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1、特种设备安全使用记录表式汇总优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）第三部分、特种设备安全使用记录表式一、特种设备开工告知书特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）设备名称设备制造单位全称许可证编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别（注3）许可证编号许可证有效期联系人电 话传 真地 址邮 编使用单位全称联系人电 话传 真地 址邮 编注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。二
2、、特种设备使用台帐表序号车间内部编号设备名称使用证号登记日期检验日期下次检验日期使用情况变更情况三、特种设备使用登记表（一）、锅炉注册登记表使用单位印章：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓名使用单位地址省市区（县）法定代表人职务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系 锅炉所在地点联系 锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方
3、式水处理方式除氧方式出渣方式消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备名称型号规格数量制造厂家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码（二）、压力容器注册登记表注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用登记证编号注册登记人员使用单位使用单位组织机构代码使用单位地址邮政编码安全管理部门安全管理人员联系 容器名称容器类别容器分类设计单位设计单位组织机构代码制造单位制造单位组织机构代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位组
4、织机构代码安装单位安装单位组织机构代码-安装竣工日期投用日期所在车间分厂容器内径简体材料封头材料内衬材料夹套材料简体厚度封头厚度内衬厚度夹套厚度容器容积容器高壳体重量内件重量充装重量有无保温绝热壳程设计压力壳程设计温度壳程最高压力管程设计压力管程设计温度管程最高压力夹套设计压力夹套设计温度夹套最高压力壳程介质管程介质夹套介质氧舱照明氧舱空调电机氧舱测氧方式罐车牌号罐车结构型式罐车底盘号码产权单位产权单位代码安全附件及有关装置名称型号规格数量制造厂家安全阀液位计检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题安全状况等级检验报告编号下次检检验日期事故类别事故发生日期事故处理设备变更方式变更主要项目设
5、备变更日期变更承担单位承担单位组织机构代码（三）、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章）登记表编号：注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂内牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址省市区（县）邮政编码法定代表人管理负责人联系 使用单位使用单位代码使用单位地址省市区（县）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系 设备使用地点省市区（县）操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系 制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系 土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位
6、验收报告编号投用日期维保周期周大修周期月维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保负责人联系 设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码四、特种设备使用登记申请书质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址： ： ：法定代表人（名称）：职务： ：因生产（生活）需要，新增型设备台，已于年月日由单位安装完毕。设备在安装过程经监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。单位印章年月日五、特种设备变更登记申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）
7、号：地址： ： ：法定代表人（名称）：职务： ：因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种设备变更登记。附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐单位印章年月日六、特种设备停用、报废（拆除）报告大丰质量技术监督局：我单位下列特种设备自年月日起报停、报废、拆除，清单如下。序号设备名称单位内部编号型号出厂编号使用登记证号备注1234 5678910我单位做出如下承诺：1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。2、对报废设备严格按要求
