滞剂l 主要用于治疗高血压l 作用于外周得 受体阻滞剂常用得有酚妥拉明、特拉唑嗪、乌拉地尔等l 副作用:体位性低血压、心动过速(扩血管作用反射性激活交感神经系统所致)、水钠潴留(长期应用 受体阻滞剂可能引起)l 乌拉地尔具有外周与中枢双重扩血管作用,降低后负荷,增加心输出量,但不影响心率,从而减少心肌耗氧量。常用得扩血管药物:ACEI 与ARBl1、ACEI:如卡托普利(半衰期1、9h)、福辛普利。用于高血压、心衰、心梗。副作
8、用:首剂低血压、干咳、血管神经性水肿、高钾、肝肾功能异常、味觉及胃肠功能紊乱。l2、ARB:代文、科素亚、副作用:高钾、肌酐水平升高及肾功能恶化。常用得扩血管药物:ACEI 与ARBl 3、禁忌:高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄、血肌酐水平225umol/L。l 4、适应症:左室肥厚、心衰、心梗后、糖尿病肾病。可与噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂合用l ACEI 首次剂量宜小。在AMI 急性期病情稳定48h 后逐渐加量(类,A 级),疗程至少6 周,不能耐受ACEI 者可以应用ARB。其她血管扩张剂-BNPl BNP 主要由心室肌细胞尤其就是左心室肌细胞分泌。l 冻干重组人脑钠肽(新活素)主要药理作用1)就是
9、扩张静脉与动脉(包括冠状动脉),在无直接正性肌作用情况下增加CO,故将其归类为血管扩张剂。可以促进钠得排泄,有一定得利尿作用;2)还可抑制RAAS 与交感神经系统,阻滞急性心衰演变中得恶性循环。3)rhBNP 较硝酸甘油静脉制剂能够显著降低PCWP,缓解患者得呼吸困难。(可获A、V 均衡扩张,心率不变,PCWP、CI)其她血管扩张剂-BNPl 心衰标志物:B 型利钠肽(BNP)400ng/L,阳性预测值为90%。BNP100ng/L 可排除心衰l 应用方法:先给予负荷剂量1、5ug/kg,静脉缓慢推注,继以0、00750、015ug/kg/min静脉滴注;也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一
10、般3d,不超过7d。正性肌力药物:米力农磷酸二酯酶抑制剂-米力农:为非洋地黄类、非儿茶酚胺类正性肌力药物l1)通过选择性抑制心肌细胞内得磷酸二酯酶,增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP),有利于钙离子内流入心肌细胞内,从而增加心肌收缩力l2)对血管平滑肌有直接松弛作用,改善冠脉、内脏血流灌注,降低肺血管及体循环阻力。正性肌力药物:米力农l 改善左右心脏得收缩及舒张功能,并降低肺动脉压。l 用法0、25-0、5g/kg/min 速度维持静滴、一般5-7 天(不超过2W),不主张长期用药,可间歇用药。l 副作用:室性心律失常(室早、室速)、房早、房颤、血小板减少。l 肝代谢、肾排泄。肾功能不全减量。正性
11、肌力药物:米力农适应症:l1、心衰伴缓慢性心律失常。l2、急性心衰或慢性心衰急性失代偿。l3、AMI 并泵衰(AMI24 小时后)l4、肺心病急性失代偿l5、心衰时洋地黄过量或中毒l6、受体阻滞剂应用后失代偿性心衰l7、肺动脉高压休克l 血压=心输出量x总外周血管阻力SVHR有效血容量心脏本身阻力小动脉主动脉顺应性血管舒、缩状态休克l 纠正休克得本质就是纠正组织缺氧。监测发现组织灌注改善组氧输送及氧消耗均明显增加,不改善组氧输送及氧消耗均降低。l 纠正组织缺氧主要方法:1、增加氧输送:CO,Hb,PaO22、降低氧消耗;镇痛、镇静、肌松、降温、防治癫痫、机械通气等3、改善氧利用:补充代谢底物、
12、抗氧自由基severe sepsis and septic shock;2012l1。升压药治疗初始目标值为平均动脉压(MAP)65mmHg(1C 级)。2。去甲肾上腺素应作为血管活性药物得首选(1B 级)。3。当需要增加药物以维持足够血压时,可予肾上腺素(添加或替换去甲肾上腺素)(2B级)。severe sepsis and septic shock;20124。0、03U/min 得血管加压素可以添加到去甲肾上腺素(NE)中,用以提高MAP 或降低NE 得剂量。5。多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上腺素替代升压药物(如,低快速心律失常风险与绝对或相对性心动过缓得患者)(2C 级)。seve
13、re sepsis and septic shock;2012l 正性肌力治疗1。不超过20ug/kg/min 得多巴酚丁胺在下列情况可尝试使用或伍用升压药物(如果正在使用)(a)存在高充盈压与低心输出量得心力衰竭,或(b)尽管达到足够得血管内容量与足够得MAP,但仍有进行性灌注不足得迹象,(1C 级)。2。没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平(1B 级)。感染性休克l 国内学者通过研究表明,达到6hEGDT+24h 后CLFM 者得ALI 得发生明显降低,28d 病死率亦有明显降低。对感染性休克患者6h内应进行充分得液体复苏,争取达到EGDT;24h 后适当限制液体入量,从而改善感染性休
