《麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准(1)优质资料.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准(1)优质资料.doc（16页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准(1)优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度1（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进132、每月召开1次科室质量
2、与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、全过程质量管理153、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次（1）缺麻醉医师资质管理评价制度1（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织1（3）缺麻醉医师资质管理评价记录1（4）缺住院医师规范化培训记录1（5）抽查不合格，每人次扣0.5分184、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录
3、和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容2（2）员工对质量管理要求不熟悉1（3）未开展新技术新业务工作培训1（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程2（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目1（6）无科室工作统计资料1二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范3（2）未落实诊疗常规和操作规范3（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录132、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范
4、1（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施273、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备（1）缺麻醉设备操作规程1（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分2（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录2（4）手术药品器材储备不足284、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案2（2）缺针对感染
5、控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序2（3）每项制度落实不到位扣1分3（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录1三、医疗安全（40）101、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论（1）员工对条例内容不了解1（2）缺科室组织学习条例计划及记录1（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序1（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”2（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（6）未建立医疗差错及事故登记本1（7）医疗差错或事故后未及时报告医
6、务科，每漏报1次扣0.5分2（8）未登记、讨论发生的差错事故182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程3（2）缺麻醉医师分级管理制度2（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程1（4）未落实麻醉医师分级管理制度1（5）改变麻醉方案未按规定进行143、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未
7、及时上报，每漏报1次扣0.5分244、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（1）缺“危重患者管理制度”2（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分225、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（1）缺“新技术新业务准入管理制度”1（2）缺“新开展有创操作报批制度”1（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分246、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，
8、术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的上级医师或科主任负责告知谈话（1）对告知内容不了解1（2）未落实告知程序1（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分287、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位（1）缺科室处理急危重症患者应急预案2（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考每
9、人次不合格扣0.5分，扣完为止2（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章1（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理1（5）缺“人员紧急替代制度”或替代人员2四、医疗核心制度（15）31、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实（1）重要制度不健全，每缺一项扣0.5分1（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分1（3）工作人员对科室重要制度内容不了解162、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要
10、考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（1）未进行手术前麻醉查房1（2）未签订手术麻醉同意书1（3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案1（4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认1（5）缺术前麻醉访视记录1（6）未执行术前查对制度123、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度（1）术
