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1、健康教育活动记录表活动时间：2021124活动地点：白城村、车路湾村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：你我共同参与、消除结核危害组织者：白城卫生院、白城村卫生室、车路湾村卫生室接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：35人健康教育资料发放种类及数量：（防治结核、坚持不懈）1种；100份活动内容： 1、现场发放结核病宣传资料； 2、接受现场居民的医学健康咨询；活动总结评价： 1、通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对结核病的防治知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对结核病防治知识的理解，真正起到了普及结核病防治知识的作用。此次活动共发放了防治结核、坚持不懈宣传单100
2、份，接待前来咨询群众35人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。 2、在活动现场我们对前来咨询的群众，就刚刚宣讲过的结核病防治知识进行了口头提问。结果：35人中有28人都回答正确，知晓率达85%以上，宣传效果十分明显。其他材料填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年1月24日健康教育活动记录表活动时间：2021-318活动地点：大沙河村、大窑滩村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：全民参与保护环境、乡村整洁促健康组织者：白城卫生院、大沙河村卫生室、大窑滩村卫生室接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：80人健康教育资料发放种类及数量：春季爱国卫生运动防控传染
3、病宣传单1种；80份；活动内容：1、春季爱国卫生运动防控传染病宣传； 2、爱国卫生月活动除四害宣传；活动总结评价： 1、通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对爱国卫生月整治环境的知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对爱国卫生月整治环境知识的理解，真正起到了普及爱国卫生月整治环境知识的作用。此次活动共发放了“安化乡春季爱国卫生运动防控传染病、除四害宣传单”80份，接待前来咨询群众120人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。 2、在活动现场我们对前来咨询的群众，就刚刚宣讲过的爱国卫生月整治环境知识进行了口头提问。结果：120人中有105人都回答正确，知晓率达88%以上，宣传效果
4、十分明显。填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年3月18日健康教育活动记录表活动时间：2021425活动地点：大沙河村、大窑滩村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：接种疫苗、家庭有责组织者：白城卫生院、大沙河村卫生室、大窑滩村卫生室接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：80人健康教育资料发放种类及数量：（预防接种工作规范系列宣传单）1种；90份活动内容： 1、现场发放预防接种工作规范系列宣传单宣传资料； 2、接受现场居民的医学健康咨询；活动总结评价： 1、通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对预防接种知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对预防接种知识的
5、理解，真正起到了普及预防接种知识的作用。此次活动共发放了预防接种工作规范系列宣传单90份，接待前来咨询群众120人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。 2、在活动现场我们对前来咨询的群众，就刚刚宣讲过的预防接种知识进行了口头提问。结果：33人中有32人都回答正确，知晓率达99%以上，宣传效果十分明显。填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年4月25日健康教育活动记录表活动时间：2021531活动地点：腰巴庄村、长义山村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：拒绝烟草、珍惜生命；烟草行业干扰控烟；组织者：白城卫生院、长义山卫生室、腰巴庄村卫生室接受健康教育人员类别：农村
