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1、.第三部分、特种设备安全使用记录表式.一、特种设备开工告知书 特种设备安装改造维修告知单（注1） 告知单编号（注2）： 施工单位： （加盖公章） 设备名称 设备制造单位 全称 许可证 编 号 设备安装地点 安装日期 施工单位全称 施工类别（注 3） 许可证 编 号 许可证 有效期 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 使用单位全称 联系人 电 话 传 真 地 址 邮 编 注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。 注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位） 。 注3：按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加 盖单位公章） 。.二
2、、特种设备使用台帐表 序号 车间 内部编号 设备名称 使用证号 登记日期 检验日期 下次检验日期 使用情况 变更情况.三、特种设备使用登记表 （一）、锅炉注册登记表 使用单位印章： 注册登记机构 注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号使用证编号注册登记人员使用单位法定代表人姓 名使用单位地址 省 市 区（县） 法定代表人职 务使用单位代码（身份证号码）邮政编码安全管理部门安全管理人员联系电话锅炉所在地点联系电话锅炉型号锅炉种类锅炉房类型制造单位制造单位代码制造国制造日期出厂编号产品监检单位监检单位代码安装单位安装单位代码安装竣工日期投用日期锅炉结构形式额定蒸汽压力许可使用压力额定出力介质
3、出口温度加热方式燃料种类锅炉用途使用状态燃烧方式水处理方式除氧方式 出渣方式 消烟除尘方式单位司炉数量水质人员数量主要安全附件及附属设备、水处理设备 名 称 型 号 规 格 数 量 制 造 厂 家检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码.（二）、压力容器注册登记表 注册登记机构 注册登记日期 设备注册代码 更新日期 单位内部编号 使用登记证编号 注册登记人员 使用单位 使用单位组织机构代码 使用单位地址 邮政编码 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 容器名称 容器类
4、别 容器分类 设计单位 设计单位组织机构代码 制造单位 制造单位组织机构代码 制造国 制造日期 出厂编号 产品监检单位 监检单位组织机构代码 安装单位 安装单位组织机构代码- 安装竣工日期 投用日期 所在车间分厂 容器内径 简体材料 封头材料 内衬材料 夹套材料 简体厚度 封头厚度 内衬厚度 夹套厚度 容器容积 容器高 壳体重量 内件重量 充装重量 有无保温绝热 壳程设计压力 壳程设计温度 壳程最高压力 管程设计压力 管程设计温度 管程最高压力 夹套设计压力 夹套设计温度 夹套最高压力 壳程介质 管程介质 夹套介质 氧舱照明 氧舱空调电机 氧舱测氧方式 罐车牌号 罐车结构型式 罐车底盘号码 产
5、权单位 产权单位代码 安全附件及有关装置 名称 型号 规格 数量 制造厂家 安全阀 液位计 检验单位 检验单位代码 检验日期 检验类别 主要问题 安全状况等级 检验报告编号 下次检检验日期 事故类别 事故发生日期 事故处理 设备变更方式 变更主要项目 设备变更日期 变更承担单位 承担单位组织机构代码.（三） 、机电类特种设备注册登记表（使用单位印章） 登记表编号： 注册登记机构注册登记日期设备注册代码更新日期单位内部编号厂内牌照编号注册登记人员产权单位产权单位代码产权单位地址 省 市 区（县） 邮政编码法定代表人管理负责人联系电话使用单位使用单位代码使用单位地址 省 市 区（县） 邮政编码安全
