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1、病历质量管理规章制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）医院病案质量管理规定为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务办 护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评审小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组。2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名
2、高年资医师组成。（三）、实行“病案质量三级管理制度”一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例（甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历.护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历）、出院病历进行评价，及时
3、归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。（一）住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。4、
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。5、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成)。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次.内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。8、日常病程记录包括病情变化、检查所见（包括体检及相关辅
5、助检查）、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每57天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录.病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内.阶段小结由经治医
6、师负责填入病程记录内。12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字.13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗（包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时.如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字.各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字.14、出院总结和死亡记录应在当日完成.出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治
7、医师书写，科主任检查签字.死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。（二)门诊病历质量要求1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。2、初诊病历（1)主诉:主要症状+症状(部位）+时间；（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史)；(3）体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4)其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5)诊断：有诊断或初步诊
8、断。“待诊者应有进一步检查或建议；(6）处理：应正确及时.(7)对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况.3、复诊病历 （1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述；（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；(4）三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明
9、会诊意见、日期，并签名。4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。三、病历质量评审及奖惩细则（一)、评审标准1、严格执行评分标准。2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。（二)、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者,每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元.每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。（
10、三）、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印,不能打印的、填写项目要齐全无误,漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。（四）、住院病历检查及奖惩规定医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完
11、成病历。(五）、终末病案评审规定每月抽查各专科终末病历比例为20,终末病历40份以下的科室抽510 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元;每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元.核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历)、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待
12、病情清楚准确、不漏项者,每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。六、优秀病案评展规定每年进行一次全院优秀病案展评.1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份,进行全院展览、奖励.2、优秀病案评审标准(见附件二）。3、奖励：展评优秀病历10份,分一、二、三等分别给予奖励。七、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期
13、限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室.科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历,每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元.病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符,所缺病历按
14、丢失病历处理。八、关于病历首页填写的相关规定1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签.发现代签按有关规定处罚.2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因， 不能提供的；写未提供， 号码、进修医师等没有的、要画“”来表示。注：从即日起病案质量管理按此规定执行。附件一病案质量单项否决内容1、首页医疗信息未填写。2、缺入院记录（实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历）.3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误.4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划.5、缺三级查房记录。6、缺手术记
15、录（为丙级病历）。7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术,病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认.8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录.10、缺死亡病例讨论。11、缺危重、死亡前的抢救记录.12、缺术前第一手术者查看病人的记录。13、缺麻醉记录单.14、产科无新生儿记录.15、缺出院记录或死亡记录。16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录）.17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。19、缺有创检查(治疗）协议签字书书或缺患者(
16、或近亲属）签名.20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单.22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。23、病历中摹仿或代替他人签字.24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属)签名。26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名.27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书.附件二优秀病案评审标准1、病历书写字迹工整，签名规范。2、病历首页填写完整、正确。3、入院记录（1）主诉简明完整可导致第一诊断.(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资
17、料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。（4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。（5）实验室检查、器械检查齐全.（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划.5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平,副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。7、医患沟通记录完善。8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血(血型
18、、成分、输血量）记录及输血后效果记录.10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐.附件三住院病历书写特别说明1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字.其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字.2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。3、表格式病历中没有的项目用“”表示,不能空项。4、所有“知情同意书、“委托书”、 医患沟通记录等医患双方应及时签字.并应在治疗或手术实施前完成。5、疾病诊断名称应按ICD10国际疾病分类第十版书写；手术、各种治疗操作的名称应按ICD-9CM-3中的名称规范要求书写。6、
19、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄,病史摘要,入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等.转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。门诊工作制度1。每天开诊前做好相应准备工作，等候病人就诊。2.建立门诊病历，并编目保存。3.对病员要进行认真检查,简明扼要准确地记载病历。4。关心体贴病员，态度
20、和蔼，有礼貌,有耐心地解答问题,尽量简化手续，在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法，合理检查,科学用药，尽可能减轻病员负担。5.做好疫情报告，确诊或疑似法定传染病时，必须及时填写“急性传染病报告卡”，向区疾病预防和控制中心报告。6.认真填写原始登记和规定报表,经常分析初、复诊比例和病人就诊规律，不断提高诊断符合率等。7.医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8。严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。9。门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，宣传疾病预防、计划生育、优生优育等卫生知识.处方制度1。具有执业医师资格证书的医师才能坐诊处方。2。处方使用中文或拉丁文，以蓝黑墨水
21、或黑墨水书写.3.处方内容应包括:诊所全称、门诊号、处方编号、年月日、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法、用量、医师签字、配方、发药人签字、药价。 4。一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效， 超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的处方，应遵照国家有关管理麻醉药品的规定执行。6。药品及制剂的名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部(省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品可采用通用名。7.