11、中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行检测0.5（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录0.5（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字0.5（4）未落实查对制度0.544、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录（1）缺苏醒判断标准1（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态1（3）未按规定时限查看患者0.5（4）未向责任护士交待术后注意事项0.5（5）缺术后随访记录1麻醉科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求
12、缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（20）41、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性1（2）缺科室质量管理小组及制度1（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动1（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进132、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1（2）缺改进工作措施及督办记录1（3）未体现全面、
13、全过程质量管理153、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次（1）缺麻醉医师资质管理评价制度1（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织1（3）缺麻醉医师资质管理评价记录1（4）缺住院医师规范化培训记录1（5）抽查不合格，每人次扣0.5分184、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程（1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容2
14、（2）员工对质量管理要求不熟悉1（3）未开展新技术新业务工作培训1（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程2（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目1（6）无科室工作统计资料1二、医疗规范（25）71、有麻醉诊疗常规和操作规范，能熟练运用诊疗常规和操作规范指导临床工作（1）缺诊疗常规和操作规范3（2）未落实诊疗常规和操作规范3（3）缺诊疗常规和操作规范培训情况记录132、有合理使用麻醉药品的规范，有督察记录及处理措施（1）缺合理使用麻醉药品的规范1（2）无合理使用麻醉药品的督查记录及处理措施273、有麻醉设备操作规程，员工能熟练操作麻醉设备，有使用记录，麻醉与术中生命监护系统、空气调节系统
15、定期保养，有记录，手术药品和器材有适度储备（1）缺麻醉设备操作规程1（2）员工不能熟练操作麻醉设备，抽查每人次不合格扣1分2（3）缺麻醉设备、术中生命监护系统和空气调节系统使用保养记录2（4）手术药品器材储备不足284、制定具有专业特色的医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案，有对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序，并落实到位，对员工进行医院感染控制教育，有记录（1）缺医院感染控制管理方案或制度、重点措施及应急预案2（2）缺针对感染控制缺陷进行整改与效果再评价的制度和程序2（3）每项制度落实不到位扣1分3（4）未对员工进行医院感染控制教育或缺相关记录1三、医疗安全（40）10
16、1、医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故登记本”，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论（1）员工对条例内容不了解1（2）缺科室组织学习条例计划及记录1（3）医护人员不掌握紧急封存病历及反应标本的程序1（4）未制定“医疗差错及事故报告处理制度”2（5）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序1（6）未建立医疗差错及事故登记本1（7）医疗差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分2（8）未登记、讨论发生的差错事故182、有麻醉方案确定过程和实施流程，有麻醉医师分级管理制度，规定各级麻醉医师分级管理
17、制度，患者病情发生变化需临时改变麻醉方案时要按照“住院患者麻醉方案临时改变时决定的程序”进行，麻醉记录应在24h内完成（1）缺麻醉方案确定过程或实施流程3（2）缺麻醉医师分级管理制度2（3）未落实麻醉方案确定过程或实施流程1（4）未落实麻醉医师分级管理制度1（5）改变麻醉方案未按规定进行143、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2（2）异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时上报，每漏报1次扣0.5分244、建立“危重患者管理制度”对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科（1）缺“危重患者管理
18、制度”2（2）科室对危重患者难以处置时未及时上报医务科，每漏报1次扣0.5分225、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”（1）缺“新技术新业务准入管理制度”1（2）缺“新开展有创操作报批制度”1（3）员工对制度内容不了解或未执行，每发现1人次扣0.5分246、履行各项告知程序，充分尊重患者权益，知情同意书由麻醉者或上级医师负责谈话及签发，用易于理解的语言解释麻醉、处置、操作的必要性和目的及利害得失等告知内容，并记录在同意书中，术中意外处理或改变麻醉方式时由具备资格的医师负责向患者家属告知；对新开展的麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉方法及其他特定范围的手术麻醉由具备资质的
19、上级医师或科主任负责告知谈话（1）对告知内容不了解1（2）未落实告知程序1（3）非规定人员与患者、家属或其委托人进行术前谈话及签字，每人次扣0.5分287、处理危急重症患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速，有“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通。以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位（1）缺科室处理急危重症患者应急预案2（2）员工对处理急危重症患者应急预案不熟悉、抽考每人次不合格扣0.5分，扣完为止2（3）未进行模拟训练，出现应急情况忙乱无章1（4）对急危重症患者未按制度要求按时、按规定程序处理1（5）缺“人员紧
20、急替代制度”或替代人员2四、医疗核心制度（15）31、重要制度健全：具有会诊制度、病例讨论制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科内员工了解并得到落实（1）重要制度不健全，每缺一项扣0.5分1（2）工作中有违规表现，发现一人次扣0.5分1（3）工作人员对科室重要制度内容不了解162、术前麻醉查房：接到手术通知单后，麻醉医师应按要求进行术前访视，通过充分的术前检查对病情进行评估，决定适宜的麻醉方案，并记录于病历，由主治医师以上人员签字确认，确定麻醉方案时要考虑患者年龄、全身状态，对麻醉、处置的适宜性应进行讨论，选择最适宜的时机与麻醉方法，与患者或家属谈话，同意后签订手术麻醉同意书，开出手术前用药，并