6、管理部门安全管理人员联系电话设备使用地点 省 市 区（县） 操作人员设备类别设备名称设备型号设计单位设计单位代码制造单位制造单位代码资格证书名称资格证书编号联系电话制造年月出厂编号适用场所安装单位安装单位代码资格证书编号项目负责人联系电话土建施工单位开始施工日期土建验收单位竣工验收日期验收检验单位验收报告编号投用日期维保周期周 大修周期月 维修保养单位维保单位代码资格证书编号维保负责人联系电话设备主要性能参数检验单位检验单位代码检验日期检验类别主要问题检验结论检验报告编号下次检验日期事故类别事故发生时间事故处理结果设备变动方式变动主要项目设备变动日期变动承担单位承担单位代码.四、特种设备使用登
7、记申请书 质量技术监督局： 我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因生产（生活）需要，新增 型设备 台， 已于 年 月 日由 单位安装完毕。设备在安装过程经 监督检验合格。因此向你局申请办理使用登记。 单位印章 年 月 日.五、特种设备变更登记申报表 质量技术监督局： 我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因附表所列特种设备使用情况变化，现特向你局申请办理特种 设备变更登记。 附：需要办理变更登记的特种设备使用台帐 单位印章 年 月 日.六、特种设备停用、报废（拆除）报告 大
8、丰质量技术监督局： 我单位下列特种设备自 年 月 日起报停、报废、拆除，清单如下。 序 号 设备名称 单位内部编号 型号 出厂编号 使用登记证号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 我单位做出如下承诺： 1、对停用特种设备做好封存工作，在停用期间绝不使用。在重新启用前，我单 位将自觉提前1个月向特种设备检验检测机构申请检验，经检验合格，持检验报告 到当地质量技术监督局申请启用，领回使用登记证后，再投入使用。 2、对报废设备严格按要求做好解体工作，确保不能再投入使用。 3、对拆除设备，如需要重新安装使用，自觉请有资质安装单位进行安装，办理 告知手续，经监督检验合格，重新办理使用登记后
9、，再投入使用。 特此报告。 经办人： 联系电话： 负责人签字：申请单位（公章）：年 月 日 注：1、本报告共三份，监察机构、检验机构、使用单位各执一份。.2、本表不够填写可另附清单。 七、特种设备定期检验申报表 特种设备安全监督检验研究院： 我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因附表所列特种设备安全检验合格到期，现特向你院申请办理 特种设备安全定期检验。 附：需要办理定期检验的特种设备使用台帐 单位印章 年 月 日.八、特种设备延期检验审批表 质量技术监督局： 我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（
10、名称）： 职务： 电话： 因 （何种理由） ，附表所列特种设 备不能按期进行安全检验，现特向你局申请延期（时限多少天） 办理特种设备安全检验，请批复。 附：需要办理延期检验的特种设备使用台帐 单位印章 年 月 日 以下由审批机关填写 审批意见： （审批机构印章） .审批日期： 九、特种设备作业人员台帐表 序 号 姓名 性别 岗位 证号 发证日期 有效截止日期.十、特种设备作业人员考核申报表 质量技术监督局： 我单位企（事）业代码（身份证）号： 地址： 邮编： 电话： 法定代表人（名称）： 职务： 电话： 因附表所列特种设备作业人员需要办理取（换）证手续，现特 向你局申请办理特种设备作业人员考核
11、。 附：需要办理考核的特种设备作业人员台帐 单位印章 年 月 日.十一、特种设备作业人员复审申请表 申请人姓 名 性 别 文化程度 邮政编码 通讯地址 身份证号 联系电话 照片 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 证书编号 发证日期 用人单位 单位联 系人 单位地址 联系电 话 工作简历 培训情况 用人单位 意见 （注） （公章）年 月 日.复审材料 特种设备作业人员证 （原件） ； 一寸照片 2张； 身份证复印件一张；声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性 负责。 申请人（签字）： 日期： 注：用人单位应明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安 全教育和培