8、做好解体工作，确保不能再投入使用。3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后，再投入使用。特此报告。经办人： 联系 ：负责人签字：申请单位（公章）：年月日注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。2、本表不够填写可另附清单。七、特种设备定期检验申报表特种设备安全监督检验研究院：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址： ： ：法定代表人（名称）：职务： ：因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理特种设备安全定期检验。附：需要办理定期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日八、特种设备延期检验审批表
9、质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址： ： ：法定代表人（名称）：职务： ：因 （何种理由） ，附表所列特种设备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天）办理特种设备安全检验，请批复。附：需要办理延期检验的特种设备使用台帐单位印章年月日以下由审批机关填写审批意见：（审批机构印章） 审批日期： 九、特种设备作业人员台帐表序号姓名性别岗位证号发证日期有效截止日期十、特种设备作业人员考核申报表质量技术监督局：我单位企（事）业代码（身份证）号：地址： ： ：法定代表人（名称）：职务： ：因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特向你局申请办理特种设备作业人员考
10、核。附：需要办理考核的特种设备作业人员台帐单位印章年月日十一、特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性 别照片文化程度邮政编码通讯地址身份证号联系 申请考核作业种类申请考核作业项目证书编号发证日期用人单位单位联系人单位地址联系 工作简历培训情况用人单位意见（注）（公章） 年 月 日复审材料 特种设备作业人员证（原件）； 一寸照片2张； 身份证复印件一张； 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。申请人（签字）： 日期：注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。十二、特种设备安全生产责任状年 （单位名称） 特种
11、设备安全生产工作责任书一、事故控制指标加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。二、工作目标任务1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责，严格落实安全生产“一票否决制”。2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重点设备监控率100%。3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建设，提高安全生产管理水平。4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断提高全单位的安全生产
12、意识和安全防范能力。5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故，事故按期整改率和责任追究到位率达100%。7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理特种设备定期检验和作业人员考核。 8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。法人代表： 安全管理负责人： 日期：十三、特种设备安全管理例会台帐序号会议名称时间地点召集人十四、特种设备安全管理会议签到表会议名称：序号姓名所
13、在部门职务联系 十五、特种设备安全管理会议记录表会议名称时 间地 点主持人主要议题会议记录十六、特种设备安全管理收文台帐序号文件名称发文部门时间收文人十七、特种设备定期检验记录序号车间单位内部编号设备名称出厂编号使用证编号首次检验日期使用状态下次检验日期（未到检验周期的写首次检验周期；已经检测的，把下次检测日期填上；延期检测的，把延期检测的日期写上）备注注：我县企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。十八、特种设备定期自行检查记录表 检查时间：序号车间内部编号设备名称出厂编号使用证编号下次检验日期设备情况（存在问题）注：企业特种设备主要为锅炉