6、居民接受健康教育人数：70人健康教育资料发放种类及数量：（吸烟对人体有害相关宣传单）1种；80份；活动内容： 1、现场发放吸烟对人体有害相关宣传单宣传资料； 2、接受现场居民的医学健康咨询；活动总结评价： 1、通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对吸烟有害知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对吸烟有害知识的理解，真正起到了普及吸烟有害知识的作用。此次活动共发放了吸烟有害系列宣传单80份，接待前来咨询群众58人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。 2、在活动现场我们对前来咨询的群众，就刚刚宣讲过的吸烟有害知识进行了口头提问。结果：58人中有53人都回答正确，知晓率达95%以上
7、，宣传效果十分明显。填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年5月31日健康教育活动记录表活动时间：2021620活动地点：长义山村、白城村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：中国公民健康素养66条-健康生活方式和行为宣传；组织者：白城卫生院、长义山村卫生室、白城村卫生室接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：85人健康教育资料发放种类及数量：（中国公民健康素养66条宣传单）1种；100份；活动内容： 1、现场发放中国公民健康素养66条宣传单宣传资料； 2、接受现场居民的医学健康咨询；活动总结评价： 通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对中国公民健康素养66条-
8、健康生活方式和行为知识有了充分的理解和认识，提高了广大居民对健康生活方式和行为知识的理解，真正起到了普及中国公民健康素养66条知识的作用。此次活动共发放了中国公民健康素养66条宣传单100份，接待前来咨询群众51人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。填表人（签字）：魏明 负责人（签字）： 2021年6月20日健康教育活动记录表活动时间：2021710活动地点：白城村、白城街道活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：艾滋病防治宣传组织者：白城卫生院、白城卫生室接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：120人健康教育资料发放种类及数量：1种；150份；活动内容：1、现场发放艾
9、滋病宣传单宣传资料；2、接受现场居民艾滋病的医学健康咨询；活动总结评价： 通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民对艾滋病防治的生活方式和行为知识有了充分的理解和认识，真正起到了让广大人民群众正确认识到艾滋病防治知识的作用。此次活动共发放了艾滋病宣传单150份，接待前来咨询群众51人次，赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年7月10日健康教育活动记录表活动时间：2021815活动地点：白城村、车路湾村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：支持母乳喂养，贴近母亲组织者：白城卫生院、白城卫生室、车路湾村卫生室接受健康教育人员类别：农村
10、居民接受健康教育人数：85人健康教育资料发放种类及数量：1种；100份；活动内容：1、现场发放母乳喂养宣传单宣传资料；2、接受现场居民健康咨询；活动总结评价： 通过此次活动的宣传和耐心的讲解，使广大居民认识了母乳是婴儿(尤其是 6 个月以下的婴儿)最适宜的食物。应大力提倡母 乳喂养，宣传母乳喂养的优点。赢得了社会各界的一致好评，取得了圆满成功。填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年8月15日健康教育活动记录表活动时间：2021925活动地点：车路湾村、石岘村活动形式：户外宣传（现场接待咨询）活动主题：“关爱老人，修复失牙”组织者：白城卫生院、石岘村卫生室、车路湾村卫生室接受健康教