22、药品剂量、数量一律使用公制和阿拉伯字码书写。药品用量单位以克(g）、毫克(mg)、毫升（ml）、国际单位(iu)计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位,注射剂以支、瓶为单位，并注明浓度、含量。8.西药处方每一药品须另起一行。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内服药与外用药不得同开一张处方。9。处方必须由医师本人书写，不准代签，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。每张处方仅限人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药.10。药品用法应写明冲服，含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，以及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位11。药剂人员
23、不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方,应通知医师修改签字后才能调配。凡不合规定的处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。12. 药剂师（士）有权审核处方，指导并监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药。13。项目书写完整，药名、剂型、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方年龄项应按实足“岁”或“月填写。14。一般处方保存一年，到期登记销毁。处置、治疗室工作制度1.保持室内清洁整齐，做好治疗前的准备工作。2。严格执行无菌管理,无关人员不得入内。3。严格执行隔离消毒制度、防止交叉感染.4。严格执行无菌操作规程,
24、操作时必须穿工作服、戴工作帽及口罩，注射必须一人一针一管或使用一次性注射器、输液器。5.各种注射应按处方和医嘱执行，并事先询问有无过敏史，对病员热情、体贴。6。凡规定做过敏试验的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，注射后30分钟以后方可离开门诊。7。严格执行三查七对二注意.三查：查药品剂量、标签、有效期;七对：对床号、姓名、药名、浓度、 剂量、时间、用法; 二注意：给药前注意询问有无过敏史；用药后注意观察反应。8.换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染不得在换药室处理。9.每做完一项处理,要及时清理，用过的一次性注射器和针头放入0.2%过氧乙酸中浸泡30分钟后回收统一处理。各种医疗
25、用具，使用后均应消毒。治疗室清洁用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。10。准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换，一旦出现过敏反应，必须及时处理.联合用药应当注意配伍禁忌。11.除固定敷料外,一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期,超过一周者重新灭菌.无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。无菌钳浸泡于器械消毒液中,浸泡的高度为无菌钳轴节以上23cm处,器械浸泡液每周更换二次.12.治疗室每日用紫外线照射消毒30分钟。13。器械物品分类放置在固定位置，标签明显,字迹清楚.损耗统计,及时请领，严格交接手续，每月清点一次物品。病历书写制度1.门诊病历记录由接诊医师在患
26、者就诊时及时完成。2。记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、书面整洁.病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名.3。记录一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断应按照疾病名称填写.4.门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面）、病历记录、化验单(检验报告)、医学影象检查资料等。病历的每页均应填写病人姓名、页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、日期.5.初诊病历记录书写内容及要求封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址及联系方法、药物过敏史）。内容:首诊日
27、期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分）。主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发并经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。体检：i一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情重点选择。ii阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。iii辅助检查结果.诊断：诊断或初步诊断。处理意见：i应记录使用的药品名称及使用方法.ii记录实验室检查和辅助检查项目。iii记录假单给假时间、传染病、疫情报告时间。签名：经治医师签全名。6。复诊病历记录内容及要求：日期：年、月、日.急诊注明时分。上次诊治的病情变化和治疗反应.时隔三个月以上复