14、、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表(至少每个月1次)类别检查项目检查项目编号检查内容锅炉作业人员1在岗作业人员是否具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，是否在检验有效期内安全附件及安全保护装置3液位（面）计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并能被作业人员正确监视 4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记，或者水封管是否被堵塞5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致8是否按规定装有相关保护装置和报警装置运行参数9水位、压力、温
15、度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际相符本体、阀门、管道状况11是否发现漏气、漏水现象12是否有肉眼可见的损坏（含炉墙）水（介）质处理13是否按规定配备水处理设备或进行锅内水处理14是否有水（介）质化验记录其它15是否存在常压锅炉承压使用或者使用土锅炉等情况二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表(至少每个月1次)类别检查项目检查项目编号检查内容压力容器作业人员1在岗作业人员（含带压密封作业人员）是否按规定具有有效证件登记及检验标志2是否有使用登记证，或检验合格标志是否在检验有效期内安全附件和保护装置3液位计是否有最高、最低安全液位标记，液位是否显示清楚并被能作业
16、人员正确监视4安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记5压力表是否有有效的检定证书或标记6温度计是否有有效的检定证书或标记7快开门式压力容器是否有快开门连锁保护装置8仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、温度计一致运行参数9液位、压力、温度是否在允许范围内10是否及时填写运行记录，记录是否与实际符合本体、阀门状况11是否存在介质泄漏现象12设备的本体是否有肉眼可见的变形二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆自行检查项目表类别检查项目检查项目编号检查内容场（厂）内机动车辆作业人员1现场作业人员是否具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格证，是否在有效期内使用；是否取得有效牌照设备状况3车辆转向系
17、统是否灵活4车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制动系统5车辆的照明系统是否正常6易燃、易爆车辆是否备有消防器材，并喷有禁止烟火字样二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表（每月1次）类别检查项目检查项目编号检查内容起重机械作业人员1现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件合格标志2是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注意事项提示牌安全装置3是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、限制器是否有效工作4运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效维保状况5是否有日常维护保养记录6维保记录中是否记载
18、吊钩、钢丝绳、主要受力件的检查内容二十三、特种设备安全附件台帐登记日期： 年 月 日序号附件名称型号规格出厂编号制造厂家使用状态安装位置下次检验日期备注二十四、特种设备运行记录表时间段值班人设备名称状况发现的问题（可附详细记录）二十五、特种设备交接班记录表设备名称：交班人接班人交接班时间设备状况岗位名称二十六、特种设备维护保养记录表设备名称：序号时间维护保养内容发现问题维保单位二十七、特种设备重点监控台帐序号设备名称责任人管理人员检验合格有效期二十八、特种设备事故隐患登记台帐序号隐患名称发现时间整改期限整改责任人二十九、特种设备事故隐患自查报表使用单位名称(盖章）联系人 地 址乡镇、街道序号自
19、查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整改计划及措施 （可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等）检定情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构有 机构名称： 无10管理人员有 专职人 兼职人 无 安全管理员是否持证 有 无11特种设备安全管理制度已制定 未制定12事故应急救援预案已制定 未制定13特种设备安全技术档案已建立 未建立14特种设备维护保养按规定维护保养未按规定维护保养15其它情况说明自查填报人：联系 ：填写日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:三十、特种设备突发事故快报表单位