11、育人员类别：农村居民接受健康教育人数：50人健康教育资料发放种类及数量：1种；50份；活动内容：悬挂横幅，发放宣传资料，进行面对面讲解宣传活动活动总结评价：通过这次活动宣传，让前来参加的群众及部分老年人知道了怎样爱护和修复牙齿。让大家都知道要爱护每一颗牙齿，预防口腔疾病，让健康的牙齿伴随健康的一身。活动结束后，我们随机抽取5名参加活动的群众对这次活动进行评价，满意度为95%以上。大家都希望精后多开展这样的活动。提高大家的生活知识。 填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年9月25日健康教育活动记录表活动时间：20211018活动地点：大沙河村、腰巴庄村活动形式：户外宣传（现场接待咨
12、询）活动主题：吸烟的危害组织者：白城卫生院、大沙河村卫生室、腰巴庄村卫生室接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：50人健康教育资料发放种类及数量：1种；50份；活动内容：向公众宣传吸烟的危害，让吸烟的人将戒烟提上日程。活动总结评价：通过这次宣传让居民了解了吸烟的危害，基本上掌握了戒烟的要点。填表人（签字）：李培君 负责人（签字）： 2021年10月18日坞墙镇大孙庄村卫生室健康教育知识讲座活动记录表活动时间：活动地点：大孙庄村卫生室活动形式：健康教育知识讲座活动主题：秋冬季传染病的防治组织者：金士海接受健康教育人员类别：辖区村民接受健康教育人数：18人健康教育资料发放种类及数量：秋冬
13、季传染病宣传单29份，结核病防控宣传单29份活动内容：讲述秋冬季传染病的种类、传播途径、预防措施活动总结评价：通过此次讲座，使村民对秋冬季传染病防治的相关知识提高认识，增强对传染病的防御能力，为保障村民的身体健康起到积极作用。存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料签到表其他材料 填表人（签字）：金士海负责人（签字）金士海填表时间： 2021年 12 月 25 日健康教育活动记录表活动地点：集贸市场活动形式：现场接受公众健康咨询，发放宣传资料活动主题：世界卫生日宣传活动-“控制高血压”组织者： 接受健康教育人员类别：社区居民接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：开
14、展“高血压控制”知识宣传和“低盐饮食防控高血压”义诊活动。按照世界卫生组织2021年世界卫生日活动主题，把宣传的重点放在如何控制高血压上，大力宣传有关政策、知识。于 2021年4月7日在海阳所集市上开展了世界卫生日宣传活动。活动通过发放宣传单、手册、现场咨询等形式开展，在海阳所集市上悬挂横幅1处，发放宣传材料180余份，在集市上为全镇居民免费测量血压及解答自我保健等知识。活动总结评价：围绕主题和口号，广泛动员社会力量，积极开展了宣传活动，普及低盐饮食与高血压防控知识，倡导科学、健康的生活方式，提高自我防治知识水平，增强自我保健意识，提升社会各界对高血压防控的关注。为进一步宣传高血压防控知识营造
15、良好社会氛围和舆论环境，促进了社会稳定、和谐发展。得到了社区居民的一致好评。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）： 填表时间：2021年4月8日健康教育活动记录表活动地点：集贸市场活动形式：现场接受公众健康咨询，发放宣传资料活动主题：全国计划免疫宣传日宣传活动-“宝宝健康，从接种疫苗开始”组织者： 接受健康教育人员类别：社区居民接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：国家免疫规划和相关政策和预防接种的相关知识活动总结评价：医院利用了多种形式进行了关于计划免疫和预防接种知识的宣传，通过本次宣传活动，向公众宣传了国家免疫规划和相
16、关政策和预防接种的相关知识，推动了国家免疫规划工作在我镇的深入开展，强调及时接种疫苗的必要性，得到了社区居民的一致好评。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）： 填表时间：2021年5月1日健康教育活动记录表活动地点：集贸市场活动形式：现场接受公众健康咨询，发放宣传资料活动主题：全国疟疾宣传日宣传活动-“消除疟疾，健康你我”组织者： 接受健康教育人员类别：社区居民接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：疟疾的危害、感染方式、传播途径及疟疾诊断、治疗的知识和有关政策活动总结评价：医院利用了多种形式进行了关于疟疾防治的宣传，通过本