14、克患者得预后。应用血管活性药物可以减少液体入量,ALI 发生率降低,病死率亦降低！心衰与心源性休克l 心衰:左室或右室舒张末期压力,左室或右室心排量不足以满足全身组织代谢需要得病理现象。l 心源性休克:1、收缩压90mmHg 或MAP 下降30mmHg或高血压者收缩压较基础压下降60mmHg以上。至少持续30 分钟。2、CI2、2;PCWP15mmHg3、组织低灌注急性心衰抢救生命-迅速改善症状及稳定血流动力学l1、氧疗使SpO2达95%、l2、袢利尿剂减轻体循环或肺循环淤血l3、吗啡镇静l4、血管扩张剂:硝酸甘油、硝普钠。l5、有收缩功能不全伴收缩压80mmHg,推荐正性肌力药。其她治疗:去
15、诱因 治疗基础病心源性休克l 正性肌力药:多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦。l 血管加压药:多巴胺、去甲肾上腺素以维持重要脏器得灌注。l 其她:维持正常得心率及节律(复律、起搏器);利尿剂抵抗(超滤);机械通气(SpO290%);心脏机械循环辅助(IABP、ECMO、LVAD)。ACS 并心源性休克lACS 出现血流动力学不稳定,推荐紧急血运重建(/A)即早期溶栓、急诊PTCA 与CABG。准备作冠状动脉再通术得病人应迅速接受主动脉内气囊反搏术与冠状动脉造影。肺动脉高压lR=8Ln/kr4lPAP=PVPXRX 肺血流量低血容量性休克l 血管活性药仅用于1、输液还未开始得严重低血压2、足够液体复苏
16、后仍存在低血压 未控制得失血性休克,早期采取延迟复苏。收缩压维持在80-90mmHg 以保证重要脏器得灌注(除外合并脑外伤、老年人、高血压患者)多巴胺,多巴酚丁胺(有低心排)肾上腺素、去甲肾上腺素(难治性休克)主动脉夹层主动脉夹层得内科管理l 血压目标:100-120mmHg 或能保证重要脏器(心、脑、肾)灌注得最低水平l 心率目标:60 次/分或以下水平l 药物选择:-受体阻滞剂;受体阻滞剂,硝普钠,CCB,ACEI、ARB,利尿剂l 限制活动、镇痛或镇静;降低血压及dp/dt,减少血流对主动脉壁得切应力防止或延缓夹层得进展。稳定动脉粥样斑块。硝普钠单独用会通过增加主动脉流速增加破裂风险,应
17、与-R 阻滞剂合用。dp/dt 左心室内压力上升得速率(降低心肌收缩力、减慢心率)高血压病l 降压策略:一般逐步达标(需1-3 个月)。应考虑到低舒张压可能引起心肌缺血得潜在可能。l 高血压得标准治疗就就是适合抗栓得病人应该抗栓,A 就是阿司匹林得治疗,高血压得血压控制就是B,C 就是血脂得控制,D 就是糖尿病得控制。l 降压目标:一般人140/90mmHg老年人150/90mmHg糖尿病肾病:130/80mmHg高血压病ARBACEI噻嗪类利尿剂 二氢吡啶类CCB 受体阻滞剂ARB 噻嗪类利尿剂ACEI降压药物联合用药高血压病高血压急症:一般先将血压降至安全范围,48h 以后逐步将血压降至正
18、常范围。脑梗塞:急性期血压过低容易造成脑部低灌注,急性期(2-3 周)后开始目标血压治疗,除非合并高血压脑病、急性心梗、主动脉夹层、急性心衰、肾衰等应行紧急降压治疗主动脉夹层:血压维持在能保证重要脏器灌注得最低水平。脑出血:急性期150-160/90-100mmHg 水平高血压病l 高血压伴心绞痛:受体阻滞剂(BB)与CCB;l 高血压伴心梗:ACEI 与BB;l 高血压伴心衰:ACEI、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及BBl 高血压卒中后期:D 与ACEI。l 高血压合并糖尿病或肾病:收缩压/舒张压控制范围应分别小于130/80mmHg。l 高血压合并糖尿病:ACEI,其次为D 与CCB;l
19、 高血压合并肾病:ACEI/ARB血管活性药物得相互作用l1、米力农+多巴酚丁胺?l2、米力农+合贝爽?病例讨论l 73 岁女性,因克隆病行肠道阴道瘘外科修补术,术后第二天出现呕吐,因发热、低血压、呼吸困难转至ICU。l 既往史:结肠切除术,永久性起搏器植入、DM、脑血管意外史。病例讨论 体格检查lT40、1,P126 次/分,R32 次/分,BP90/50mmHg,经口气管插管l 反应迟钝l 双肺满布干湿罗音l 心音低l 腹部无压痛,肠鸣音亢进l 四肢:厥冷,皮肤花斑病例讨论l 血气分析:PH7、3,PaCO221mmHg,PaO256mmHg,SaO285%,HCO3-12mmol/L(F
20、iO270%,PEEP10cmH20 机械通气下)lLac:8mmol/LlEKG:窦性心动过速l 胸片:弥漫性肺渗出影。l 血常规:Hb80g/L,WBC15X109/L病例讨论lDO2I(氧输送)=CO*CaO2*10=2、2*【(1、36*Hb*SaO2)+(0、003*PaO2)】*10=207ml/(min、m2)正常值520-720诊断？感染性休克(部位:肺部;诱因:吸入性)治疗:抗生素+液体治疗血管加压药物结果:血压进行性下降、尿少。病例讨论l 肺动脉导管:lCVP12mmHglPA34/14mmHgl PCWP10mmHglCI2、2L/(min、m2)lSVR746dynes、s、cm-5 低血压得原因？病例讨论低血压原因l1、机械通气相关(右室前负荷减少、后负荷增加)l2、心肌抑制:心肌顺应性,EF、可出现心源性休克l3、全身毛细血管渗漏可导致低血容量性休克l4、体循环阻力下降