20、印章：单位名称组织代码单位地址联系 负责人姓名移动 事故发生地点事故发生时间事故设备名称事故类别人员伤亡死亡人受伤人经济损失直接万元间接万元事故概况特种设备维护保养检查记录表 使用单位：江苏飞跃机电科技设备名称编号：电动单梁起重机 检查日期： 年月日项目NO检查内容检查方法检查结果改善措施车轮有无异常声音，滚动轴承有无产生杂音轴承润滑是否良好，有无发热。螺钉有无松动，弹簧垫有压紧。减速箱制动器油有无异常声音，用旋具检查声响的来源（齿轮，轴承）。润滑是否良好，有无断续嘶哑声音，减速器有没有发热。螺钉有无松动。螺钉有无松动，制动轮有无跳动或松动。刹车架有无摆动，刹车轮有无轴向窜动。调整是否适宜，开
21、闭是否灵活、制动是否平稳可靠。吊钩吊钩螺钉有无裂纹，外观仔细观察。吊钩固定是否牢固，轴端挡板是否松动，螺母紧固销有无断裂。主管：检查人员： 注：每月定期实施一次，检查记录表应保存二年。特种设备检查记录表使用单位：江苏飞跃机电科技设备名称编号：电动单梁起重机 检查日期：年月日项目NO检查内容检查方法检查结果改善措施缓冲器支座有无裂纹，外观检查。缓冲性能是否良好，弹簧弹性是否良好，有无断裂。吊梁横梁有无裂焊及弯扭。吊环有无裂纹，定期更换（仔细检查）。卡板是否松脱，螺钉是否松动。滑轮组轮缘有无缺损、崩裂。外罩是否损坏、变形，有无裂焊。滑轮轴固定是否牢靠。钢丝绳 有无断丝，断股，打结在75mm的长度内
22、断丝数不超过12条。钢丝绳压板是否松动，压紧螺钉有无松动。润滑是否良好，仔细检查。圈筒连接螺钉有无松动，仔细检查。轴承座有无异常现象，是否发热，有无振动。限位器限位器外形是否完好。限位器是否有效，仔细检查有效期。主管：检查人员： 注：每月定期实施一次，检查记录表应保存二年。特种设备检查记录表使用单位：江苏飞跃机电科技设备名称编号：叉车检查日期：年月日项目NO检查部位检查结果改善措施全车各部位吹尘清洁清理（重点是发动机外表发电机、起动机、空气格、水箱散热片、电池外表的除尘）检查电池12V、24V是否需要加蒸馏水（充电后如水位不够，位不够，需即加补充液）检查水箱是否需要加水，燃油箱中的存油量是否够
23、。4检查发动机机油位，如不够应添加至机油尺上下限之间位置。5起动后检查是否有异常响声或异味等现象6检查整车是否有漏气、漏油、漏水等现象出现。7检查整车螺丝（如发动机脚、前后轮毂、固定架链条等是否有松动、开裂现象） 8检查轮胎（有磨损、开裂、着地不平衡）、转向轴承（有开裂、变形、损坏等）是否正常。9检查信号灯、喇叭、倒后镜是否正常。10检查转向、升降、刹车系统是否正常。11检查各油喉、燃油管、是否漏油，电线是否有损坏磨损等情况。12整车各黄油嘴处打润滑油（包括链条、内外门架等）主管：检查人员： 注：每月定期至少实施一次，检查记录表应保存二年。特种设备维护保养检查记录表 使用单位：江苏飞跃机电科技
24、 设备名称编号：螺杆式空压机 检查日期： 年月日NO.项目检查内容检查方法检查结果改善措施1安全阀是否自控2油箱是否在刻度线上3油气管路是否漏油、漏气4电动机温度是否正常5气阀运行是否正常6气缸运行是否正常7曲轴箱运行是否正常8压力表是否正常9连接件有无松动10润滑油位是否需要补充11机组内外是否清洁无灰尘主管： 检查人员：注：每月定期实施一次，检查记录表应保存二年。特种设备使用安全管理手册（范本，供参考）XXX公司XX年X月X日XXX公司文件XXX20XX第X号关于成立特种设备安全管理领导小组的决定各部室、车间：为认真贯彻落实中华人民共和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例，提高对特种设备
25、安全重要性的认识，加强特种设备安全管理工作的组织领导，强化特种设备安全管理工作，防止和减少特种设备事故发生，保障企业的职工人身和财产安全，促进企业快速健康发展，公司决定成立特种设备安全管理领导小组,领导小组成员如下：组 长：副组长：成 员：XXX公司XX年X月X日特种设备安全管理机构架构图安全管理领导小组组长（法人/主要负责人）副组长（安全管理负责人）管理部门负责人档案管理部门负责人安全教育部门负责人档案管理人员管理人员（专职、兼职）维保单位操作人员维保人员XXX公司文件XXX20XX第X号特种设备安全管理人员任命书各部室、车间：兹任命XXX为我单位特种设备安全管理负责人，任命XXX为我单位特
26、种设备安全管理员。XXX公司负责人XX年X月X日XXX公司文件XXX20XX第X号关于颁布特种设备使用安全管理手册的决定各部室、车间：为认真贯彻落实中华人民共和国特种设备安全法、特种设备安全监察条例，加强和规范特种设备安全管理工作，防止和减少特种设备事故发生，公司制定了特种设备使用安全管理手册,现予以颁布实施，请认真组织学习并抓好贯彻实施，以此提高特种设备安全管理水平，保障特种设备安全平稳运行。XXX公司XX年X月X日目录一、特种设备安全管理方针目标二、特种设备安全管理责任制度三、特种设备安全会议制度四、特种设备采购验收管理制度五、特种设备安装维修管理制度六、特种设备使用登记管理制度七、特种设
27、备定期检验管理制度八、特种设备日常检查和维修保养制度九、接受安全监察管理制度十、特种设备操作人员培训教育制度十一、特种设备隐患排查治理制度十二、特种设备事故应急管理制度十三、特种设备档案管理制度十四、特种设备安全操作规程一、特种设备安全管理方针、目标（一）特种设备安全管理方针认真贯彻落实法规规范要求保障特种设备安全平稳运行（二）特种设备安全管理目标特种设备使用登记率100%特种设备定期检验率100%作业人员持证上岗率100%特种设备隐患整改率100%二、特种设备安全管理责任制度（一）单位主要负责人职责1、单位主要负责人是负责特种设备安全的第一责任人，对本单位特种设备安全负总责。2、贯彻执行特种设备安全法、特种设备安全监察条