17、次宣传，使广大群众了解了什么是疟疾，疟疾是如何预防的，疟疾的主要传播途径是什么。怎样治疗疟疾等相关知识，取得了较好的效果，得到广大人民群众的一致好评。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）： 填表时间：2021年5月2日健康教育活动记录表活动地点：集贸市场活动形式：现场接受公众健康咨询，发放宣传资料活动主题：全国防治碘缺乏病宣传日宣传活动-“科学补碘，保护智力，成就梦想”组织者： 接受健康教育人员类别：社区居民接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：碘缺乏病的原因，碘缺乏病的危害，如何预防碘缺乏病和使用碘盐应注意的问题等防治碘
18、缺乏病知识。活动总结评价：医院利用了多种形式进行了关于碘缺乏病防治的宣传，通过本次宣传，普及了村民预碘缺乏病知识，倡导了科学补碘的健康生活方式，进一步提高了全社会对碘缺乏病防治工作的认识，为健康合理补碘营造良好的社会环境，确保了广大群众的身体健康和社会经济的持续发展，取得了较好的效果，得到广大人民群众的一致好评。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）： 填表时间：2021年5月16日健康教育活动记录表活动地点：集贸市场活动形式：现场接受公众健康咨询，发放宣传资料活动主题：2021年饮用水卫生宣传周活动-“科学认识饮用水，健康惠及千万家”组织者
19、： 接受健康教育人员类别：社区居民接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：（一）开展饮用水科普知识进社区进农村活动。（二）开展饮用水与健康知识专题宣传。（三）开展供管水人员教育和卫生监督协管培训活动。活动总结评价：利用7天时间，通过深入村庄、学校及人口密集的农贸市场等处，向人民群众散发传单200余张，知识培训1次，进入学校2次，利用医院和学校LED显示屏宣传2余次，展开认真深入的宣传教育工作。存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：2021年5月17日健康教育工作日常记录表（参考使用）2021年12月健康教育领导小组
20、名单领导小组成员姓 名职 务职 称分 工联系 组 长副组长成员存档材料附后成立文件 人员调整文件备注：每年更新，如有变动应及时调整补充。院内各科室健康教育工作网络名单序号科室负责人联系 联络员职务/职称联系 备注：人员如有变动，应及时调整补充。辖区健康教育工作网络名单（一）社区卫生服务站序号社区卫生服务站站长联系 健教人员联系 备注备注：人员如有变动，应及时调整补充。（二）社区及行政村序号社区（行政村）户数人口数分管领导联系 健教人员联系 备注：人员如有变动，应及时调整补充。（三）辖区学校序号学校名称在校学生人数分管领导联系 健教人员联系 是否健康促进学校备注：人员如有变动，应及时调整补充。（
21、四）辖区单位序号单位名称分管领导联系 健教人员联系 单位性质备注备注：1、单位性质按如下选择依次对号填写： 机关事业1，企业2，大中型商场3，客运站场4，其他5。 2、人员如有变动，应及时调整补充。健康教育经费投入登记表序号时间项目内容数量金额用 途备注备注：所有用于健康教育服务投入的经费均可登记，主要包括：1、健康教育设备、器材；2、健康教育资料印刷、资料征订、小礼品制作；3、媒体协议费、培训费、劳务费；4、其他健康教育活动经费。健康教育培训（活动）场所登记表序号场所名称面积容纳人数用 途配备的设备备注：健康教育培训（活动）场所包括健康教育室、孕产妇培训室、心理咨询室等多种场所。健康教育设备
22、及器材登记表序号设备器材名称数量使用场所使用人或保管人设备状况（是否正常维护）备注：用于健康教育服务的设备和器材均可登记，主要包括：1、电化设备电脑：数码相机、多媒体投影仪、电视机、VCD或DVD；2、模型模具：人体模型、急救模具、计生模具、其他模型；3、基本健康检查设备：血压计、体重称、量高尺；4、其它：宣传栏、电子屏、黑板报、宣传架、资料架等。健康教育培训情况登记表（一）院内医务人员健康教育技能培训培训日期培训地点培训内容主讲人参与人数培训率备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。（二）网络单位健康教育专业人员技能培训培训日期培训地点培训对象培训内容主讲人受益