28、诊，体检视同初诊。体检:重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征.补充的实验室或其他特殊检查.诊断:对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。处理：签名与初诊病历书写要求相同。7.各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。重要检查化验结果应记入病历。8.经治医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告。如有药物过敏须用红笔在病历封面标明。9.根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。消毒隔离制度1。医护人员工作时要着装整齐、清洁.2.病人在指定区域候诊、检查和治疗，不得随处
29、走动.3.医护人员进入处置室、治疗室应戴帽子和口罩。4。保持室内空气新鲜，经常通风换气,湿擦桌椅，用消毒液拖洗地面,紫外线照射或用消毒液喷雾消毒，痰盂内放1：200的“84消毒溶液。 5。严格执行无菌操作规程，隔离伤口用物应立即消毒处理。 6。诊疗换药处置等工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗.7。每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品分开放置,并有明显标志。所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。8。无菌器械容器、器械盘、塑料罐、持物钳等定期消毒。消毒液定期更换，并贴有更换标签.8。体温计用后，应用消毒液浸泡.9。污物箱应带盖，并经常消毒.10。病人使用的床单被服等要定
30、期更换和消毒，换下污衣被服，放于指定处，不得随意乱丢。被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒,小件敷料可焚烧处理.11。室内要经常进行消毒,如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。 12.厕所必须保持洁净，每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不得有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具应严格分开。药品管理制度1。药品必须确定专人专管，建立药品帐册,对出入库药品及时记帐,以保证帐物相符.2。药品入库要验收药品的批准文号、生产批号、有效期、失效期、注
31、册商标等，防止购进假劣药品。3。药品的存放应按剂型分成片（丸）、注射剂、糖浆剂、冲剂等进行分区分类。4。特殊药品的管理要实行五专：“专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专册登记。”5.对有效期的药品，应按有效期的远近，按批号依次摆放，本着先进先出、近期先出、储存期短的先出原则。6。药柜应保持整洁干燥，防止药品受热、受潮、霉变而变质失效。7.领取药品时要有手续，认真检查药品质量，确保药品符合药典规定，不多领、多存，根据临床需要，及时发放，做到准确、安全、有效.8.药品上柜橱要摆放整齐,分类定位做到片剂与针剂、内服与外用药品分开。9。对有失效期的药品，应建立有效期药物周期表，便于检查核对防止过
32、期失效。10。配方人员必须认真负责。配方前,查对姓名、性别、年龄、处方日期。配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。发药时，实行“四查、一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;查对姓名年龄；交待用法及注意事项。11。对药品消耗做到日清月结,及时报帐。12。定期清点、检查药品，防止积压、变质,如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，应停止使用。13.每月盘点一次，做到药品进、销、存、帐目清楚，帐物相符,根据药品消耗和存量、做好药品金额结算，并根据
33、药品使用情况，及时调整、制订进货计划。14。库存药品管理,做到无伪劣品，无过期、失效、霉变药品。15.处方药帐应根据规定妥善保管,保存期不少于二年。差错、事故登记报告处理制度1.严格执行各项规章制度，积极采取各种防范措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生.2.发生医疗差错、事故，应立即采取补救措施，减少不良后果。对重大事故，应及时向卫生行政机关报告，必要时申请医疗事故鉴定。3。建立医疗差错、事故登记制度，及时登记，不得有意隐瞒，要认真调查分析事发的详细经过、原因及后果，通过讨论和分析,订出预防措施.4.发生医疗差错、事故的有关记录、化验等原始资料以及造成事故的药品、器械等样本均应妥善保存,任
34、何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失,以备鉴定.5。情况检查清楚后，由有关部门做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。6。必须严格遵守保护性医疗措施。 医疗收费制度1.牢记救死扶伤的职业道德，树立良好的医德医风，加强医德修养，提高医疗质量，改善服务态度，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，减轻病人负担。2。加强药品价格的管理，严格执行政府批准的基本医疗服务收费标准,将主要收费标准悬挂公布于众,规范收费行为，不得擅提收费标准。3。收费员工作必须细心负责，热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准,简化手续，方便病人.4。交付现金要唱收、唱付、当面点清，开出收据,留有存根复核和备查。
