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1、有害作业人员健康检查表优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）填 表 说 明1、体检表中的症状、体征、化验及其它检查项目，可根据不同有害因素选用或添加必要的项目。2、噪音作业工人体检时的既往史应重点询问传染病史，可能损伤听力的用药史，耳病史及高血压史。3、月经史按规定填上相应的数字，初潮15岁、经期3-5天周期26-23天、停经年龄48岁，则写成： 4、化验及其它检验报告单贴在附页。中华人民共和国卫生部制4 7检 查 单 粘 贴 处项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日外科腹部四肢皮肤及附件浇表淋巴结甲状腺医生签名神经系统腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤皮肤划纹症病
2、理反射血脂皮肤温度冷水试验甲皱微循环医生签名其它4 1编号：像片中华人民共和国预防性健康检查用表有害作业人员健康检查表单位：单位性质：国有.集体.三资.个体 车间： 工种：姓名：性别：民族： 婚姻： 出生日期： 年 月出生地：家庭住址：检查日期： 年 月总工龄：接害工龄：毒害名称：一、职业史起止日期工 作 单 位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈： 经期周期四、月经史 （初潮： 停经年龄）五、生育史：现有子女人、流产次、早产次、死产次、异常胎次六、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年七、其它八、症
3、状项 目检 查 日 期项 目检 查 日 期年月日年月日年月日年月日年月日年月日1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳痰6.多梦40.咳血7.记忆力减退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43.心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12.多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.视力下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤搔痒24.流涕58.皮疹
4、25.耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27.口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.动作不灵活30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32.口腔异味66.33.口腔溃疡67.34.咽痛医生签名：2 3有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示九、体征项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日一般情况一般状况体温脉率 次/分血压mmHg面色身高cm体重kg医生签名五官外眼晶体眼底外耳听左力右鼻口腔咽喉医生签名内科心脏肺肝脾医生签名项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日I gAI gGI gMI gF检查结论主检医师签名（公章）年 月 日主检医师签名（
5、公章）年 月 日主检医师签名（公章）年 月 日卫生监督机构意见：（公章）年 月 日（公章）年 月 日（公章）年 月 日6 5听 力 检 查 记 录 项 目年月日2505001k2k3k4k6k8k2505001k2k3k4k6k8k十、化验及其它检查项 目检 查 日 期年 月 日年 月 日年 月 日血白细胞109/L中性 %淋巴 %单核 %红细胞1012L血红蛋白g/L血小板109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能SGPTHBsAg胸部X线检查心电图B超尿：铅汞砷镉氟锰血： 铅尿：-氨基乙酰丙酸血： 锌卟啉原尿： B2-微球蛋白全血：胆碱酶酯肺功能FVC %FLV %FEV1/FVC编 号
6、姓 名X线片号血 型中华人民共和国预防性健康检查用表有害作业人员健康检查表单位：日期年月日编 号：贴照片处姓名：身份证号：联系 ：单位：填表日期：类别：上岗前：（已检）在岗期间：（）离岗时：（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制职业健康人员信息登记表姓名性别男年龄（岁）出生日期总工龄（年）5年接害工龄（年）身份证号码 号码籍贯家庭住址毒害种类和名称：受检人签名： 用人单位（盖章）：年 月 日 年 月 日一、职业史（由受检查本人填写）：起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施二、既往史：三、急慢性职业病史：病 名： 诊断日期：诊断单位： 是否痊愈：四、月经史：经期：（ ）天初潮：岁 停经年龄
7、：岁周期：（ ）天五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。六、烟酒史：不吸烟 偶吸烟 经常吸烟 （ ）包/天，共 年；不饮酒 偶饮酒 经常饮酒 （ ）ml/天，共 年；（ 在适合你的项目内划“” ）七、其它：八、症状项目有 无持续时间项目有 无持续时间1头痛35气短2头（晕）昏36胸闷3眩晕37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多梦40咯血7记忆力减退41哮喘8易激动42心悸9疲乏无力43心前区不适10低热44食欲减退11盗汗45消瘦12多汗46恶心13全身酸痛47呕吐14性欲减退48腹水15礼物模糊49腹痛16视力下降50肝区痛17眼痛51腹泻18羞眠52便秘19流泪53尿
8、频20嗅觉减退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮肤瘙痒24流涕58皮疹25耳鸣59浮肿26耳聋60脱发27口渴61关节痛28流涎62四肢麻木29牙痛63动作不灵活30牙齿松动64月经异常31刷牙出血6532口腔异味6633口腔溃疡6734咽痛68医生签名： 年 月 日 说明：1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“-”表示。2、持续时间用年或月表述。九、体征项目检查结果检查医师（签字）备注一般情况一般状况脉率次/分血压/mmHg五官视力裸视L R矫正L R 晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌
9、张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他十、化验及其它检查项目检查结果检查医师（签字）备注血白细胞109/L红细胞1012/L血小板109/L血红蛋白g/L中性淋巴单核血：铅/锌卟啉原全血：胆碱酯酶尿尿蛋白红细胞白细胞管型尿：铅汞砷镉氟锰尿：氟基乙酰丙酸肝功能SGPTHBsAg肺功能FVCFEV1FEV1/FVC心电图B超肝胆脾胸部X线其他十一、化验单结果及医师评语：化验单及其它检查报告粘贴处：体检结论：主检医师签名： 终检专家签名：年月日年月日中华人民共和国职业病防治法摘录第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利。用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施
10、保障劳动者获得职业卫生保护。第十四条 用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。第三十四条 用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。第四十八条 用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动
11、者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料。第五十六条 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。 用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同。 疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。第五十九条 职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。第六十条 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。幼儿园健康检查表姓名性别出生年月年月日既往疾病史麻疹、猩红、百日咳、风疹菌痢、肝炎、水痘、流行性腮腺炎其它疾病过敏史家人邻居有无传染病发病日期体格检查眼左耳左扁桃体右右牙数目心脏肺龉齿肝脏脾脏外生殖器其它佝偻病3岁以下症状多汗、夜惊啼哭、烦躁不安体征前卤颅软方颅串珠肋外翻鸡胸手镯四肢畸形脊柱变形体重kg身高cm皮肤辅助检查血红蛋白肝功能胸部X光其它医生意见检查单位盖章医生签名体检日期年月日备注针对有呼吸道染病接触史可疑患病儿童