23、人数备注：后附培训相关资料（通知、签到、课件、记录、照片、测试、总结等）。健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者： 参加活动工作人员：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 签到表其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育活动汇总表序号活动日期地点主 题活动形式出动工作人员数主要对象人 群对象人群参与人数发放资料类型及数量备注：（1）活动形式按选择依次对号填写：咨询1,义诊2,展板3, 录像4,互动游戏5,其它6。 （2）发放资料类
24、型按选择依次对号填写：折页1,手册2,处方3,传单4,宣传品5,其它6。健康教育讲座记录表讲座时间：讲座地点：讲座主题：组织者： 授课人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：讲座内容：讲座总结评价：存档材料请附后通知 讲课材料 现场培训照片 发放资料样张 签到表 其他材料 填表人（签字）： 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日健康教育讲座汇总表序号日期地点讲座主题授课人主要对象人群听课人数发放资料类型及数量备注：发放资料类型按选择依次对号填写：1折页, 2手册, 3处方, 4传单, 5宣传品, 6其它。健康教育印刷资料提供一览表序号资料类别主要内容制作单位备注
25、：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。健康教育资料接收登记表日期资料名称资料类别数量接收人资料来源备注：1、资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等；2、资料来源包括单位自制、上级单位领取等。健康教育资料分发使用登记表日期资料名称资料类别数量单位签名联系 备注：资料类别包括折页、传单、海报、手册、处方等。健康教育宣传视频播放登记表序号周次播放时间播放地点播放内容播放人签字健康教育宣传栏更换记录表宣传栏地址期数更换日期更换内容更换人签字健康教育宣传栏内容登记表期数： 更换日期： 地点： 更换人： 拍摄人：内容：照片：个体化健康教育干预宣教活动记录表姓名性别年龄联系 现住址干预 宣教方式
26、门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导产后访视高血压随访糖尿病随访 老年人保健指导 精神疾病随访发放宣传材料面对面访谈 饮食（用药）指导其他干预/宣教对象（人群）类型门诊诊疗病人高血压病人糖尿病人产后访视病人 儿童孕产妇 老年人 精神问题患者及家属其他干预/宣教现场工作人员干预/宣教时间分钟干预/宣教地点（场所名称）患者家中 门诊体检室 健康咨询室 健康教育活动室预防接种门诊 妇幼保健门诊 其他现存主要健康问题健康指导意见按时服药 按时接种 按时检查建议转诊 防跌倒措施 防骨质疏松 自救 注意生长发育 疾病预防预防伤害 保持心理平稳其他危险因素控制戒烟 健康饮酒 饮食 锻炼注意卫生自我监测 注意
27、护理减体重（目标） 建议接种疫苗其他干预/宣教单位干预/宣教医生个体化健康教育记录表咨询内容：1、高血压防治知识 2、糖尿病防治知识 3、癌症防治知识 4、传染病防治知识 5、艾滋病防治知识 6、结核病防治知识 7、预防接种知识 8、地方病防治知识 9、精神病防治知识 10、老年保健 11、健康生活方式 12、控烟知识 13、膳食指导 14、其它：填写相应的内容。采取方式：1、门诊健康教育 2、上门访视 3、其它工作方法：1、解释疑惑 2、指导与建议 3、健康教育处方 4、其它年/月/日姓 名性别年龄咨询内容采取方式工作方法指导时间（不少于5分钟）存在的主要健康问题指导意见单位： 医生： 嘉善
28、县学校健康教育工作指导记录表被指导学校（盖章）： 指导内容工作要求指导记录组织网络有健康教育工作网络，分管领导任领导小组组长，专人负责，各年级设兼职健康教育人员将健康教育工作纳入教学计划，有健康教育工作年度计划、总结开设健康教育课按教育部中小学健康教育指导纲要要求，开设健康教育课 每周不少于0.5课时，其中慢性病防治相关内容每学期不少于2课时健康教育课做到教师、教材、教案、课时、测试“五齐全”阵地建设征订及自制健康教育资料有固定的健康教育宣传栏（不少于6块版面），宣传栏每2个月更新1期（每学期至少3期）班级出刊健康教育黑板报或宣传栏，全年不少于12期电子屏及其他宣传阵地情况宣传活动结合卫生日及季节性防病要求，开展多种形式的宣传活动，每学年不少于8次开展控烟宣传活动，全校禁烟，无烟灰缸，会议室、电梯、食堂等公共场所有禁烟标识学生健康知识测试每学期开展一次学生学生健康知识知晓率调查有调查方案、测试卷、统计表和评估材料等资料健康知识知晓率90%健康生活方式与行为形成率80%备注：指导记录请根据学校开展健康教育工作情况如实填写，不要简单用“”或“”表示。指导人（签名）： 被指导人（签名）： 指导单位： 指导日期：