12、训，有无违规、违法等不良记录。 十二、特种设备安全生产责任状年 （单位名称） 特种设备安全生产工作责任书 一、事故控制指标 加强特种设备安全管理工作，本单位无重伤以上特种设备安全生产 伤亡事故，无同等责任以上特种设备安全责任事故。 二、工作目标任务 1、强化领导班子全员安全生产责任制，法人代表亲自抓、负总责， 严格落实安全生产“一票否决制” 。 2、认真组织开展事故隐患自查活动，突出抓好重点设备和场所的安 全检查；建立健全重大隐患和重点监控制度，事故隐患按期整改率和重 点设备监控率100%。 3、落实安全生产主体责任，完善安全生产责任制，建立健全各项规 章制度。全面推进特种设备安全管理标准化建
13、设，提高安全生产管理水 平。 4、深入开展安全生产宣传教育活动。认真组织宣传教育活动，不断 提高全单位的安全生产意识和安全防范能力。 5、加强安全生产保障能力，推进应急救援和安全生产科技进步。健.全完善安全生产应急救援组织机构和工作机制，加强应急队伍和救援能 力建设；强化预案管理，制定应急救援预案并按时进行年度演练。 6、严格执行事故报告制度，按照“四不放过”原则，严肃查处事故， 事故按期整改率和责任追究到位率达100%。 7、建立健全本单位内特种设备和作业人员档案台帐，按期申报办理 特种设备定期检验和作业人员考核。8、按要求参加安全生产会议，及时报告安全生产工作落实情况。 法人代表： 安全管
14、理负责人： 日期： 十三、特种设备安全管理例会台帐 序号 会议名称 时间 地点 召集人.十四、特种设备安全管理会议签到表 会议名称： 序号 姓名 所在部门 职务 联系电话.十五、特种设备安全管理会议记录表 会议名称 时 间 地 点 主持人 主要议题 会议记录.十六、特种设备安全管理收文台帐 序号 文件名称 发文部门 时间 收文人.十七、特种设备定期检验记录 序 号 车间 单位内 部编号 设备名称 出厂编 号 使用证编号 首次检验 日期 使用状 态 下次检验日期（未到检验周期的写首次检 验周期；已经检测的，把下次检测日期填 上；延期检测的，把延期检测的日期写上） 备注注：我县企业特种设备主要为锅
15、炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。.十八、特种设备定期自行检查记录表检查时间： 序 号 车间 内部编号 设备名称 出厂编号 使用证编号 下次检验日期 设备情况（存在问题）注：企业特种设备主要为锅炉、压力容器、场内机动车辆（叉车）、起重机械（简易升降机、电动葫芦）等。.十九、特种设备使用单位锅炉自行检查项目表 (至少每个月1 次) 类别 检查项 目 检查项 目编号 检查内容 作业人员 1 在岗作业人员是否具有有效证件 登记及 检验标志 2 是否有使用登记证，是否在检验有效期内 3 液位（面）计是否有最高、最低安全液位 标记，液位是否显示清楚并能被作业人员 正
16、确监视 4 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记， 或者水封管是否被堵塞 5 压力表是否有有效的检定证书或标记 6 温度计是否有有效的检定证书或标记 7 仪器仪表显示参数是否与液位计、压力表、 温度计一致 安全附件及安 全保护装置 8 是否按规定装有相关保护装置和报警装置 9 水位、压力、温度是否在允许范围内 运行参数 10 是否及时填写运行记录，记录是否与实际 相符 11 是否发现漏气、漏水现象 本体、阀门、 管道状况 12 是否有肉眼可见的损坏（含炉墙） 13 是否按规定配备水处理设备或进行锅内水 处理 水（介）质 处理 14 是否有水（介）质化验记录 锅炉 其它 15 是否存在常压锅炉承