35、对医保病人,要严格执行有关规定。5。收费处要建立交接班制度.交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符后交会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。6。开展医疗成本核算工作,定期进行医疗成本的核算。医疗质量管理制度1。必须把医疗质量放在各项工作的首位，把质量管理纳入日常工作中。2。建立健全质量保证体系，根据上级有关要求和医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3。质量管理方案的主要内容包括:制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价及信息反馈等。4。加强质量管理自我教育，参加质量管理的各种活动。5。质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告.6.经常对各项医疗
36、工作按照制订的管理方案进行质量考核，严把医疗质量的事前、事中、事后控制.合理使用抗生素制度1。严格掌握抗生素的适应证、禁忌证、给药途径以及药物的配伍禁忌，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调.2.使用抗生素应当本着有效、足量原则,制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，并注意监测其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆。3.已确定为单纯病毒感染或疑为病毒性疾病者，不使用抗生素。4.发热原因不明者，应尽可能弄清病原学诊断后再使用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。5。从严掌握外用抗生素，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素.抗生素的局部应用，易产生耐药菌株,引起皮肤过敏反应，尤以青
37、霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用,必要时，可用新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银等。6.联合应用抗生素应有明确的指证，并考虑药物的相互作用，防止不良反应.联合使用抗生素应能达到协同或相加的作用,并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。不可无根据地随意联合用药，特别是起无关作用和拮抗作用的.抗生素联合用药的指征是单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况。一般以二联为宜，-内酰胺类与氨基糖甙类宜联合应用。7。使用抗生素应注意配伍禁忌、浓度、滴注速度。静脉滴注时，抗生素之间，抗生素和激素，维生素及血管活性药物之间，均可发生配伍禁忌或
38、相互作用,使抗生素的活力受到影响，甚至产生毒性反应.抗生素的给药时间及方法要视其血药浓度、毒副作用而定。8。选用抗生素要严格掌握适应症。应根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。尽量能避免应用广谱抗生素,以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者,应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。9。严格控制抗生素的预防使用.禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段.对无感染迹象的病人,不必预防性使用抗生素。风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素,防止感染性心内膜炎的发生。流行性脑膜
39、炎流行期间，为了减少带菌者,如果不能使用磺碳按类药物，可考虑应用抗生素。急性细菌感染使用抗生素35日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素.10.一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后72-96小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。11。为预防抗生素过敏反应的发生,在使用B内酰胺类,青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征,一般使用前不行皮内试验.在使用过程中,应掌握过敏反应的预防和抢救。12。建立各类抗生素的出入库及消耗
40、登记制度，对某些价格昂贵和毒副作用较大的抗生素实行限制性应用。医疗废弃物处理制度1。医疗废弃物是在进行医疗活动过程中产生的废弃物品，属有害物质。2。污染废料、纱布、棉球等必须集中放在一起,不准乱扔、乱放,更不能混为一般垃圾处理.3。一次性医疗用品(如针筒、针头、输液器等）使用后应毁形。4.医疗废弃物应专门收集、堆放、处理，经消毒液浸泡后，用污物袋单独包装处理。5.学习有关消毒隔离的规章制度，熟悉操作规程，防止医疗废弃物给人体带来不良影响。药品不良反应管理监测、报告制度1。按照国家药品不良反应报告和监测管理办法开展药品不良反应监测工作。2。药品不良反应(ADR)系指在正常用法、用量情况下,出现对