21、准备麻醉器械，落实查对制度，每个患者外科手术时必须有麻醉方案（计划），重点是全麻、危重患者、新开展手术及特殊患者（1）未进行手术前麻醉查房1（2）未签订手术麻醉同意书1（3）未选择适宜的麻醉方法和麻醉方案1（4）麻醉方案未经主治医师或上级人员签字确认1（5）缺术前麻醉访视记录1（6）未执行术前查对制度123、术中管理：术中应监测患者生理状态，进行麻醉效果评定，发生意外状况及改变麻醉方式要按规定流程进行，要由具备资格的医师负责谈话，落实查对制度（1）术中未作麻醉效果评定或未对患者生理状态进行检测0.5（2）缺术中麻醉记录及效果评定记录0.5（3）术中意外处理、术中改变麻醉方式时未进行谈话及签字0
22、.5（4）未落实查对制度0.544、术后随访：麻醉师对患者术后麻醉复苏阶段的生理状态进行监测，对苏醒的判断有具体判断基本标准（意识状态、血压、呼吸状态等），应按规定时限去病区查看手术患者，并向责任护士交待注意事项，防止发生麻醉并发症，并做记录（1）缺苏醒判断标准1（2）未监测患者术后麻醉复苏阶段的生理状态1（3）未按规定时限查看患者0.5（4）未向责任护士交待术后注意事项0.5（5）缺术后随访记录1麻醉科质量与安全管理指标统计分析表（月份）序号指标内容同期比变化趋势1科室运行（一）（1）总收入：_元；去年同期收入：_元。（2）科室支出：_元；去年同期支出：_元。（3）药占比：_；科室考核线：_
23、。2科室运行（二）（1）全身麻醉例数：_；去年同期麻醉例数：_。（2）神经阻滞麻醉例数：_；去年同期神经阻滞麻醉例数：_。（3）硬膜外局部麻醉例数：_；去年同期硬膜外局部麻醉例数：_。（4） 麻醉医师去门诊实施无痛胃镜麻醉例数：_；去年同期例数：_。（5） 麻醉医师去门诊实施无痛人流麻醉例数：_；去年同期例数：_。（6）由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数：_；去年同期例数：_。（7）进入麻醉复苏室例数：_；去年同期例数：_。（8）离开麻醉复苏室时Steward评分4分的例数：_。3医疗质量与安全（一）（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数：_；去年同期例数：_。（2）麻醉中出现氧饱和度的重度降低例数
24、：_；去年同期例数：_。（3）全麻结束时使用催醒药物例数：_；去年同期例数：_。（4）麻醉中因为误咽误吸引发呼吸道梗阻例数：_；去年同期例数：_。（5）麻醉意外死亡例数：_；去年同期例数：_。（6）其他非预期的相关事件例数：_；去年同期例数：_。（7）手术安全核查率：_% 目标值：100%。（8）麻醉死亡率_% 目标值:0.02%。（9）麻醉术前、术后访视率：_% 目标值：100%。4医疗质量与安全（二）（1）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（2）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（3）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（4）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（5）A
25、SA-级例数：_；去年同期例数：_。（6）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（7）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（8）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（9）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（10）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。（11）ASA-级例数：_；去年同期例数：_。（12）ASA-级死亡例数：_；去年同期例数：_。5院感染质量监测指标（1）手卫生洗手依从性：_ 目标值：95%。（2）手卫生洗手正确性：_ 目标值：95%。（3）无菌技术操作正确率：_% 目标值：100%。6其他指标分析及整改措施：（主要针对存在问题或超标指标进行分析）本月科室质量
26、与安全管理指标中超标的指标有_其他指标均控制在核定标准内。1、 _指标分析:存在问题：改进措施：2、 _指标分析：存在问题：改进措施：科主任（签名）_ 质控员（签名）_ 填表日期：_年_月_日备注：1、此表自2021年6月1日开始使用。2、数据来源有两种方式：科室自行统计收集指标信息中心调取数据。3、此表每月29日前由科内质控员填写完成，电子版上报质控科，纸质版科室存档。麻醉科医疗质量控制与持续改进工作制度一、工作目标：1、建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以病人为中心，以医疗质量安全为生命的质控制度；2、强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价或结合典型病例、差错
27、事故等进行质量意识教育；3、按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科；4、对麻醉质量存在的突出问题，要抓紧时间调查、处理、纠正，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，并向医务处报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高；5、提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。二、质控工作小组：1、科室成立室内质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务；2、质控小组组成：科室主任、副主任，科护士长、副护士长，科秘书（住院总），科室监控护士。
28、三、质控工作内容：1、制定医疗质量安全培训计划。2、准备质控培训资料。3、开展质控培训，并记录。4、负责对质控培训效果进行考核。5、运用合适工具方法进行质量控制检查：（1）对麻醉医师定期进行考核，执行麻醉分级管理；（2）开展现场检查，检查落实医院核心制度、岗位责任制、麻醉安全管理制度执行、麻醉操作符合诊疗常规；（3）开展追踪检查，检查落实麻醉记录准确完整、麻醉计划与总结合理、麻醉访视与随访制度执行；（4）定期进行麻醉质量数据统计分析，及时分析数据变化趋势与原因，提出改进措施。6、根据检查结果和数据分析资料，及时总结制定提高麻醉质量的各项措施，形成质量安全报告。7、运用监测检查指标，有效落实各项
29、改进措施，麻醉质量与安全水平明显提高。8、在麻醉质量改进工作中再检查评价，促使麻醉质量持续改进。四、麻醉日常工作统计指标：麻醉总例数全身麻醉例数体外循环例数脊髓麻醉例数其他类麻醉例数镇痛治疗例数门诊患者例数住院患者例数手术后镇痛实施心肺复苏治疗例数复苏成功例数麻醉复苏（苏醒评分）管理例数进入麻醉复苏室例数离室时评分4分例数麻醉非预期的相关事件例数（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数（5）麻醉意外死亡例数（6）其他非预期的相关事件例数/季/年麻醉分级(病情分级)管理例数（1） -级例数术后死亡例数（2） -级例数术后死亡例数（3） -级例数术后死亡例数（4） -级例数术后死亡例数（5） -级例数术后死亡例数五、麻醉医疗质量监控环节指标规章制度医院核心制度执行率岗位责任明确率麻醉药品登记使用管理规范率麻醉医师考核合格率麻醉分级操作规范率麻醉设备完好率麻醉安全工作手术安全核查执行率麻醉术前访视率疑难危重病例讨论率麻醉方案正确率麻醉操作规范率术后随访率麻醉记录单书写合格率麻醉医疗差错事故率术中输血规范率麻醉意外发生率麻醉并发症处理有效率麻醉中心肺复苏成功率麻醉意外死亡率感染监控麻醉无菌物品合格率全麻后呼吸道感染率硬膜外留置导管感染率手卫生执行率