17、压使用或者使用土锅 炉等情况.二十、特种设备使用单位压力容器自行检查检查项目表 (至少每个月1 次) 类别 检查项 目 检查项 目编号 检查内容 作业人员 1 在岗作业人员（含带压密封作业人员）是 否按规定具有有效证件 登记及检验标 志 2 是否有使用登记证，或检验合格标志是否 在检验有效期内 3 液位计是否有最高、最低安全液位标记， 液位是否显示清楚并被能作业人员正确监 视 4 安全阀是否有有效的校验报告和铅封标记 5 压力表是否有有效的检定证书或标记 6 温度计是否有有效的检定证书或标记 7 快开门式压力容器是否有快开门连锁保护 装置 安全附件和保 护装置 8 仪器仪表显示参数是否与液位计
18、、压力表、 温度计一致 9 液位、压力、温度是否在允许范围内 运行参数 10 是否及时填写运行记录，记录是否与实际 符合 11 是否存在介质泄漏现象 压力 容器 本体、阀门状 况 12 设备的本体是否有肉眼可见的变形.二十一、特种设备使用单位场（厂）内机动车辆 自行检查项目表 类别 检查项目 检查项 目编号 检查内容 作业人员 1 现场作业人员是否具有有效证件 合格标志 2 是否有安全检验合格证，是否在有效期内使 用；是否取得有效牌照 3 车辆转向系统是否灵活 4 车辆及挂车是否有彼此独立的行车、驻车制 动系统 5 车辆的照明系统是否正常 场 （厂） 内 机 动 车 辆 设备状况 6 易燃、易
19、爆车辆是否备有消防器材，并喷有 禁止烟火字样.二十二、特种设备使用单位起重机械使用情况自行检查项目表 （每月1 次） 类 别 检查项目 检查项 目编号 检查内容 作业人员 1 现场司机、司索和指挥人员是否具有有效证件 合格标志 2 是否有安全检验合格标志并按规定固定在显著位 置，是否在检验有效期内，是否有必要的使用注 意事项提示牌 3 是否有制动、缓冲、防风等安全保护装置以及载 荷、力矩、位置、幅度等相关限制器，制动器、 限制器是否有效工作 安全装置 4 运行警示铃、紧急制动、电源总开关是否有效 5 是否有日常维护保养记录 起 重 机 械 维保状况 6 维保记录中是否记载吊钩、钢丝绳、主要受力
20、件 的检查内容.二十三、特种设备安全附件台帐 登记日期： 年 月 日 序号 附件名称 型号 规格 出厂编号 制造厂家 使用状态 安装位置 下次检验日期 备注.二十四、特种设备运行记录表 时间段 值班人 设备名称 状况 发现的问题 （可附详细记录）.二十五、特种设备交接班记录表 设备名称： 交班人 接班人 交接班时间 设备状况 岗位名称.二十六、特种设备维护保养记录表 设备名称： 序号 时间 维护保养内容 发现问题 维保单位.二十七、特种设备重点监控台帐 序号 设备名称 责任人 管理人员 检验合格有效期.二十八、特种设备事故隐患登记台帐 序号 隐患名称 发现时间 整改期限 整改责任人.二十九、特
21、种设备事故隐患自查报表 联系人电话 地 址使用单位名称(盖章）乡镇、街道电梯 序 号 自查项目 锅炉 压力容 器 客梯 货梯 起重机 械 场内机 动车辆 整改计划及措施 （可附资料） 1 在用数量2 注册登记数量3 未注册登记数量4 检验有效期内数 量5 超期未检数量6 安全附件（安全 阀、压力表等） 检定情况7 持证作业人员数8 未持证上岗人数9 管理机构 有 机构名称： 无 有 专职人 兼职人 无 10 管理人员安全管理员是否持证 有 无11 特种设备安全管 理制度已制定 未制定 12 事故应急救援预 案已制定 未制定 13 特种设备安全技 术档案已建立 未建立 14 特种设备维护保 养按规定维护保养 未按规定维护 保养15 其它情况说明自查填报人： 联系电话： 填写日期： 注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。 申明人:.三十、特种设备突发事故快报表 单位印章： 单位名称 组织代码 单位地址 联系电话 负责人姓名 移动电话 事故发生地点 事故发生时间 事故设备名称 事故类别 人员伤亡 死亡 人 受伤 人 经济损失 直接 万元 间接 万元 事故概况