41、人体有害或意外的反应,其具体范围是：所有危及生命、致残直至丧失劳动能力或死亡的药品不良反应。新药投入使用后所发生的各种药品不良反应。疑为药品所至的突变、癌变、畸形.各种类型的过敏反应.非麻醉药品产生的药物依赖性。疑为药品间相互作用的不良反应。其它一切意外的不良反应.3.接受上级部门的业务技术指导,把药品不良反应报告制度作为一项经常性工作来进行.4。掌握医学、药学及相关专业知识，采取积极有效的措施减少和防止药品不良反应的发生。发现药品不良反应应按照真实、完整、准确的要求填写报告，及时上报药监部门。5.贮存、传递与交流国内、外药品不良反应的技术情报，并反馈药品不良反应的性质与程度及处理意见。6。药
42、品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不涉及医疗事故、纠纷的裁决。垃圾污物处理制度1.每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内,其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员运送室外垃圾箱处理,运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。2。室内痰盂要盛放1：200的“84”消毒溶液。病人有痰液应倒在痰盂内，由护理员随时更换倒除.3。病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准扔到外边。4。垃圾集中处理,每日派专人清理，夏、秋季必须做到日产日清,并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。防汛工作制度为了切实做好防汛工作，加强防汛工
43、作指导和监督检查工作力度，特制定公司防汛工作制度：一、防汛领导小组工作制度1.严格贯彻落实国家有关防汛工作的法律法规及南方电网公司、集团公司及地方政府有关防汛工作的要求，加强防汛工作的规范化、制度化管理，做到组织健全，职责明确。2.为切实做好防汛工作,本着“安全第一，预防为主的方针，有效地组织落实上级各项防汛工作指示精神，实行由安全第一责任者挂帅、分管领导负责的防汛领导工作管理制度。3。实行防汛工作公司、部门、班组三级管理网及安全生产第一责任人负责制,逐级落实和上传下达上级各项防汛工作部署和要求，做到层层落实，一级对一级负责.4。建立健全防汛各项管理制度、每年组织修订完善和审查各项防汛工作管理
44、及防汛抢险实施预案，做到有组织、有计划、有检查、有落实、有监督、有总结，确保每年汛期电力设施安全度汛。5。汛期实行24小时防汛值班领导代班制，加强监督检查,确保本单位安全防汛.二、防汛办公室工作制度1.严格执行国家和上级有关防汛工作的法律法规，贯彻落实上级防汛工作指示精神，实行防汛工作的规范化、制度化管理。2.始终坚持防汛工作“防抢结合,重在于防”的原则，明确防汛工作目标和任务，建立健全防汛组织和规章制度，做到防汛工作有章可循、有法必依、执法必严。3.在上级及公司领导的统一领导下，有组织有计划的安排好每年的防汛管理工作,按计划组织检查落实防汛工作实施情况，做到责任明确.4。针对防汛工作的全过程
45、，从工作的方法、工作步骤、工作要求、工作时间等方面，加强工作监督，对公司防汛工作认真组织检查、督促和落实，扎扎实实地开展好防洪度汛和电力设施防汛等工作.5。根据发电企业防汛工作检查大纲的要求，健全汛期汇报、值班、检查、防洪排涝计划和措施预案的编报、汛期大雨大风等灾害方案及其实施步骤的修订、总结及评比考核等制度。6.及时掌握气象、水情、雨情预测报情况,做好防汛重要输配电线路、重要用户防汛管理工作，监督检查和落实防汛各项预案及发电站、输配电线路清障等电力设施的防汛工作、防汛物资管理等方面的监督管理，促进防汛工作水平的提高.7.每次大雨过后，组织监督检查设备隐患及缺陷，及时整改，切实保障汛期各重要单
46、位及重要用户的电力供用电设施安全可靠运行。汛期值班制度为加强汛期值班管理，保证汛期及时抢险，防止贻误抢险时机,造成灾害扩大，特制定防汛值班制度。1.各单位汛前要认真组织安排好汛期值班，制定值班表,实行领导带班制.2。汛期值班要做好紧急抢修和应付突发事件的工作准备，做到超前预想，提前布置。值班车辆、抢修物资要准备充分。防汛抢险队员的所有通讯工具要在汛期24小时内全天开通，确保通讯畅通。 3。汛期值班时间内不得擅自离开岗位，不得脱岗，严禁喝酒，并严格执行请假制度，恶劣天气情况下，必须考虑加强值班力量。4.汛期值班时间内要认真做好值班记录和 记录,紧急情况及重大事项要立即向上级领导汇报,并认真履行交
47、接班制。5.防汛值班设在各电站、工程项目部值班室.所有值班人员必须严格遵守公司防汛值班各项规定，并服从公司防汛办公室的统一指挥.6。汛期值班时间为每年5月1日至9月30日。每天24小时，并做好相关记录。汛期灾情报告制度为及时作好防汛工作,增强汛期的控制力和救助能力,及时使上级组织了解灾情，采取措施,控制灾情,把灾害和损失降低到最低程度，特制定本制度.1。各部门、班组汛期发现危情、灾情后，要立即向公司防汛办公室汇报，不得有误.危情、灾情特别严重时，要每10分钟或20分钟汇报一次，并随时与防汛办公室取得联系。2.按照“逐级汇报”的原则，电站及输电线路一旦发现险情、灾情，要立即采取措施，通知安全生产技术监察部，保持联系，并向公司防汛办公室及有关领导汇报，将灾情降低到最低水平。3.各抢险队要及时相互联系,积极配合